偏瘫康复医学知识培训专家讲座.pptx

偏瘫康复偏瘫康复南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系Dept of Rehabilitation Medicine of Nanjing Medical University 1 1脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第1页概述n n脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高n n中国城镇发病率约为120180/10万，年死亡率约60120/10万，致残率约86.5%n n脑梗死发病率占总发病率70%，脑出血占20%n n康复医学早期介入，使得各种后遗症恢复率和10年存活率都有显著提升。2 2脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第2页定义n n脑血管意外(cerebrovascular accident,CVA)又称脑卒中（stroke）,指脑动脉系统病变引发血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展脑局部循环障碍和以偏瘫为主肢体功效损害n n偏瘫（hemiplegia）：指病灶对侧上下肢体瘫痪，主要因为病变引发锥体束和锥体外束损害。3 3脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第3页解剖生理解剖生理n n皮层皮层皮层皮层n n内囊内囊内囊内囊n n丘脑、小脑丘脑、小脑丘脑、小脑丘脑、小脑n n脑干脑干脑干脑干n n中脑、桥脑、延髓中脑、桥脑、延髓n n脊髓脊髓脊髓脊髓n n锥体束锥体束锥体束锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）（皮质脊髓束、皮质脑干束）n n主人体随意运动主人体随意运动n n锥体外系锥体外系锥体外系锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调整相（由其它运动协调控制、肌张力调整相关下行纤维束、网状结构组成）关下行纤维束、网状结构组成）n n主人体肌张力和各种反射调整主人体肌张力和各种反射调整4 4脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第4页5 5脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第5页脑血管n n颈内动脉（占4/5血流）n n大脑前动脉大脑前动脉n n大脑中动脉大脑中动脉n n锥-基底动脉（占1/5血流）n n大脑后动脉大脑后动脉6 6脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第6页7 7脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第7页危险原因危险原因n n高血压、高血糖、高血脂、高年纪、超重、吸烟、避孕药。n n饮酒、水硬度、季节、人种、运动、饮食、个性。n n年纪是卒中发生主要危险原因，不可避免危险原因8 8脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第8页临床分类n n缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致n n脑血管痉挛引发短时间内脑供血障碍，在脑血管痉挛引发短时间内脑供血障碍，在24h24h内症状得内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIATIA）n n因为脑血管内血栓形成引发脑血管阻塞，称为因为脑血管内血栓形成引发脑血管阻塞，称为脑血栓脑血栓形成（形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis）n n从脑部血管以外部位脱落栓子顺血流阻塞了脑部血管，从脑部血管以外部位脱落栓子顺血流阻塞了脑部血管，称为称为脑栓塞脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）n n出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引发脑组织受压所致出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引发脑组织受压所致n n出血破入脑实质为出血破入脑实质为脑出血脑出血（cerebral hemorrhagecerebral hemorrhage）n n出血破入蛛网膜下腔，称出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhagesubarachnoid hemorrhage）n n临床上依据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病临床上依据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性，结合影象学理反射阳性，结合影象学CTCT、MRIMRI检验，能够对脑血管意检验，能够对脑血管意外作出明确诊疗外作出明确诊疗 9 9脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第9页1010脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第10页1111脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第11页CVA临床表现n n意识障碍意识障碍n n三偏征三偏征n n病变对侧肢体偏瘫病变对侧肢体偏瘫n n病变对侧肢体感觉障碍病变对侧肢体感觉障碍n n病变对侧偏盲病变对侧偏盲n n颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐n n言语障碍、认知障碍言语障碍、认知障碍n n感觉障碍：浅感觉、本体感觉感觉障碍：浅感觉、本体感觉n n吞咽障碍吞咽障碍n n平衡、共济失调平衡、共济失调n n大、小便失禁大、小便失禁n n体检：血压改变、意识改变体检：血压改变、意识改变1212脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第12页病理生理n n锥体束功效破坏随意运动功效丧失，出现偏瘫n n锥体外系功效破坏肌张力异常、协调运动能力失常n n低位中枢失去了高位中枢控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制一些原始反射释放，原来正常反射活动亢进，夸大出现1313脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第13页正常运动模式正常运动模式n n姿势调整随意控制n n关节活动交互抑制n n分离运动 肢体关节活动能够按功效需要随意进行屈、伸或旋转活动n n平衡调整反应1414脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第14页偏瘫对功效影响（特点）偏瘫对功效影响（特点）n n粗大异常运动模式粗大异常运动模式n n反射调整异常反射调整异常 n n肌张力异常肌张力异常 n n平衡功效异常平衡功效异常n n姿势、步态异常姿势、步态异常n n精细、协调控制能力减退精细、协调控制能力减退1515脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第15页粗大异常运动模式粗大异常运动模式n n联合反应（associated reaction）n n指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可涉及到患但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可涉及到患侧而引发患侧肌肉收缩反应侧而引发患侧肌肉收缩反应n n这种反应是不随意志控制异常反应，伴伴随痉这种反应是不随意志控制异常反应，伴伴随痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强1616脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第16页粗大异常运动模式粗大异常运动模式n n共同运动共同运动（synergysynergy）n n指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发一个组合活动指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发一个组合活动n n它们是定型，不论从事哪种活动，参加活动肌肉及肌它们是定型，不论从事哪种活动，参加活动肌肉及肌肉反应强度都是相同，没有选择性运动肉反应强度都是相同，没有选择性运动n n也就是说是由意志诱发而又不随意志改变一个固定运也就是说是由意志诱发而又不随意志改变一个固定运动模式动模式n n偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）同运动模式（见表）1717脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第17页反射异常反射异常n n损伤平面以下低位中枢反射亢进损伤平面以下低位中枢反射亢进n n脊髓反射脊髓反射腱反射亢进腱反射亢进n n延髓反射延髓反射姿势反射亢进姿势反射亢进n n已被抑制一些原始反射释放已被抑制一些原始反射释放n n病理反射（病理反射（+）n n霍夫曼反射（霍夫曼反射（HoffmannsHoffmanns）n n巴彬斯基氏征巴彬斯基氏征(Babinski)(Babinski)n n奥贲汉姆氏征奥贲汉姆氏征n n戈尔登氏征等戈尔登氏征等n n损伤平面以上反射活动减弱或消失损伤平面以上反射活动减弱或消失n n大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失1818脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第18页肌张力异常n n在发病后不一样时期，肌张力不停发生改变，有4种情况（以下列图）n n肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐步肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐步恢复正常恢复正常n n肌张力降低后很快恢复到正常肌张力肌张力降低后很快恢复到正常肌张力n n一直处于低肌张力状态一直处于低肌张力状态n