农学泌尿生理.pptx

(1)以气体的形式通过呼吸排出以气体的形式通过呼吸排出CO2、少量、少量水分和一些挥发性物质。水分和一些挥发性物质。(2)以汗液的形式排出部分水分、无机盐和以汗液的形式排出部分水分、无机盐和尿素等。尿素等。(3)通过肠道以粪便的形式排出胆色素、某通过肠道以粪便的形式排出胆色素、某些无机盐等。些无机盐等。(4)以以尿尿的形式排出体内大量代谢产物。的形式排出体内大量代谢产物。机体的排泄途径：机体的排泄途径：水水第一节第一节 尿的理化性质及组成尿的理化性质及组成钾、钠、钙、铵、氯、钾、钠、钙、铵、氯、硫酸盐、磷酸盐、碳酸硫酸盐、磷酸盐、碳酸盐等盐等固体物固体物有机物有机物无机物无机物尿素、尿酸、肌酸、肌酸酐、尿素、尿酸、肌酸、肌酸酐、马尿酸、草酸、尿胆素、葡萄马尿酸、草酸、尿胆素、葡萄糖醛酸酯、某些激素和酶等糖醛酸酯、某些激素和酶等尿尿一、尿一、尿(urine)的组成的组成 二、人体的排泄器官及其排泄物二、人体的排泄器官及其排泄物 排泄排泄：由排泄器官将体内一些物质经血液：由排泄器官将体内一些物质经血液循环排出体外的过程。循环排出体外的过程。排排 泄泄 器器 官官 排排 泄泄 物物 肾肾 脏脏 水、尿素、肌酐、盐类、水、尿素、肌酐、盐类、药物、毒物、色素等药物、毒物、色素等 肺肺 脏脏 coco2 2、水、挥发性药物等、水、挥发性药物等 皮肤及汗腺皮肤及汗腺 水、盐类、少量尿素等水、盐类、少量尿素等 消消 化化 道道 钙、镁、铁、磷等无机盐钙、镁、铁、磷等无机盐,胆色素胆色素,毒物等毒物等 唾唾 液液 腺腺 重金属、狂犬病毒等重金属、狂犬病毒等 三、肾的功能解剖三、肾的功能解剖(一一)肾单位肾单位肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近球小管近球小管近球小管近球小管近球小管近球小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段(二二)两种肾单位比较两种肾单位比较皮质肾单位皮质肾单位近髓肾单位近髓肾单位数数 量量多多(85-90%)A口径口径少少(10-15%)体体 积积较大较大较小较小A入入 A出出 2 1A入入 A出出A出出后的后的毛细血管毛细血管袢长度袢长度分布于皮质部分布于皮质部的肾小管周围的肾小管周围还形成还形成U形形的直小血管的直小血管肾素含量肾素含量短短长长多多少少(三三)球旁器球旁器（四）肾的血液循环（四）肾的血液循环 1.1.肾的血液循环特征肾的血液循环特征 血液分布不匀：血液分布不匀：皮质皮质外髓外髓内髓内髓 =1.000.250.06=1.000.250.06 压力高低不同：压力高低不同：肾小球毛细血管网高肾小球毛细血管网高利于滤过；利于滤过；肾小管毛细血管网低肾小管毛细血管网低利于重吸收。利于重吸收。流量大，一定范围内相对稳定：流量大，一定范围内相对稳定：流量流量心输出量心输出量1/41/41/51/5；在在80-180mmHg80-180mmHg范围内，通过自身调节保持稳定。范围内，通过自身调节保持稳定。自身调节机制自身调节机制：肌源学说肌源学说管管-球反馈球反馈2.2.肾血流量的调节方式肾血流量的调节方式自身调节：自身调节：肌肌源源学学说说：当当A A压压A A管管壁壁平平滑滑肌肌紧紧张张性性而而收缩收缩血流阻力血流阻力肾血流量保持稳定；肾血流量保持稳定；管管-球球反反馈馈：当当肾肾血血流流量量和和肾肾小小球球滤滤过过率率致致密密斑斑感感受受到到远远曲曲小小管管液液NaNa+ClCl-致致密密斑斑将将此此信信息反馈至肾小球息反馈至肾小球肾血流量和肾小球滤过率恢复。肾血流量和肾小球滤过率恢复。N-N-体液调节体液调节：应急时交感应急时交感N N兴奋兴奋 肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量肾血流量；应急时应急时NENE、E E、VPVP、A A 分泌分泌肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量肾血流量。尿的生成过程：尿的生成过程：1.1.肾小球的滤肾小球的滤过作用过作用 2.2.肾小管和集肾小管和集合管的重吸收作合管的重吸收作用用 3.3.肾小管和集肾小管和集合管的分泌作用合管的分泌作用第二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能一、概述一、概述二、肾小球的滤过功能二、肾小球的滤过功能 滤过滤过三要素三要素:屏障、屏障、动力、动力、阻力阻力滤过的实验证据滤过的实验证据:肾肾小小囊囊微微穿穿刺刺抽抽取取液液体体分分析析发发现现,除除蛋蛋白白质质外外，所所含含的的成成分分及及其其浓浓度度与与血血浆浆基基本本一一致致,而而且且渗渗透透压压和和pHpH值值也也与与血血浆浆近近似。