高度近视合并白内障患者行飞...内皮细胞变化的影响因素分析_王丹.pdf

中国激光医学杂志 2023 年 6 月第 32 卷 第 3 期 Chin J Laser Med Surg，June 2023，Vol 32，No.3高度近视合并白内障患者行飞秒激光辅助超声乳化术后角膜内皮细胞变化的影响因素分析王丹 陈云珍摘要目的探讨高度近视合并白内障患者行飞秒激光辅助超声乳化术后的角膜内皮细胞变化情况以及影响因素。方法回顾性分析2019年1月至2021年12月，高度近视合并白内障患者102例的临床资料，所有患者均接受飞秒激光辅助超声乳化术治疗，采用飞秒激光负压吸引固定眼球，制作2.2 mm透明角膜切口、5.0 mm环形撕囊并碎核，能量10 J。术前1 d、术后1 d、术后7 d、术后1个月、术后6个月检测患者的视力、角膜内皮细胞计数变化情况。根据患者角膜内皮细胞的丢失程度分为一般丢失组和严重丢失组，对影响角膜内皮细胞变化的相关因素进行单因素分析和Logistic回归分析。结果所有患者各时间点角膜内皮细胞计数以及裸眼近远视视力之间比较，差异具有显著意义(P0.001)，术后7 d、术后1个月、术后6个月各指标明显优于术前1 d，术后7 d裸眼近远视视力明显优于术后1 d，且随术后时间延长呈明显改善趋势(P0.001)。102例患者飞秒激光辅助超声乳化术手术过程均一次顺利完成，未出现明显的术中并发症，根据患者角膜内皮细胞的丢失程度：一般丢失组患者56例；严重丢失组患者46例。单因素分析结果显示：年龄、术前晶状体核硬度分级、术前前房深度和眼轴长度、术前IS/OS连续性、角膜散光度和眼底病变分级均是导致患者角膜严重丢失的重要影响因素；Logistic回归分析结果显示，年龄（OR=3.184，95%CI 2.0364.977）、术前晶状体核硬度分级（OR=9.459，95%CI 3.21227.854）、术前前房深度（OR=0.285，95%CI 0.1320.613）、术前眼轴长度（OR=0.349，95%CI 0.2160.563）、光感受器内外节连接性(IS/OS)（OR=4.884，95%CI 1.96312.151）、角膜散光度（OR=0.305，95%CI 0.1510.614）、眼底病变分级（OR=3.271，95%CI 1.7955.958）均是导致患者角膜严重丢失的独立影响因素（P均0.05）。结论飞秒激光辅助白内障手术治疗高度近视合并白内障疗效明显，能够显著改善患者视力，但可能导致一定程度的角膜丢失，而年龄、术前晶状体核硬度分级、术前IS/OS连续性、角膜散光度和眼底病变分级以及术前房深度和眼轴长度均是影响角膜丢失严重程度的独立影响因素，临床中应予以适当关注。关键词 高度近视；白内障；飞秒激光；超声乳化术；角膜内皮细胞；影响因素中图分类号：R779.63;R776.1 文献标识码：A 文章编号：1003-9430（2023）03-0152-07Factors Influencing Changes in Corneal Endothelial Cells after Femtosecond Laser-Assisted Phacoemulsification in Patients with High Myopia and Cataract 论著 DOI：10.13480/j.issn1003-9430.2023.0152作者单位：首都医科大学大兴教学医院眼科（北京市，102600）作者简介：王丹（1982），女，北京人，主治医师，研究方向为角膜等眼科疾病的临床诊疗。152中国激光医学杂志 2023 年 6 月第 32 卷 第 3 期 Chin J Laser Med Surg，June 2023，Vol 32，No.3WANG Dan，CHEN YunzhenDepartment of Ophthalmology，Daxing Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing 102600，China ABSTRACTObjectiveTo investigate the changes of corneal endothelial cells after femtosecond laser-assisted phacoemulsification in patients with high myopia and cataract and the influencing factors concerned.MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 102 patients who suffered both high myopia and cataract for treatment between Jan.2019 and Dec.2021.All the patients were given femtosecond laser assisted phacoemulsification treatment.Their eyeballs were fixed via femtosecond laser negative pressure