n肌张力降低，后逐步增加造成肌痉挛肌张力降低，后逐步增加造成肌痉挛1919脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第19页IIIIIIIVVI病程正常肌张力（1）（2）（3）（4）2020脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第20页平衡功效异常平衡功效异常n n大脑皮层平衡反射异常n n视觉异常（视野偏盲)n n本体感觉障碍n n肌张力异常n n身体两侧肌肉力量不均衡 2121脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第21页常见运动控制障碍常见运动控制障碍髋关节内收髋关节内收(剪刀叉样改变剪刀叉样改变)髋屈曲髋屈曲,髋关节伸直困难髋关节伸直困难膝关节反弓膝关节反弓(股四头肌痉挛股四头肌痉挛,关节稳定关节稳定性下降性下降画圈步态画圈步态足下垂和内翻足下垂和内翻2222脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第22页中枢性偏瘫与外周性偏瘫区分中枢性偏瘫与外周性偏瘫区分中枢性偏瘫外周性偏瘫部位脑、脊髓脊髓前角、周围神经肌张力增高（痉挛性瘫痪）降低（松弛性瘫痪）腱反射亢进（阵挛）减弱或消失病理反射（）（）肌萎缩继发性原发性畸形关节活动受限肢体变形显著脊髓反射弧完整破坏肌力改变失去运动控制（质变）失去收缩能力（量变）运动功效肌张力过高引发粗肌张力过低，影响功效活动大运动模式2323脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第23页偏瘫功效评定偏瘫功效评定n n功效恢复六阶段理论（见图）中枢性瘫痪痉挛、僵直、联合运动联带运动完成分离运动出现2424脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第24页软瘫期：软瘫期：徒手肌力、徒手肌力、FMA、ADL痉挛期：痉挛期：Ashworth FMA ADL恢复期：恢复期：徒手肌力、等速肌力、徒手肌力、等速肌力、FMA、ADL 急性脑血管病分期评定急性脑血管病分期评定2525脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第25页 Brunnstrom偏瘫上肢功效评价表阶段阶段评价标准评价标准无随意运动（弛缓期）无随意运动（弛缓期）n n联带运动早期阶段（痉挛期）联带运动早期阶段（痉挛期）n n联带运动抵达高峰联带运动抵达高峰 出现部分分离运动出现部分分离运动 手背到腰后手背到腰后 肘关节伸展，肩关节屈曲肘关节伸展，肩关节屈曲9090度度 肘关节屈曲肘关节屈曲9090度，前臂旋前、旋后度，前臂旋前、旋后出现分离运动出现分离运动 肘关节伸展，肩关节外展肘关节伸展，肩关节外展9090度度 肘关节伸展，肩关节上举肘关节伸展，肩关节上举 肘关节伸展，肩关节屈曲肘关节伸展，肩关节屈曲9090度，前臂旋前、旋后度，前臂旋前、旋后正常正常2626脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第26页 Brunnstrom偏瘫下肢功效评价表阶段阶段评价标准评价标准无随意运动（弛缓期）无随意运动（弛缓期）n n联带运动早期阶段（痉挛期）联带运动早期阶段（痉挛期）n n联带运动抵达高峰联带运动抵达高峰 出现部分分离运动出现部分分离运动 坐位膝关节伸展坐位膝关节伸展 仰卧位髋关节外展仰卧位髋关节外展 仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲出现分离运动出现分离运动 坐位、膝伸展、足背屈坐位、膝伸展、足背屈 坐位髋关节内旋坐位髋关节内旋 立位踝关节背屈立位踝关节背屈正常正常2727脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第27页肌痉挛评定（Ashworth法）-0-0级：无肌张力增加级：无肌张力增加-1-1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最终有小阻力终有小阻力-2-2级：轻度增加，表现为在抓握至二分之一级：轻度增加，表现为在抓握至二分之一ROMROM以以上有轻度阻力增加上有轻度阻力增加-3-3级：肌张力在大部分级：肌张力在大部分ROMROM中都有较大增加，但肢中都有较大增加，但肢体被动运动轻易体被动运动轻易-4-4级：肌张力显著增加，被动运动困难级：肌张力显著增加，被动运动困难-5-5级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直2828脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第28页Barthel指数评定内容：进食 10分 小便 10分洗澡 5 上厕所 10修饰 5 床椅转移15穿衣 10 行走 15大便 10 上下楼 102929脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第29页BarthelBarthel总分为总分为100100分，得分越高，独立性越分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。强，依赖性越小。