脓毒血症的抗生素治疗专家讲座.pptx

脓毒血症抗生素治疗脓毒血症抗生素治疗 脓毒血症的抗生素治疗第1页Severe sepsis and septic shock Severe sepsis and septic shock is is common in Hospcommon in Hosp 2.9%of hospital admissions 2.9%of hospital admissions 2.9%of hospital admissions 2.9%of hospital admissions 10%of admissions into ICU10%of admissions into ICU10%of admissions into ICU10%of admissions into ICU Mortality 30%Mortality 30%Mortality 30%Mortality 30%Crit Care Med;29:1303-10.Curr Opin Crit Care;8:600-6脓毒血症的抗生素治疗第2页SSCSSC脓毒症及感染性休克治疗指南脓毒症及感染性休克治疗指南()()A A A A 液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏 B B B B细菌学诊疗细菌学诊疗细菌学诊疗细菌学诊疗 C C C C抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗 D D D D，感染源控制，感染源控制，感染源控制，感染源控制 E E E E液体治疗液体治疗液体治疗液体治疗 F F F F血管加压剂血管加压剂血管加压剂血管加压剂 G G G G正性心肌力药品治疗正性心肌力药品治疗正性心肌力药品治疗正性心肌力药品治疗 H H H H激素激素激素激素 I I I I重组人体活化蛋白重组人体活化蛋白重组人体活化蛋白重组人体活化蛋白C C C C（rhAPCrhAPCrhAPCrhAPC）J J J J血液制品使用血液制品使用血液制品使用血液制品使用 K K K K机械通气机械通气机械通气机械通气 L L L L镇静、麻醉及神经镇静、麻醉及神经镇静、麻醉及神经镇静、麻醉及神经肌肉阻滞剂肌肉阻滞剂肌肉阻滞剂肌肉阻滞剂 M M M M血糖控制血糖控制血糖控制血糖控制 N N N N肾替换治疗肾替换治疗肾替换治疗肾替换治疗 O O O O碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗 P P P P预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防深静脉血栓 Q Q Q Q预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡脓毒血症的抗生素治疗第3页 Sepsis resuscitation bundleSepsis resuscitation bundleSepsis resuscitation bundleSepsis resuscitation bundle 5(7)tasks 5(7)tasks 5(7)tasks 5(7)tasks Within 6hWithin 6hWithin 6hWithin 6h Sepsis management bundleSepsis management bundleSepsis management bundleSepsis management bundle 4 management goals4 management goals4 management goals4 management goals Within 24hWithin 24hWithin 24hWithin 24hSepsis BundleSepsis BundleInstitute for Healthcare Improvement:bundle up for safety.WWW.ihi.org/IHI/Topics/Critical Care/IntensiveCare脓毒血症的抗生素治疗第4页Sepsis resuscitation bundleSepsis resuscitation bundle1.1.1.1.测定血浆乳酸水平测定血浆乳酸水平测定血浆乳酸水平测定血浆乳酸水平2.2.2.2.