山东省建筑施工起重机械使用登记申请表.doc

附件8

山东省建筑施工起重机械
使 用 登 记 申 请 表

申请单位： 山东永胜建设集团有限企业
申请日期： 年 月 日

山东省建筑工程管理局 制
填写阐明

1、 申请单位：即建筑起重机械使用单位，应填写全称，并且名称与公章必须一致。
2、 设备名称：按规范名称填写，即塔式起重机、施工升降机、物料提高机。
3、 规格型号：应与出厂质量合格证明标注一致。
4、 产权属性：填写自用、租赁。
5、 设备使用人员状况：包括设备操作驾驶工和起重司索信号工。
6、 申请单位应向立案登记机关提交如下资料：
（1） 建筑起重机械使用登记申请表；
（2） 安装验收资料；
（3） 使用单位特种作业人员操作资格证书（原件及复印件）；
（4） 建筑起重机械维护保养等管理制度；
（5） 建筑起重机械生产安全事故应急救援预案；
（6） 使用登记机关规定旳其他资料。
其中，塔式起重机、施工升降机应当提供具有对应资质旳检查检测机构出具旳检查检测汇报。
资料复印件应当加盖建筑起重机械使用单位公章，使用单位对所提供资料旳真实性负责。
7、 使用登记编号由立案登记机关统一编号并填写。

受理编号： 受理时间：

设备名称
塔式起重机
规格型号
QTZ80
产权属性
租赁
验收日期
2023年8月5日
设备产权
立案编号
鲁HA-T00243
立案登记
机关
济宁市住房和城镇建设委员会
设备产权单位
山东永胜建设集团有限企业
产权单位
注册地
山东省济宁市
工程名称
济宁隆鑫苑住宅小区6#楼
工程地址
济宁高新区吴泰闸路北侧，市中级人民法院西邻
建筑面积
13647.9平方米
构造形式
剪力墙构造
设备使用单位
单位名称
山东永胜建设集团有限企业
资质等级与编号
一级A10-6/1
安全生产许可证编号
(鲁)JZ安许证字[2023]080147-01
项目负责人
张理芳
联络

工程总承包单位
单位名称
山东永胜建设集团有限企业
资质等级与编号
一级A10-6/1
安全生产许可证编号
(鲁)JZ安许证字[2023]080147-01
项目负责人
翟勇
联络

设备安装单位
单位名称
山东永胜建设集团有限企业
资质等级与编号
一级A10-6/1
安全生产许可证编号
(鲁)JZ安许证字[2023]080147-01
安装日期
2023年4月29日
项目负责人及联络
胡体忠

工程监理单位
单位名称
山东齐鲁都市建设管理有限企业
资质等级与编号
一级B
项目总监及联络
陈大鹏
检测检查单位
单位名称
济宁华宁建筑起重机械设备检测检查有限企业
检测日期
2023年8月5日
检测汇报编号及结论
JNHN-QZW-2023-市直0451
合格
联络人
蒋振雷
联络

设备使用
人员状况
姓名
工种
特种作业操作资格证书编号
柏祥吉
塔机司机
TS
张钧正
塔吊信号工
XH

安装联合验收
设备使用单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目负责人（签字）： 年 月 日
施工总承包单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目负责人（签字）： 年 月 日
设备安装单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目负责人（签字）： 年 月 日
工程监理单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目总监（签字）： 年 月 日
登记机关
意见
登记机关意见：

使用登记编号：

（盖章）
年 月 日