评分结果：评分结果：206060分：生活基本自理分：生活基本自理;3030脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第30页偏瘫预后偏瘫预后n n偏瘫预后三种结局n n实用功效实用功效n n辅助功效辅助功效n n废用废用3131脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第31页偏瘫预后偏瘫预后n n运动障碍严重程度n n对手功效恢复预测对手功效恢复预测n n对下肢功效恢复预测对下肢功效恢复预测n n颅内原因n n颅外原因n n神经电生理检验n n影像学检验3232脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第32页偏瘫手功效评定偏瘫手功效评定1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封2、患手拿钱包，健手拿出硬币3、患手打伞10s4、患手拿剪刀剪健侧指甲5、系健侧袖口扣子实用手：5个动作均完成，辅助手只能完成14个动作，失用手5个动作均不能完成3333脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第33页恢复普通规律n n近端关节先于远端关节n n躯干恢复先于肢体n n下肢恢复优于上肢（90%、24%）n n躯干恢复次序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋3434脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第34页n n绝大多数肌肉功效恢复，发生在发病后12月，36月仍可有一定恢复，但普通不超出2年。n n 70%90%患者在患病后6月内能够行走30%能恢复部分工作。n n约75%患者有上肢功效障碍，36%患者发病后6月时上肢无功效。普通在46周内手指不能活动者将成为失用手。3535脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第35页偏瘫功效恢复机理及康复在其中作用偏瘫功效恢复机理及康复在其中作用n n猴子拇指功效重建及偏瘫功效恢复可能与下面原因猴子拇指功效重建及偏瘫功效恢复可能与下面原因相关：相关：n n病灶部位血肿去除，周围水肿消退，一些病损神经元恢病灶部位血肿去除，周围水肿消退，一些病损神经元恢复；复；n n病灶及其周围血循环改进，血管再通，侧枝循环建立；病灶及其周围血循环改进，血管再通，侧枝循环建立；n n脑脑“休克休克”（即损伤早期脑功效暂时处于抑制状态）解除；（即损伤早期脑功效暂时处于抑制状态）解除；n n潜伏通路动用；潜伏通路动用；n n发芽学说；发芽学说；n n病灶周围组织代偿；病灶周围组织代偿；n n内源性神经营养因子和一些基因作用；内源性神经营养因子和一些基因作用；n n外源性神经营养因子和神经节苷脂外源性神经营养因子和神经节苷脂3636脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第36页康复治疗分期康复治疗分期n n大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期n n病后13周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期n n伴随肌痉挛逐步减弱恢复到正常肌张力，为恢复期n n假如患者病后长时间处于肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期 3737脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第37页n n适应证：只要患者神志清醒，生命体征稳定即可开始康复。普通脑梗塞后23天，脑出血后2周左右，总之发病后6月内都是有效康复期，病程1年以上，则康复效果和患者肢体功效恢复速度都会降低 n n禁忌证：伴肝肾功效不全、充血性心衰、恶性肿瘤、进行性高血压、痴呆3838脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第38页n n灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复手段不停纠正异常运动模式n n强调一对一治疗方式，注意动作完成质量要求患者主动配合n n与临床亲密配合，有病情重复要及时协商处理n n个体化长短期治疗目标康复治疗标准康复治疗标准3939脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第39页n n物理治疗(PT)：以神经生理学、神经发育为基础，利用各种促进、牵拉技术，以改进CVA患者运动控制能力。