在使用抗生素之前先进行血培养在使用抗生素之前先进行血培养在使用抗生素之前先进行血培养在使用抗生素之前先进行血培养3.3.3.3.在进入急诊室在进入急诊室在进入急诊室在进入急诊室3 3 3 3小时内和小时内和小时内和小时内和ICU1ICU1ICU1ICU1小时内给予广谱抗生素小时内给予广谱抗生素小时内给予广谱抗生素小时内给予广谱抗生素 4.4.4.4.患者存在低血压和患者存在低血压和患者存在低血压和患者存在低血压和/或乳酸水平或乳酸水平或乳酸水平或乳酸水平4 mmol/L(EGDT)4 mmol/L(EGDT)4 mmol/L(EGDT)4 mmol/L(EGDT)a,a,a,a,给予一个首次给予一个首次给予一个首次给予一个首次20 ml/kg 20 ml/kg 20 ml/kg 20 ml/kg 晶体晶体晶体晶体(或胶体液或胶体液或胶体液或胶体液)b.b.b.b.对最初液体复苏无效低血压可给予血管收缩剂，使其平均动脉压维持在对最初液体复苏无效低血压可给予血管收缩剂，使其平均动脉压维持在对最初液体复苏无效低血压可给予血管收缩剂，使其平均动脉压维持在对最初液体复苏无效低血压可给予血管收缩剂，使其平均动脉压维持在=65mmHg=65mmHg=65mmHg=65mmHg5.5.5.5.尽管进行了液体复苏，但患者仍存在连续低血压和尽管进行了液体复苏，但患者仍存在连续低血压和尽管进行了液体复苏，但患者仍存在连续低血压和尽管进行了液体复苏，但患者仍存在连续低血压和/或乳酸或乳酸或乳酸或乳酸 4 mmol/L 4 mmol/L 4 mmol/L 4 mmol/La.a.a.a.应维持应维持应维持应维持 CVP=8 mmHg CVP=8 mmHg CVP=8 mmHg CVP=8 mmHgb.b.b.b.应使应使应使应使 ScvO2=70%(OR 65%)ScvO2=70%(OR 65%)ScvO2=70%(OR 65%)ScvO2=70%(OR 65%)脓毒血症的抗生素治疗第5页1.1.1.1.对于感染性休克患者，给予小剂量皮质醇对于感染性休克患者，给予小剂量皮质醇对于感染性休克患者，给予小剂量皮质醇对于感染性休克患者，给予小剂量皮质醇2.2.2.2.给予重组活化蛋白给予重组活化蛋白给予重组活化蛋白给予重组活化蛋白C C C C 3.3.3.3.控制血糖水平，应低于控制血糖水平，应低于控制血糖水平，应低于控制血糖水平，应低于150 mg/dl(8.3 mmol/L)150 mg/dl(8.3 mmol/L)150 mg/dl(8.3 mmol/L)150 mg/dl(8.3 mmol/L)4.4.4.4.机械通气时，送气平台压机械通气时，送气平台压机械通气时，送气平台压机械通气时，送气平台压 30 cmH2O 30 cmH2O 30 cmH2O 21d)脓毒血症的抗生素治疗第8页Golden Hour and Silver DayGolden Hour and Silver Day Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDsOutcome from Major Trauma in EDsBlow O,et al.Golden Hour and the Silver Day:Blow O,et al.Golden Hour and the Silver Day:Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma,1999,47:964Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma,1999,47:964 Morbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion.Filled bars,survivalHatched bars,Respit complicationDotted bars,MSOF.