suction，a 2.2 mm transparent corneal incision was made，and 5.0 mm circular capsulorhexis and nuclear fragmentation（10 J）was performed.The changes of their visual acuity and corneal endothelial cell count were measured respectively 1 d before the surgery and 1 d，7 d，one month and six months after the surgery.According to the degree of loss of corneal endothelial cells，the patients were divided into a general loss group and a severe loss group.A univariate analysis and logistic regression analysis were conducted on the factors affecting the changes in corneal endothelial cells.ResultsThere was a significant difference in corneal endothelial cell count and naked eye near and far sighted visual acuity among all patients at different time points（P0.001）.The indicators got 7 d，one month and six months after the surgery were significantly better than those achieved 1 day before the surgery.The naked eye near and far sighted visual acuity measured 7 d after the surgery was much better than that measured 1 d after the surgery，indicating an obvious improvement with the prolongation of postoperative time（P0.001）.The femtosecond laser assisted phacoemulsification surgery was successfully completed in all 102 patients without any significant intraoperative complication.According to the degree of corneal endothelial cell loss in the patients，56 patients of general loss were allocated to the loss group，and 46 patients of severe loss to the severe loss group.It was reflected via the univariate analysis that age，preoperative lens hardness grade，preoperative anterior chamber depth and axial length，preoperative IS/OS continuity，corneal astigmatism and fundus lesion grade were all important factors leading to the severe corneal loss of the patients.It was shown via logistic regression analysis that age（OR=3.184，95%CI 2.036-4.977），preoperative lens hardness grade（OR=9.459，95%CI 3.212-27.854），preoperative anterior chamber depth（OR=0.285，95%CI 0.1320.613），preoperative axial length（OR=0.349，95%CI 0.2160.563），photoreceptor inner and outer segment connectivity（IS/OS）（OR=4.884，95%CI 1.96312.151），corneal astigmatism（OR=0.305，95%CI 0.151-0.614）and grade of fundus lesions（OR=3.271，95%CI 1.795-5.958）were all independent factors leading to severe corneal loss（P26 mm；（5）术前眼部未合并其他无活动性疾病，如青光眼、角膜病以及眼底疾病等，且眼部无外伤史和手术史。