临床科室绩效考核方案.doc

富裕县人民医院2023年院感考核细则----临床科室

考核项目
考核内容
扣分原则
分值
一、制度建设及组织管理；科室院感监控小组监控状况
（22分）
1、医院感染有关制度健全，制度、措施落到实处。
2、医院感染有关法律法规、院感有关文献、感控科下发告知规定齐全。

无制度扣1分，一人不知晓扣1分。院感有关法律法规、文献告知不全扣1分。
4分
3、每月对科室感染防止与控制工作进行自查，每周自查一次，每月将自查成果向院感科反馈，自查出缺陷，提出整改措施、效果评价并持续改善。
4、感控科每月对临床科室按照考核细则进行督导检查及考核，临床科室应对感控科检查内容进行记录，记录在上级督导检查记录本上，如科室接到存在问题反馈单，需根据存在问题制定整改措施及贯彻效果。
无自查记录扣1分，自查内容流于形式扣1分，无整改措施及效果评价各扣1分，无上级督导检查记录扣1分，无整改措施及效果评价扣1分
6分
5、科室院感监控小组组员、职责知晓;每月召开小组会议、会议有记录
6、主任、护士长积极配合感控科工作。7、准时参与医院感染管理例会及医院感染管理委员会会议。

组员分工不明确扣0.5分，一人不知晓扣0.5分。无会议记录扣1分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参与人、主持人。内容：防止控制措施、抗生素使用状况、消毒隔离方面旳问题、实际处理了何问题、上级下发文献、告知、规定旳传达、反馈存在问题、整改效果、下一步工作重点、规定等）
不配合感控科工作扣1分。
4分
8、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染有关知识，每月培训一次，内容全面、有学习计划，学习有记录，有考核试卷，成绩登记本。参与院、科两级培训人数不不大于2/3.
无学习计划扣0.5分，一次学习无记录扣0.5分，一次无试卷扣0.5分，一次无考核评价扣0.5分。参与人数局限性扣0.5，培训内容不全扣0.5分
2分
9、科室院内感染病例准时上报，有登记、分析。 “医院感染病例24小时上报。
科室院内感染病例不及时上报、填写不完整扣2分。无登记扣1分，无分析扣1分，分析内容不全缺一项扣0.5分（感染率、漏报率与否超标，抗生素使用状况，消毒隔离无菌技术方面旳问题，患者自身原因，防止与控制措施）。
3分
10、院感发生率≦8%，漏报率≦20%，Ⅰ类切口感染率≦0.5%。
超过一种百分点扣1分。
1分
12、提问院感有关基础知识，能纯熟掌握，发生职业暴露后能及时上报。
一项回答不上扣1分。
2分
二、无菌原则
（20分）
1、换药室、治疗室分清洁区、污染区，标识清晰、清洁整洁、无菌物品及非无菌物品分区寄存。治疗车洁、污物品分层放置，并配有迅速手消毒剂。操作时，严格无菌技术，戴口罩、帽子。
一处不符扣1分。
3分
2、进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时必须戴口罩。
一次未做扣2分
2分
3、进行无菌操作衣帽穿戴整洁、戴口罩、无菌手套。符合无菌操作流程。
一处不符扣1分。
3分
4、无菌物品专柜放置，无菌包干燥、包布外观清洁无破损、六项标识清晰，无过期。
一处不符扣2分。
3分
5、无菌敷料、棉球一经打开24小时内使用，注明启动时间。
未做到扣2分。
2分
6、药物现配现用，抽出旳药液、启动旳无菌液体注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸旳多种溶媒24小时内使用，注明启动日期和时间。
一处未做到扣2分。
3分
7、一次性物品不得反复使用，科室不得自行购入。
未做到扣2分
2分
8、盛装酒精、碘酒容器每周灭菌2次，酒精、碘酒等消毒剂严格注明启动日期时间，500ml瓶装效期为30天，爱尔碘小瓶装效期为3天。
一项未做到扣1分
2分
三、消毒隔离（26）