n n作业治疗(OT)：设计有目标性活动、工艺、指导CVA患者恢复精细协调能力、ADL、各种娱乐能力等康复治疗基本方法康复治疗基本方法4040脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第40页物理治疗 A（神经肌肉促进技术）n n中枢性促进技术中枢性促进技术（Brunnstrom）n n皮肤感觉促进技术皮肤感觉促进技术（Rood）n n神经发育促进技术神经发育促进技术（Bobath）n n本体感受性神经肌肉促进技术本体感受性神经肌肉促进技术（PNF）4141脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第41页物理治疗 A（神经肌肉促进技术）n n偏瘫软瘫期患者，以偏瘫软瘫期患者，以BrunnstromBrunnstrom技术为主，调动技术为主，调动和利用机体各种反射，促进软弱无力肌群收缩和利用机体各种反射，促进软弱无力肌群收缩n n利用利用RoodRood技术中感觉刺激（痛、温度、触压觉），技术中感觉刺激（痛、温度、触压觉），加强受累侧肢体感觉信息输入，提升中枢兴奋性加强受累侧肢体感觉信息输入，提升中枢兴奋性n n偏瘫后期患者出现肌痉挛，可用偏瘫后期患者出现肌痉挛，可用BobathBobath技术、技术、RoodRood技术、技术、PNFPNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，技术抑制痉挛模式，调整肌张力，建立正确姿势和功效活动模式建立正确姿势和功效活动模式 4242脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第42页几个促进技术异同比较几个促进技术异同比较4343脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第43页物理治疗 B（牵伸技术）n n经过对不一样部位关节、肌肉迟缓或快速牵拉，经过对不一样部位关节、肌肉迟缓或快速牵拉，改变或调整肌张力，改进关节活动范围，预防关改变或调整肌张力，改进关节活动范围，预防关节、肌腱组织挛缩和畸形节、肌腱组织挛缩和畸形n n当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力增高增高n n当肌肉受到迟缓连续牵张时，激发抑制反射，使肌张当肌肉受到迟缓连续牵张时，激发抑制反射，使肌张力降低，痉挛缓解力降低，痉挛缓解n n该治疗用于脑卒中各个时期，促进肢体功效恢复，降该治疗用于脑卒中各个时期，促进肢体功效恢复，降低各种并发症低各种并发症n n注意早期肌张力较低时，手法操作上要预防肌肉拉伤注意早期肌张力较低时，手法操作上要预防肌肉拉伤或关节损伤、脱位。有显著肌痉挛时，防止突然用力或关节损伤、脱位。有显著肌痉挛时，防止突然用力过猛造成损伤过猛造成损伤4444脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第44页自我牵拉肩关节4545脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第45页被动牵伸肘关节4646脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第46页牵伸腘绳肌4747脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第47页牵伸伸屈膝肌群4848脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第48页自我牵拉伸屈膝肌群4949脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第49页牵伸髂腰肌5050脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第50页自我牵拉小腿三头肌5151脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第51页物理治疗物理治疗 C（肌力训练（肌力训练）n n针对软弱无力肌群力量训练针对软弱无力肌群力量训练n n痉挛期患者应避开加重痉挛肌力训练，像上肢屈肌群、痉挛期患者应避开加重痉挛肌力训练，像上肢屈肌群、下肢伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌肌下肢伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌肌力训练，经过脊髓反射中交互抑制原理，抑制拮抗肌力训练，经过脊髓反射中交互抑制原理，抑制拮抗肌痉挛，矫正屈、伸肌力量之间不平衡痉挛，矫正屈、伸肌力量之间不平衡n n以多轴位、多关节、多组肌群参加综合肌力练习，取以多轴位、多关节、多组肌群参加综合肌力练习，取代单轴位、单关节、单组肌群参加肌力练习代单轴位、单关节、单组肌群参加肌力练习n n肌力训练贯通于肌力训练贯通于ADLADL训练中训练中n n肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑卒中患肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑卒中患者者n n肌力训练时间不宜过长，注意患者有时过分疲劳或抗肌力训练时间不宜过长，注意患者有时过分疲劳或抗阻用力过大，会诱发肌痉挛阻用力过大，会诱发肌痉挛5252脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第52页物理治疗物理治疗 D（关节活动范围训练）（关节活动范围训练）n n改进当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，改进当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很轻易发生半脱位不要牵拉关节，尤其是肩关节很轻易发生半脱位和损伤和损伤n n髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应预防髋向外侧倒，以免损伤髋作屈髋屈膝位时应预防髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎n n对于肌痉挛、关节活动范围也受到不一样程度影对于肌痉挛、关节活动范围也受到不一样程度影响者，活动时要防止突然快速牵张，这么不但不响者，活动时要防止突然快速牵张，这么不但不能改进活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、能改进活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带损伤肌腱、韧带损伤5353脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第53页物理治疗 G(医疗体操)n n经过体操动作抑制异常痉挛模式，恢复偏瘫肢体功效n n提升受累侧肢体协调控制能力，改进受累侧肢体关节活动范围n n预防因长久制动所致关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症n n降低外周血管阻力，改进外周血液循环 5454脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第54页物理治疗物理治疗 I（平衡训练）（平衡训练）1 1级静态平衡、级静态平衡、2 2级自动态平衡、级自动态平衡、3 3级他动态平衡。级他动态平衡。n n患患者者体体会会坐坐位位感感觉觉或或用用镜镜子子矫矫正正坐坐位位姿姿势势，然然后后训训练练从从有有依依靠靠到到无无依依靠靠坐坐，由由坐坐在在靠靠椅椅上上到到在在凳凳子上。子上。n n学学会会在在坐坐位位作作前前后后、左左右右改改变变重重心心，加加强强患患侧侧承承重重练练习习及及左左右右交交替替抬抬负负重重练练习习，以以后后在在坐坐位位下下向向不一样方向取物即自动态平衡。不一样方向取物即自动态平衡。n n在在外外界界推推进进下下保保持持坐坐位位动动态态平平衡衡（他他动动态态平平衡衡练练习）。习）。5555脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第55页5656脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第56页物理治疗 F(步行训练)n n偏瘫患者最常见异常步态有划圈步态、长短步态、偏瘫患者最常见异常步态有划圈步态、长短步态、膝过伸步态等，这是因为下肢肌群力量不平衡、膝过伸步态等，这是因为下肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制能力不足，在不具备行走能力关节肌肉协调控制能力不足，在不具备行走能力时过早负重行走造成，而且已经形成异常步态往时过早负重行走造成，而且已经形成异常步态往往难以矫正往难以矫正n n偏瘫患者在功效恢复期中要求具备条件偏瘫患者在功效恢复期中要求具备条件n n站立平衡已到达站立平衡已到达3 3级或靠近级或靠近3 3级级n n受累侧下肢能支撑身体受累侧下肢能支撑身体3/43/4重量（可用磅秤测定）重量（可用磅秤测定）n n受累侧下肢含有主动屈伸髋、膝能力受累侧下肢含有主动屈伸髋、膝能力5757脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第57页物理治疗物理治疗 H（理疗）（理疗）n n选择性电刺激引发肌肉收缩，有预防肌萎缩作用选择性电刺激引发肌肉收缩，有预防肌萎缩作用n n当前，有一个功效性电刺激，即利用患者本身产当前，有一个功效性电刺激，即利用患者本身产生肌电信息（可能太小，不足以引发功效活动），生肌电信息（可能太小，不足以引发功效活动），经过仪器转换成电刺激脉冲作用于肌肉，即叠加经过仪器转换成电刺激脉冲作用于肌肉，即叠加于肌电之上而产生较强刺激，以引发肌肉收缩。于肌电之上而产生较强刺激，以引发肌肉收缩。它含有肌电反馈和肌肉电刺激两种功效，对改进它含有肌电反馈和肌肉电刺激两种功效，对改进肢体功效有良好作用。肢体功效有良好作用。5858脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第58页作业治疗 A(日常生活能力训练)n n勉励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动，勉励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动，促进受累侧肢体功效恢复促进受累侧肢体功效恢复n n体位转换训练，开始先进行床上翻身练习，能翻体位转换训练，开始先进行床上翻身练习，能翻身后，进行卧位和坐位转换身后，进行卧位和坐位转换n n步行、上下楼梯训练步行、上下楼梯训练n n对于那些残留有不一样程度功效障碍患者，应指对于那些残留有不一样程度功效障碍患者，应指导其怎样利用非受累侧肢体完成日常穿衣、洗澡导其怎样利用非受累侧肢体完成日常穿衣、洗澡等活动，怎样正确使用轮椅、拐杖和一些惯用生等活动，怎样正确使用轮椅、拐杖和一些惯用生活助具活助具5959脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第59页6060脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第60页6161脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第61页6262脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第62页作业治疗作业治疗B（上肢协精细协调训练（上肢协精细协调训练6363脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第63页作业治疗作业治疗C（矫形器和辅助具使用）（矫形器和辅助具使用）n