排除标准：（1）瞳孔无法散大者；（2）合并全身严重感染性、免疫性或系统性疾病、精神疾病者；（3）眼部存在活动性炎症或合并青光眼、角膜炎、视网膜脱离、干眼症等其他眼部疾病者；（4）随访失访者。2.仪器 LenSx型飞秒激光仪器，美国爱尔康公司，波长1 064 nm，能量1.0015.00 J，输出频率（500.5）kHz。Centurion超声乳化设备，美国爱尔康公司。二、方法术前35 d嘱咐患者使用抗菌素滴眼液滴眼，患者取平卧位，常规消毒，使用盐酸丙美卡因滴眼液进行眼部局部麻醉后，采用开睑器将患眼手术区域充分暴露，并使用一次性吸引环将患者眼球固定，负压吸引固定眼球，采用飞秒激光制作2.2 mm透明角膜切口、5.0 mm环形撕囊并碎核，激光治疗能量10 J，将黏弹剂注入形成前房以充分保护角膜内皮，然后将前囊片取出，水分离核块后采用超声乳化仪器进行超声乳化；在人工晶状体植入囊袋内，并充分将黏弹剂吸净，水密角膜切口。所有患者眼部手术均由同一位眼科临床经验丰富的医师完成。术后根据患者术后眼部炎症情况给予针对性抗炎治疗，左氧氟沙星滴眼液用药 4 周，每日4次。手术前1 d、术后1 d、术后7 d、术后1个月、术后6个月对所有患者的裸眼近远视视力进行检查和记录，同时于各相同时间点，采用非接触角膜内皮显微镜检查患者角膜内皮细胞形态学和细胞计数情况。所有检查均由一名技师完成，每次检查3次取平均值。以术后6个月角膜内皮细胞丢失率12.3%作为临界值8分为两组，即严重丢失组（12.3%）和一般丢失组（12.3%）。三、眼底病变分级标准91级，小动脉的光蓝色增宽，有轻度或者无动静脉的交叉压迫症状；2级，小动脉光反射增宽，动静脉交叉压迫比较明显；3级，小动脉成铜丝状动静脉交叉压迫症很明显；4级，动脉银丝状，动静脉交叉压迫症更严重。四、统计学方法采用SPASS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用（x s）表示，采用t检验，计数资料用 （n）%表示，采用卡方检验；多时间点比较采用重复测量方差分析，对角膜内皮细胞丢失程度的影响因素进行单因素分析，并采用逐步二分类Logistic回归进行多因素分析，P0.05说明差异具有统计学意义。结果一、手术前后角膜内皮细胞计数、近远视视力比较两组组间比较，各时间点角膜内皮细胞计数以及 裸 眼 近 远 视 视 力，差 异 具 有 显 著 意 义（P0.001）。术后7 d、术后1个月、术后6个月，两组患者各指标明显优于术前1 d（P0.001）。两组患者裸眼近远视视力，术后7 d明显优于术后1 d；术后1个月明显高于术后1 d和术后7 d；术后6个月明显优于术后 1 d、术后 7 d、术后 1 个月（P0.001，见表1）。二、影响角膜内皮细胞丢失程度的单因素分析102例患者飞秒激光辅助超声乳化术手术过程均一次顺利完成，未出现明显的术中并发症。单因素分析显示：年龄、术前晶状体核硬度分级、术前前房深度和眼轴长度、术前IS/OS连续性、角膜散光度和眼底病变分级均是引起患者角膜严重丢失的影响因素（见表2）。三、影响角膜内皮细胞丢失程度多因素分析分别以角膜内皮细胞丢失严重程度（赋值：严重=1，一般=0）为因变量，以单因素分析结果中具有显著影响的因素作为自变量，进行 Logistic 回归分析，赋值情况见表 3。多因素分析结果显示，年龄（OR=3.184，95%CI 2.0364.977）、术前晶状体核154中国激光医学杂志 2023 年 6 月第 32 卷 第 3 期 Chin J Laser Med Surg，June 2023，Vol 32，No.3硬度分级（OR=9.459，95%CI 3.21227.854）、术前前房深度（OR=0.285，95%CI 0.1320.613）、术前眼轴长度（OR=0.349，95%CI 0.2160.563）、光感受 器 内 外 节 连 接 性（IS/OS）（OR=4.884，95%CI 1.96312.151）、角 膜 散 光 度（OR=0.305，95%CI 0.1510.614）、眼底病变分级（OR=3.271，95%CI 1.7955.958）均是导致患者角膜严重丢失的独立影响因素（P均0.05，见表4）。讨论流行病学报道我国高度近视发生率为 1%2%，占据近视人群的1/3左右。相较于非近视者，高度近视患者眼轴发生明显拉长，因此合并发生白内障、视网膜脱离或裂孔、继发性青光眼的风险明显升高，特别是合并白内障的发生率居于首位。针对高度近视合并白内障患者，超声乳化手术治疗是首选治疗手段，也是治疗该疾病的一种经典术式。近年来飞秒激光应用于超声乳化手术的辅助治疗，彻底揭开了白内障手术方式的新时代。研究发现部分高度近视合并白内障患者在接受超声乳化术治疗后，虽然视力较理想，但患者主诉视觉质量不佳10。角膜内皮丢失是高度近视合并白内障患者手术后常见并发症，角膜内皮细胞计数势必对患者术后视力造成不良影响，但目前临床中关于飞秒激光辅助超声乳化术后患者角膜内皮丢失程度的影响因素有待进一步研究。