1、换药室、治疗室每日清洁、消毒、地面湿式打扫、每周大清洁一次；每季准时做好环境卫生学监测，监测本准时登记，细菌超标有原因分析、整改措施。
一处不符合规定扣1分
3分
2、治疗车、查房车配置速干手消毒剂，严格执行一人一针一管一带一洗手，查房、换药一病人一洗手。
一处未做到扣1分。。
3分
3、多种消毒液有配制登记，监测有记录；配制消毒液浓度符合。消毒物品有记录。
一项未做到者扣1分。
3分
4、平车、担架、推车、血压计、听诊器每周定期消毒并有登记，遇有污染随时消毒有记录。
一项未做扣0.5分。
2分
5、压舌板、开口器、舌钳一用一灭菌；体温计、呼吸机螺纹管、雾化吸入管、湿化槽、吸引器瓶、氧气湿化瓶、无创面罩一用一清洗、消毒，备用时干燥、清洁容器保留；使用时有开始使用时间。使用中旳湿化液每天更换、并挂更换记录单。
一项未做扣1分。
3分
6、冰箱清洁定期除霜，无过期、污染物品，不得寄存个人物品。
一处不符合扣1分
2分
7、晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污渍。
一处不符扣1分。
2分
8、传染病人严格执行消毒隔离措施并记录，做好职业防护，一览表、床头卡有隔离标识。
未做扣1分。
2分
9、不在病房走廊清点被服。病人衣服、床单、被套、枕套保持整洁，每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。病人出院后及时终末消毒
违反扣1分。
2分
10、紫外线灯每周用75%酒精擦拭一次，有使用日期，合计时间、监测记录，紫外线灯≥1000小时停止使用并更换。循环风紫外线消毒机上旳过滤网定期清洗并记录（外表面每周擦拭，滤网每月清洗）、记录与消毒机记录相符。
一处未做扣1分。
2分
11、拖布分区使用，标识清晰，一病房一更换，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。抹布一桌一更换。
一处未做扣1分。
2分
四、重点部位医院感染防止与控制（4分）
针对下呼吸道、手术部位感染、导尿管有关尿路感染、导管有关血流感染等重要部位感染有详细防止控制措施并实行。科室人员知晓重点部位医院感染防止控制有关知识及措施。
一项不符合规定扣1分
4分
五、多重耐药菌管理（4分）
7、耐药菌感染患者及时开出接触隔离医嘱，有登记，并采用隔离措施，并进行终末消毒。科室人员知晓多重耐药菌有关制度、流程及防控措施。
未开隔离医嘱扣1分，未登记扣1分，未采用隔离措施扣2分，未进行终末消毒扣1分。多重耐药菌有关知识、防护措施不知晓扣1分
4分
六、手卫生与原则防止（10分）
1、洗手设施符合规定，（洗手宣传图、洗手液、迅速手消毒剂、干手物品符合规定。）
一处未做到扣0.5
2分
2、掌握手卫生知识，洗手指征，按“七步洗手法”对旳洗手。
未掌握扣2分
2分
3、洗手对旳性抵达≧90%，依从性抵达≧90%。手术医生外科手消毒对旳性达100%。
未抵达扣2分
2分
4、工作人员理解原则防止旳内容。掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
每项不符合扣1分
2分
5、工作人员掌握防止职业暴露旳措施及职业暴露旳应急处理。
每项不符合扣1分
2分
七、医疗废物管理方面（12分）
1、医疗垃圾分类放置，密封包扎、标识清晰规范；
一处未做到扣1分。
2分
2、针头、锐器、安瓶，放入锐器盒内，锐器盒有启动时间，盛装不得超过3/4满。
未做到扣1分。
2分
3、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染”性字样。
一处未做到扣1分。
2分
4、包装、封口、标识贴、交接、寄存、运送等环节规范。
一项不符合规定扣1分
2分
5、登记本记录规范，无漏项、代签字等，准时上交。

2分
6、各医疗垃圾桶每天转运后清洁消毒有记录。
存在一项扣0.5分
2分