似。原尿原尿 =血血 浆的浆的超滤液。超滤液。(一一)滤过屏障滤过屏障滤过膜滤过膜1.组成组成机械屏障：机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。静电屏障：静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。肾小球滤过膜由肾小肾小球滤过膜由肾小球毛细血管的内皮细胞、球毛细血管的内皮细胞、基膜和肾小囊的脏层细胞基膜和肾小囊的脏层细胞构成。构成。各层膜都有大小不同各层膜都有大小不同的窗孔、裂隙。的窗孔、裂隙。机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同：同：2.2.滤过屏障的通透性特征：滤过屏障的通透性特征：1.8nm1.8nm自由通过自由通过半径半径 1.81.83.6nm3.6nm部分通过部分通过 3.6nm3.6nm不能通过不能通过 分子量分子量6900069000单体可通过单体可通过 入球端有效滤过压有效滤过压=6.0(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)0 0有滤液生成有滤液生成 出球端 有效滤过压有效滤过压=6.0(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)0无滤液生成无滤液生成(二二)滤过的动力滤过的动力有效滤过压有效滤过压=毛细血管压毛细血管压-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+囊内压）囊内压）(三三)肾小球滤过功能的度量指标肾小球滤过功能的度量指标1.1.滤过率滤过率（glomerular filtration rate,glomerular filtration rate,GFRGFR)概念概念：单位时间内两肾生成的超滤液量。单位时间内两肾生成的超滤液量。测定方法：用测定菊糖的血浆清除率代表测定方法：用测定菊糖的血浆清除率代表GFRGFR。2.2.滤过分数滤过分数(glomerularglomerular filtration fractionfiltration fraction GFFGFF)概念概念：GFRGFR与每分钟肾血浆流量的百分比。与每分钟肾血浆流量的百分比。三、影响肾小球滤过的因素三、影响肾小球滤过的因素1滤过膜的通透性及滤过面积：急性肾小球肾炎滤过膜的通透性及滤过面积：急性肾小球肾炎2肾小球毛细血管血压：相对稳定，大失血时。肾小球毛细血管血压：相对稳定，大失血时。肾小球囊内压：结石、肿瘤等引起输尿管阻塞肾小球囊内压：结石、肿瘤等引起输尿管阻塞血浆胶体渗透压：相对稳定，但快速注射生理盐水时血浆胶体渗透压：相对稳定，但快速注射生理盐水时肾血浆流量：严重缺氧、中毒性休克、交感神经兴肾血浆流量：严重缺氧、中毒性休克、交感神经兴奋，滤过率减少。奋，滤过率减少。影响因素影响因素滤过率的变化滤过率的变化滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径滤过率滤过率（血尿）（血尿）滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿）滤过膜面积滤过膜面积滤过率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失血）（大失血）血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液）囊内压囊内压滤过率滤过率（结石、肿瘤）（结石、肿瘤）肾小球血浆流量肾小球血浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）小结：影响滤过的因素小结：影响滤过的因素第三节第三节 肾小管与集合管的转运功能肾小管与集合管的转运功能肾小管与集合管的转运功能是指其肾小管与集合管的转运功能是指其分泌分泌和和排泄排泄作用。作用。概概 述述分分 泌泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管腔的过程。指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管腔的过程。