脓毒血症的抗生素治疗第9页 Outcome:Outcome:低血压发生后第低血压发生后第低血压发生后第低血压发生后第1h(H1)1h(H1)1h(H1)1h(H1)内接收有效抗生素治疗者：内接收有效抗生素治疗者：内接收有效抗生素治疗者：内接收有效抗生素治疗者：存活率存活率存活率存活率 79.9%79.9%79.9%79.9%低血压发生后接收有效抗生素每延误低血压发生后接收有效抗生素每延误低血压发生后接收有效抗生素每延误低血压发生后接收有效抗生素每延误1h1h1h1h：存活率平均降低：存活率平均降低：存活率平均降低：存活率平均降低7.6%7.6%7.6%7.6%Effective antimicrobial therapy at first 6hEffective antimicrobial therapy at first 6hCrit Care Med;34:15891596Crit Care Med;34:15891596Mortality risk脓毒血症的抗生素治疗第10页呼吸道感染是呼吸道感染是ICUICU患者发生脓毒血症最患者发生脓毒血症最主要原发病灶主要原发病灶腹腔内感染腹腔内感染腹腔内感染腹腔内感染Mathur P,et al.Indian J Med Res.;122:305-8Mathur P,et al.Indian J Med Res.;122:305-8呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染外科伤口感染外科伤口感染外科伤口感染外科伤口感染泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染静脉静脉静脉静脉导管感染导管感染导管感染导管感染呼吸道感染呼吸道感染20.4%10.2%4%49%16.3%外科伤口感染外科伤口感染泌尿道感染泌尿道感染静脉导管感染静脉导管感染腹腔内感染腹腔内感染(N=152)(N=152)脓毒血症的抗生素治疗第11页Wisplinghoff H,et al,Clin Infect Dis,39:309-317院内院内院内院内BSIBSIBSIBSI发生率、病原菌分布及其粗死亡率发生率、病原菌分布及其粗死亡率发生率、病原菌分布及其粗死亡率发生率、病原菌分布及其粗死亡率脓毒血症的抗生素治疗第12页VRE危害也日益加重危害也日益加重Bonten et al.Lancet Infect Dis.1;314,%VRE 1989-年年美国美国ICU病房病房VRE发病率发病率%VRE-年年朝阳医院重点病房朝阳医院重点病房VRE脓毒血症的抗生素治疗第13页起始恰当经验治疗起始恰当经验治疗怀疑严重感染时马上开始经验性广谱抗生素治疗。怀疑严重感染时马上开始经验性广谱抗生素治疗。选择能够充分覆盖可能病原体抗生素。选择能够充分覆盖可能病原体抗生素。制订适当治疗方案时需要考虑原因制订适当治疗方案时需要考虑原因:微生物学资料微生物学资料单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗剂量和用药频率剂量和用药频率渗透性渗透性时机时机毒性毒性产生耐药性危险产生耐药性危险既往抗生素使用史既往抗生素使用史Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Kollef MH.Clin Infect Dis;31(Suppl 4):S131-S138.脓毒血症的抗生素治疗第14页 什么是什么是“恰当恰当”?”?正确抗生素正确抗生素 病原微生物对治疗药品敏感病原微生物对治疗药品敏感 最正确剂量最正确剂量 考虑药代动力学考虑药代动力学/药效学药效学(PK/PD)(PK/PD)要求，有试验依据要求，有试验依据 正确用药路径确保药品穿透并进入感染部位正确用药路径确保药品穿透并进入感染部位 必要时采取联合治疗必要时采取联合治疗ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med;171:388-416起始恰当经验治疗起始恰当经验治疗“恰当恰当恰当恰当”相关临床定义相关临床定义相关临床定义相关临床定义脓毒血症的抗生素治疗第15页 什么是什么是“恰当恰当”?”?药品安全性得到证实药品安全性得到证实 不引发主要脏器损害。不引发主要脏器损害。不抑制免疫功效。不抑制免疫功效。附加损害低。附加损害低。ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med;171:388-416起始恰当经验治疗起始恰当经验治疗“恰当恰当恰当恰当”相关临床定义相关临床定义相关临床定义相关临床定义脓毒血症的抗生素治疗第16页回顾性分析自斯沃上市后临床研究回顾性分析自斯沃上市后临床研究Falagas ME et al.Lancet Infect Dis.;8:53-66Falagas ME et al.Lancet Infect Dis.;8:53-66脓毒血症的抗生素治疗第17页研究背景及目标研究背景及目标Falagas ME et al.Lancet Infect Dis.;8:53-66.Falagas ME et al.Lancet Infect Dis.;8:53-66.