n早期为了保持患者抗痉挛模式体位和预防关节畸早期为了保持患者抗痉挛模式体位和预防关节畸形，可带矫形器，如预防足下垂和内翻矫正鞋、形，可带矫形器，如预防足下垂和内翻矫正鞋、预防膝过伸矫正器等预防膝过伸矫正器等n n一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器把一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器把上肢固定在伸展位，经过连续反抗与牵张，有利上肢固定在伸展位，经过连续反抗与牵张，有利于痉挛缓解于痉挛缓解n n对于偏瘫后遗症造成行走困难、一侧手失用患者，对于偏瘫后遗症造成行走困难、一侧手失用患者，要学会手杖、拐杖、轮椅使用，学会单手使用一要学会手杖、拐杖、轮椅使用，学会单手使用一些特殊辅助具，使患者最终能够借助矫形器和些特殊辅助具，使患者最终能够借助矫形器和（或）辅助具完成日常活动和参加社会工作，摆（或）辅助具完成日常活动和参加社会工作，摆脱残疾或残障对自己困扰脱残疾或残障对自己困扰6464脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第64页6565脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第65页1、床上体位：病人仰卧睡姿、床上体位：病人仰卧睡姿2、皮肤护理、皮肤护理3、患侧护理、患侧护理4、关节活动保持、关节活动保持5、床上翻身、床上翻身6、帮助治疗师治疗、帮助治疗师治疗7、预防二次损伤、预防二次损伤8、ADL 偏瘫康复护理技术偏瘫康复护理技术6666脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第66页6767脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第67页药品及手术药品及手术n n康复治疗时期仍需要临床药品维持，对于康复治疗时期仍需要临床药品维持，对于一些并发症，如痉挛、疼痛、肿胀等，药一些并发症，如痉挛、疼痛、肿胀等，药品治疗不可缺乏品治疗不可缺乏n n当前神经阻滞技术、脊髓旁或皮下埋置泵当前神经阻滞技术、脊髓旁或皮下埋置泵治疗对缓解疼痛、痉挛有效治疗对缓解疼痛、痉挛有效n n另外，还能够借助手术方法解除肌腱挛缩、另外，还能够借助手术方法解除肌腱挛缩、矫正关节畸形矫正关节畸形6868脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第68页各期康复治疗各期康复治疗软瘫期软瘫期n n相当于Brunnstrom偏瘫功效分级12级n n指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力6969脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第69页软瘫期治疗目标 n n改进呼吸、吞咽、进食以及提升身体感知能力改进呼吸、吞咽、进食以及提升身体感知能力n n改进对躯干和近端关节控制能力，到达床上翻身、改进对躯干和近端关节控制能力，到达床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。卧坐转移、坐位静态平衡。n n保护关节保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝活保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝活动范围动范围n n采取兴奋性促进手法提升瘫痪肌张力和力量采取兴奋性促进手法提升瘫痪肌张力和力量n n改进日常活动能力，加强非受累侧肢体主动活动改进日常活动能力，加强非受累侧肢体主动活动 和自理和自理n n预防各种并发症和二次损伤产生预防各种并发症和二次损伤产生7070脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第70页建立康复治疗程序床上正确体位-床上运动-坐起训练-坐位平衡训练-站立平衡训练-步行训练 整个程序指导思想是预防或抑制异常痉挛模式,提升偏瘫恢复质量,最终让病人能以正常或靠近正常运动模式活动.7171脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第71页软瘫期康复软瘫期康复n n维持床上正确体位维持床上正确体位n n被动活动和按摩（注被动活动和按摩（注意关节保护）意关节保护）n n预防各种并发症预防各种并发症n n神经促进技术使用神经促进技术使用n n早期医疗体操早期医疗体操n n加健壮侧肢体主动活加健壮侧肢体主动活动和肌力训练动和肌力训练n n体位转换和平衡训练体位转换和平衡训练n n日常活动能力训练：日常活动能力训练：健手带患手进行健手带患手进行n n理疗、针灸、高压氧、理疗、针灸、高压氧、体外反搏体外反搏7272脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第72页软瘫期治疗注意事项 