本文研究结果显示，术后各时间点的裸眼近视、远视视力较术前明显增加，表明飞秒激光辅助白内障手术可以明显改善近远视功能。李秋梅等研究认为11，飞秒激光切开前囊时可以很好维持囊膜边缘的平滑完整性，相较于传统手术具有更高的抗拉伸力，且更低的囊袋收缩率，故而更有利于改善患者远期视力。同时，研究也发现所有患者术后角膜内皮细胞均有一定程度的丢失，但丢失并未随术后时间延长而出现增长趋势。王兴存等12研究结果表明，相较于传统白内障超声乳化术，辅以飞秒激光治疗时，患者术后角膜内皮丢失程度并未出现明显变化，提示患者术后出现角膜内皮细胞计数减少与手术方式无明显关系。通过对影响患者角膜内皮细胞丢失程度的影响因素进行分析，结果显示年龄、术前晶状体核硬度分级、术前前房深度、术前眼轴长度、光感受器内外节连接性（IS/OS）、角膜散光度、眼底病变分级均是导致患者角膜严重丢失的独立影响因素。一般而言，患者眼轴越长或前房越深时，手术时具有相对较大的操作空间，手术过程中能量的释放对于角膜内皮细胞数量的影响更轻微。另外，晶状体核硬度越小，能够缩短超声乳化时间，进而可减小对角膜内皮细胞的影响程度，表1术后角膜内皮细胞计数和近远视视力比较（x s，n=102）Tab.1Comparison of corneal endothelial cell count and near-and far-sighted visual acuity after surgery（x s，n=102）时间Time术前1 dOne day before surgery术后1 dOne day after surgery术后7 dSeven days after surgery术后1个月One month after surgery术后6个月Six months after surgery角膜内皮细胞计数Corneal endothelial cell count（个/mm2）2 684.3188.02 408.2170.6a2 389.8181.7a2 381.7183.7a2 394.6193.7a裸眼近视Naked myopia（D）0.240.10.490.1a0.680.1ab0.760.1abc0.830.1abcd裸眼远视Naked hyperopia（D）0.400.10.780.1a0.830.1ab0.910.1abc1.000.1abcd注Note：a与术前1 d比较 Comparison with before surgery one day，P0.05 b与术后1 d比较 Comparison with after surgery one day，P0.05 c与术后7 d比较 cComparison with after surgery seven days，P0.05 d与术后1个月比较 dCompared with one month after surgery，P0.05155中国激光医学杂志 2023 年 6 月第 32 卷 第 3 期 Chin J Laser Med Surg，June 2023，Vol 32，No.3表2影响角膜内皮细胞丢失的单因素分析Tab.2Univariate analysis of corneal endothelial cell loss影响因素Influencing factors性别 Gender 男性Male（n=58）女性Female（n=44）年龄（岁）Age（years）65岁 65 years 65岁 65 years糖尿病Diabetes 是 Yes 否 No高血压 Hypertension 是 Yes 否 No高血脂 Hyperlipidemia 是 Yes 否 No术前晶状体核硬度分级Preoperative grading of lens nucleus hardness III级 III Grade III级 III Grade术前前房深度Preoperative anterior chamber depth 3mm 33.4mm术前眼轴长度Preoperative axial length 24mm 2427mm角膜直径增大Increased corneal diameter 是 Yes 否 NoIS/OS 连续性 IS/OS Continuity 连续 Continuous 不连续 Discontinuous角膜散光度（xs）Corneal astigmatism眼底病变分级Fundus lesion grading 12级 1-2 Grade 34级 3-4 Grade严重丢失Severe loss group（n=56）28282234272935213224124435213323173913431.620.51838一般丢失General loss group（n=46）30163511212523232125341215311630113534121.250.43016t/22.38413.8730.0671.6091.33628.0979.0295.8990.52726.1264.42811.089P0.1230.0010.7960.2050.2480.0010.0030.0150.4680.0010.0010.001156中国激光医学杂志 2023 年 6 月第 32 卷 