研究背景：研究背景：研究背景：研究背景：近年来近年来近年来近年来G+G+球菌感染发病率日益升高，往往造成严重后果；临床治球菌感染发病率日益升高，往往造成严重后果；临床治球菌感染发病率日益升高，往往造成严重后果；临床治球菌感染发病率日益升高，往往造成严重后果；临床治疗疗疗疗G+G+球菌通常选择头孢菌素类、青霉素类及糖肽类抗菌药球菌通常选择头孢菌素类、青霉素类及糖肽类抗菌药球菌通常选择头孢菌素类、青霉素类及糖肽类抗菌药球菌通常选择头孢菌素类、青霉素类及糖肽类抗菌药 伴随耐药伴随耐药伴随耐药伴随耐药G+G+球菌检出率升高，糖肽类抗菌药使用量逐年增加；斯球菌检出率升高，糖肽类抗菌药使用量逐年增加；斯球菌检出率升高，糖肽类抗菌药使用量逐年增加；斯球菌检出率升高，糖肽类抗菌药使用量逐年增加；斯沃全新类别噁唑烷酮类抗菌药，已成为治疗耐药沃全新类别噁唑烷酮类抗菌药，已成为治疗耐药沃全新类别噁唑烷酮类抗菌药，已成为治疗耐药沃全新类别噁唑烷酮类抗菌药，已成为治疗耐药G+G+球菌感染一线球菌感染一线球菌感染一线球菌感染一线选择选择选择选择 目标：目标：目标：目标：评价斯沃和糖肽类评价斯沃和糖肽类评价斯沃和糖肽类评价斯沃和糖肽类/-/-内酰胺类抗菌药治疗内酰胺类抗菌药治疗内酰胺类抗菌药治疗内酰胺类抗菌药治疗G+G+球菌感染临床疗效球菌感染临床疗效球菌感染临床疗效球菌感染临床疗效及安全性及安全性及安全性及安全性脓毒血症的抗生素治疗第18页斯沃在斯沃在ICUICU适应症适应症 血流动力学存在障碍重症感染。血流动力学存在障碍重症感染。出现主要器官功效衰竭重症感染。出现主要器官功效衰竭重症感染。确诊为确诊为MRSAMRSA和和VREVRE感染。感染。肾和肝功效受损肾和肝功效受损MRSAMRSA感染。感染。脓毒血症的抗生素治疗第19页斯沃与对照药比较治疗斯沃与对照药比较治疗G+菌感染荟萃分析菌感染荟萃分析研究研究研究研究试验设计试验设计试验设计试验设计人群人群人群人群对照组对照组对照组对照组肺炎肺炎肺炎肺炎 菌血症菌血症菌血症菌血症SSTISSTI Cepeda et alCepeda et al()()双盲、多中心双盲、多中心双盲、多中心双盲、多中心 替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁 Wilcox et alWilcox et al()()多中心多中心多中心多中心 替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁 Kaplan et alKaplan et al()()多中心多中心多中心多中心 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 WunderinWunderink et al()k et al()双盲、多中心双盲、多中心双盲、多中心双盲、多中心 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 San San pedro et alpedro et al()()多中心多中心多中心多中心 头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素 Stevens Stevens et al()et al()多中心多中心多中心多中心 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 RubinsteiRubinstein et al()n et al()双盲、多中心双盲、多中心双盲、多中心双盲、多中心 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 Sharpe et alSharpe et al()()标准标准标准标准 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 Weigelt et alWeigelt et al()()多中心多中心多中心多中心 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 Lipsky et alLipsky et al()()多中心多中心多中心多中心 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 