n n加强对患侧肢体关节保护，预防关节损伤加强对患侧肢体关节保护，预防关节损伤n n在各项康复训练中预防屏气在各项康复训练中预防屏气n n要求患者加强对患侧肢体注意要求患者加强对患侧肢体注意n n对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压改变，普通心率不超出后注意脉搏、血压改变，普通心率不超出120120次次/min/min，收缩压升高不宜超出，收缩压升高不宜超出2.72.75.2kPa(205.2kPa(2040mmHg)40mmHg)n n尽可能调动主观能动性，主动配合治疗师治疗尽可能调动主观能动性，主动配合治疗师治疗n n注意床上体位注意床上体位 7373脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第73页痉挛期治疗n n相当于Brunnstrom偏瘫功效分级34级n n伴随病变恢复，患侧肌张力逐步增高，有部分患者在23个月内会出现显著肌痉挛，表现出经典上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功效活动，加重残疾形成7474脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第74页痉挛期治疗目标n n深入平衡肌张力，采取抑制性体位，打破肌痉挛模式n n促进更多分离动作出现n n加强对近端大肌群活动控制能力，并完成较复杂生活活动能力n n强化对中间关节（肘、膝）控制 7575脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第75页n n肌痉挛处理程序手术切断肌肉手术切断肌肉 泵或椎管内用药泵或椎管内用药 直肠电刺激直肠电刺激神经阻滞（肉毒杆菌毒素）神经阻滞（肉毒杆菌毒素）口服药（肌松剂）口服药（肌松剂）夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈）夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈）牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因痉挛期处理痉挛期处理7676脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第76页痉挛期注意事项n n在完成各项训练中要注意保持躯干正确姿势和头中立在完成各项训练中要注意保持躯干正确姿势和头中立位，必要时可借助镜子反馈作用提醒患者位，必要时可借助镜子反馈作用提醒患者n n动作完成要规范，不停矫正异常动作动作完成要规范，不停矫正异常动作n n在进行关节肌肉挤压牵张过程中要注意预防关节、肌在进行关节肌肉挤压牵张过程中要注意预防关节、肌肉、韧带损伤肉、韧带损伤n n训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制n n防止过分用力活动，强度由中到大，动作难度由简单防止过分用力活动，强度由中到大，动作难度由简单到复杂到复杂n n在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽可能降低在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽可能降低他人帮助他人帮助n n训练中加强保护，治疗师应站在患者患侧进行指导训练中加强保护，治疗师应站在患者患侧进行指导n n要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑7777脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第77页恢复期n n相当于Brunnstrom 偏瘫功效分级5-6级。n n康复目标n n加强肢体精细、稳定、协调性运动加强肢体精细、稳定、协调性运动n n改进步态，恢复实际步行能力改进步态，恢复实际步行能力n n逐步恢复逐步恢复ADLADL能力，到达生活自理能力，到达生活自理n n加强肢体肌力，提升身体耐力加强肢体肌力，提升身体耐力n n注意肢体活动准确性、安全性和实用性注意肢体活动准确性、安全性和实用性7878脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第78页恢复期康复恢复期康复n n加强患侧肢体主动性、力量性、协调性运动，促加强患侧肢体主动性、力量性、协调性运动，促进分离运动深入深入改进进分离运动深入深入改进n n作业治疗（强化患侧作业治疗（强化患侧ADLADL训练及手功效协调性训训练及手功效协调性训练）练）n n医疗体操医疗体操n n防治偏瘫引发各种并发症（痛肩、肩半脱位、足防治偏瘫引发各种并发症（痛肩、肩半脱位、足下垂等）下垂等）n n实用步行训练（电动平板、过障碍）实用步行训练（电动平板、过障碍）n n耐力训练耐力训练n n动态平衡动态平衡7979脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复医学知识培训第79页恢复期注意事项 n n遵照循序渐进训练标准，训练量由少到多，训练难度由简单到复杂n n把步行、上下楼等高难度动作进行分解，开始就注意输入正确动作模式n n作业治疗和ADL训练强调用患肢完成n n将肌力训练与作业治疗和ADL训练相结合，让患者在实际应用中提升肌力n n注意对