第 3 期 Chin J Laser Med Surg，June 2023，Vol 32，No.3表3各因素赋值说明Tab.3Explanation of each factor assignment因素Factor年龄Age术前晶状体核硬度分级Preoperative grading of lens nucleus hardness术前前房深度Preoperative anterior chamber depth术前眼轴长度Preoperative axial length（IS/OS）连接性IS/OS Continuity眼底病变分级Fundus lesion grading赋值说明Assignment description65岁=1，65岁=265 years old=1，65 years old=2级=1，级=2Level=1，Level=23mm=1，33.4mm=224mm=1，2427mm=2连续=1，不连续=2Continuous=1，Discontinuous=212级=1，34级=21-2 levels=1，3-4 levels=2表4影响角膜内皮细胞丢失程度多因素分析Tab.4Analysis multiple factors affecting degree of corneal endothelial cell loss影响因素Influence factor年龄Age术前晶状体核硬度分级Preoperative grading of lens nucleus hardness术前前房深度Preoperative anterior chamber depth术前眼轴长度Preoperative axial length（IS/OS）连接性（IS/OS）Continuity角膜散光度Corneal astigmatism眼底病变分级Fundus lesion grading（回归系数）Regression coefficient1.1582.247-1.257-1.0521.586-1.1891.185SE0.2280.5510.3920.2440.4650.3580.306Wald X225.79616.63010.28218.58911.63311.03114.997P0.0000.0000.0010.0000.0010.0010.000OR3.1849.4590.2850.3494.8840.3053.27195%CI2.0363.2120.1320.2161.9630.1511.7954.97727.8540.6130.56312.1510.6145.958157中国激光医学杂志 2023 年 6 月第 32 卷 第 3 期 Chin J Laser Med Surg，June 2023，Vol 32，No.3研究结果表明晶状体核硬度级及以上患者的视力损伤和角膜内皮细胞丢失程度明显高于级患者。年龄作为危险因素之一，随着患者年龄增长，角膜内皮细胞密度会下降，且变异系数也会增加，从而导致角膜内皮细胞计数下降13。既往研究14结果证实，光感受器内外节连接性（IS/OS）的连续性与病理性近视黄斑劈裂术后视力预后存在明显相关性，高度近视患者一般存在视网膜脉络膜萎缩甚至劈裂，部分光感受器细胞发生凋亡，从而造成IS/OS光滑性差，甚至不连续性，笔者推测IS/OS的连续性也是影响术后视力及角膜细胞计数的重要因素。另外，本研究发现角膜散光度也是影响术后角膜细胞计数和视力的独立危险因素，当角膜散光度过大，可能会导致视网膜敏感性下降，出现视野缩小甚至视物模糊。提示在手术过程中不可过度追求手术源散光，可以在必要时适当扩大手术切口，避免过度挤压造成角膜损伤和囊膜破裂。江音等15研究发现，眼底病变分级与术后疗效及角膜细胞计数存在明显相关性，本文得到相似的研究结论，提示术前应对患者进行尽量散瞳处理，并对患者眼底情况进行详细检查，尽可能降低眼底病变分级对术后效果的不良影响。综上所述，飞秒激光辅助白内障手术治疗高度近视合并白内障疗效明显，能够有效改善视力，但可能导致一定程度的角膜丢失。年龄、术前晶状体核硬度分级、术前IS/OS连续性、角膜散光度和眼底病变分级以及术前房深度和眼轴长度均是影响角膜丢失严重程度的独立影响因素，临床中应予以适当关注。参考文献1 耿文静，管宇，李鹏飞，等.高度近视并发性白内障患者房水中细胞因子的检测分析J.眼科新进展，2021，41：1031-1036.2 巩灵敏.光动力疗法在眼科学中的基础研究应用及新进展 J.中国激光医学杂志，2018，27：135.3 孙智勇，颜华.飞秒激光在白内障手术中的应用进展J.眼科新进展，2021，41：94-97.4 耿钊，高铃，李崇义，等.普拉洛芬预处理对合并糖尿病的飞秒激光辅助白内障超声乳化手术患者瞳孔直径的影响 J.第三军医大学学报，2020，42：528-532.5 杜若田，李冬妍，薛进冬，等.机械拉伸对角膜内皮细胞生物学功能的影响J.医用生物力学，2021，36：324-329.6 罗康，张吉，孔霓雯.微切口白内障超声乳化术对老年性白内障患者远期恢复的影响 J.中国老年学杂志，2021，41：822-824.7 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