Wible et alWible et al()()单盲、多中心单盲、多中心单盲、多中心单盲、多中心 头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素 Stevens Stevens et al()et al()双盲、多中心双盲、多中心双盲、多中心双盲、多中心 双氯西林双氯西林双氯西林双氯西林脓毒血症的抗生素治疗第20页4444篇篇篇篇(筛选文件筛选文件筛选文件筛选文件)3232篇篇篇篇(可能相关可能相关可能相关可能相关RCTsRCTs试验试验试验试验)1818篇篇篇篇(清楚可评定清楚可评定清楚可评定清楚可评定试验试验试验试验)1414篇篇篇篇(可能适当可能适当可能适当可能适当RCTsRCTs试验试验试验试验)1212篇篇篇篇(采取采取采取采取Meta-Meta-分析分析分析分析RCTsRCTs试验试验试验试验)1212篇剔除篇剔除篇剔除篇剔除 1414篇剔除篇剔除篇剔除篇剔除 8 8篇斯沃药代动篇斯沃药代动篇斯沃药代动篇斯沃药代动 力学研究力学研究力学研究力学研究 6 6篇住院时间篇住院时间篇住院时间篇住院时间 及经济学研究及经济学研究及经济学研究及经济学研究4 4篇剔除篇剔除篇剔除篇剔除 Meta-Meta-分析部分分析部分分析部分分析部分 符合要求符合要求符合要求符合要求 RCTs RCTs试验试验试验试验 2 2篇剔除篇剔除篇剔除篇剔除 1 1篇来自俄罗斯篇来自俄罗斯篇来自俄罗斯篇来自俄罗斯 1 1篇关于有篇关于有篇关于有篇关于有/无中性粒无中性粒无中性粒无中性粒 细胞降低症癌症细胞降低症癌症细胞降低症癌症细胞降低症癌症 患者试验患者试验患者试验患者试验Falagas ME et al.Lancet Infect Dis.;8:53-66.Falagas ME et al.Lancet Infect Dis.;8:53-66.RCTsRCTs试验筛选流程图试验筛选流程图试验筛选流程图试验筛选流程图 数数数数据据据据起起起起源源源源于于于于19951995年年年年1 1月月月月-年年年年1212月月月月发发发发表表表表在在在在PubMedPubMed文文文文件件件件、近近近近期期期期期期期期刊刊刊刊报报报报道道道道及及及及CochraneCochrane图书馆图书馆图书馆图书馆RCTsRCTs试验资料库试验资料库试验资料库试验资料库 对对对对1212个个个个RCTsRCTs*试试试试验验验验采采采采取取取取Meta-Meta-分分分分析析析析法法法法，比比比比较较较较斯斯斯斯沃沃沃沃和和和和糖糖糖糖肽肽肽肽类类类类/-/-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗菌药治疗抗菌药治疗抗菌药治疗抗菌药治疗60936093例例例例GG+球菌感染患者临床疗效球菌感染患者临床疗效球菌感染患者临床疗效球菌感染患者临床疗效试验设计试验设计*RCTs*RCTs：随机对照试验：随机对照试验：随机对照试验：随机对照试验 脓毒血症的抗生素治疗第21页SSTISSTI1.67(1.31-2.12)1.67(1.31-2.12)菌血症菌血症菌血症菌血症2.07(1.13-3.78)2.07(1.13-3.78)0.010.010.10.11 11010100100偏向斯沃偏向斯沃偏向斯沃偏向斯沃偏向对照组偏向对照组偏向对照组偏向对照组P P0.00010.0001P P0.020.02斯沃治疗斯沃治疗G+菌感染临床疗效评价菌感染临床疗效评价教授指出：教授指出：斯沃治疗斯沃治疗斯沃治疗斯沃治疗GG+SSTISSTI临床疗效显临床疗效显临床疗效显临床疗效显著优于对照组著优于对照组著优于对照组著优于对照组 斯沃治疗斯沃治疗斯沃治疗斯沃治疗GG+菌血症临床疗效菌血症临床疗效菌血症临床疗效菌血症临床疗效显著优于对照组显著优于对照组显著优于对照组显著优于对照组 斯沃治疗斯沃治疗斯沃治疗斯沃治疗GG+肺炎临床疗效与肺炎临床疗效与肺炎临床疗效与肺炎临床疗效与对照组相当对照组相当对照组相当对照组相当Falagas ME et al.Lancet Infect Dis.;8:53-66.Falagas ME et al.Lancet Infect Dis.;8:53-66.肺炎肺炎肺炎肺炎1.03(0.75-1.41)1.03(0.75-1.41)脓毒血症的抗生素治疗第22页0.010.010.10.11 110101001001.03(0.75-1.41)1.03(0.75-1.41)偏向斯沃偏向斯沃偏向斯沃偏向斯沃偏向对照组偏向对照组偏向对照组偏向对照组Falagas ME et al.Lancet Infect Dis.;8:53-66.Falagas ME et al.Lancet Infect Dis.;8:53-66.治疗治疗G+肺炎，斯沃与对照组比较肺炎，斯沃与对照组比较 治疗治疗治疗治疗GG+肺炎，斯沃与对照组疗效相当。肺炎，斯沃与对照组疗效相当。肺炎，斯沃与对照组疗效相当。肺炎，斯沃与对照组疗效相当。作者指出：本荟萃分析没有对不一样作者指出：本荟萃分析没有对不一样作者指出：本荟萃分析没有对不一样作者指出：本荟萃分析没有对不一样GG做亚组分析疗效，做亚组分析疗效，做亚组分析疗效，做亚组分析疗效，但有但有但有但有2 2篇被篇被篇被篇被ATSATS指南引用回顾性研究对指南引用回顾性研究对指南引用回顾性研究对指南引用回顾性研究对GG进行更深入亚组分进行更深入亚组分进行更深入亚组分进行更深入亚组分析，析，析，析，提醒利奈唑胺对提醒利奈唑胺对提醒利奈唑胺对提醒利奈唑胺对MRSAMRSA所致院内肺炎和呼吸机相关性肺所致院内肺炎和呼吸机相关性肺所致院内肺炎和呼吸机相关性肺所致院内肺炎和呼吸机相关性肺炎疗效优于万古霉素炎疗效优于万古霉素炎疗效优于万古霉素炎疗效优于万古霉素脓毒血症的抗生素治疗第23页利奈唑胺组织浓度与血浆浓度百分比利奈唑胺组织浓度与血浆浓度百分比40%40%101040%40%111177%77%101031%31%10%10%9 950-60%50-60%8 8替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁 20%20%7 730%30%6 611-17%11-17%4,54,50-18%0-18%2,32,37-13%7-13%1 1万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 55%55%61%61%151594%94%1212104%104%1414100100450%450%131370%70%131360%60%1212利奈利奈利奈利奈唑唑胺胺胺胺腹透液腹透液腹透液腹透液 汗液汗液汗液汗液肌肉肌肉肌肉肌肉 炎性渗出液炎性渗出液炎性渗出液炎性渗出液 上皮上皮上皮上皮细细胞胞胞胞衬衬液液液液 脑脑脊液脊液脊液脊液 骨骨骨骨 组织组织 1.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese;4.Georges 1997;5.Lamer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins 1984;8.Wilson;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering;13.SmPC;14.Gee;15.Gendjar.脓毒血症的抗生素治疗第24页时间时间时间时间(h)(h)利奈唑胺浓度利奈唑胺浓度利奈唑胺浓度利奈唑胺浓度(mg/L)(mg/L)0 05 510101515202025250 01 12 23 34 45 56 67 78 8健康受试者健康受试者健康受试者健康受试者脓毒血症患者脓毒血症患者脓毒血症患者脓毒血症患者休克患者休克患者休克患者休克患者血浆浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度斯沃在血浆中浓度远高于对斯沃在血浆中浓度远高于对MRSAMIC90值值Thallinger C,et al.J Antimicrob Chemother.;61:173-6Thallinger C,et al.J Antimicrob Chemother.;61:173-6斯沃对斯沃对斯沃对斯沃对MRSAMIC=1ug/mLMRSAMIC=1ug/mL脓毒血症的抗生素治疗第25页SepsisSepsis严重感染病人起始经验治疗应该选择尽可能严重感染病人起始经验治疗应该选择尽可能广谱广谱,覆盖全部可疑致病菌抗生素覆盖全部可疑致病菌抗生素对于危急严重感染病人对于危急严重感染病人,没有机会允许犯错没有机会允许犯错Crit Care Med Vol.32,No 3-surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock脓毒血症的抗生素治疗第26页谢谢脓毒血症的抗生素治疗第27页