重吸收重吸收:指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的过程过程。血浆、原尿和终尿主要成分比较血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L)(g/L)成成 分分 血浆血浆 原尿原尿 终尿终尿 浓缩倍数浓缩倍数 水水 900 980 960 1.1900 980 960 1.1蛋白质蛋白质 80 80 微量微量 0 -0 -葡萄糖葡萄糖 1 1 0 -1 1 0 -Na Na+3.3 3.3 3.5 1.13.3 3.3 3.5 1.1 Cl Cl-3.7 3.7 6.0 1.63.7 3.7 6.0 1.6 K K+0.2 0.2 1.5 7.50.2 0.2 1.5 7.5 尿酸尿酸 0.02 0.02 0.5 25.00.02 0.02 0.5 25.0 尿素尿素 0.3 0.3 20.0 67.00.3 0.3 20.0 67.0 肌酐肌酐 0.01 0.01 1.5 150.00.01 0.01 1.5 150.0 氨氨 0.001 0.001 0.4 400.00.001 0.001 0.4 400.0重吸收和分泌的证据重吸收和分泌的证据：比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见：比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见：蛋白质、葡萄糖蛋白质、葡萄糖原尿中有原尿中有终尿中无终尿中无(=(=重吸收重吸收)；肌酐、氨肌酐、氨原尿中微量原尿中微量终尿中大量终尿中大量(=(=分泌分泌)。比较原尿与比较原尿与终尿量：终尿量：原尿量原尿量=125125ml/minml/min606024=24=180L180L/d/d终尿量终尿量=1-2L/d=1-2L/d(=(=重吸收重吸收)重吸收的方式重吸收的方式 被动被动：单纯扩散单纯扩散 易化扩散易化扩散主动主动：(原发主动、原发主动、继发主动继发主动)泵泵 协同转运协同转运(一一)Na)Na+和和Cl-Cl-的的重吸收重吸收 在近球小管前半段在近球小管前半段,Na+主要与主要与HCO3-和葡萄糖和葡萄糖,氨基酸一起被吸收氨基酸一起被吸收,而在后半段而在后半段,Na+主要与主要与Cl-和和K+一一同被吸收同被吸收.肾脏滤过的肾脏滤过的Na+有有96-99%被重吸收被重吸收.除髓袢降支除髓袢降支粗段对粗段对Na+不通透外不通透外,其余各段均可以吸收其余各段均可以吸收Na+.髓袢升支粗段髓袢升支粗段,细段和近球小管为主要的吸收细段和近球小管为主要的吸收Cl-部分部分.一、肾小管和集合管的重吸收一、肾小管和集合管的重吸收 (二二)H)H2 2O O的重吸收的重吸收 原原尿尿中中65-70%65-70%的的水水在在近近球球小小管管被被重重吸吸收收,髓髓袢袢降降支支细细段段和和远远曲曲小小管管各各重重吸吸收收10%,10%,其其余余在集合管被重吸收在集合管被重吸收.(三三)K)K+的重吸收的重吸收 由由肾肾小小管管滤滤出出的的K+65-70%在在近近球球小小管管被被重重吸吸收收,25-30%在髓袢重吸收在髓袢重吸收,远曲小管可吸收也可分泌远曲小管可吸收也可分泌.(四四)HCO)HCO3 3-的重吸收的重吸收 肾小球滤过的肾小球滤过的HCO3-,80-85%HCO3-,80-85%在近球小管被重在近球小管被重吸收吸收.不是以不是以HCOHCO3 3-的形式而是以的形式而是以COCO2 2的形式重吸收的；的形式重吸收的；HCOHCO3 3-的重吸收优先于的重吸收优先于ClCl-的重吸收；的重吸收；葡萄糖葡萄糖 肾糖阈肾糖阈:尿中刚刚出现尿中刚刚出现糖时的血糖浓度糖时的血糖浓度(或不出或不出现尿糖的最高血糖浓度现尿糖的最高血糖浓度)。(五五)葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收1.1.重吸收部位重吸收部位:仅限于近曲小管仅限于近曲小管(尤其前半段尤其前半段)。2.2.重吸收机制重吸收机制:继发主动。继发主动。(六六)其它物质的重吸收和分泌其它物质的重吸收和分泌 1.1.氨基酸的重吸收同葡萄糖。氨基酸的重吸收同葡萄糖。微微量量蛋蛋白白质质通通过过肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞的的吞吞饮饮作作用用被被重吸收。重吸收。2.HPO2.HPO4 42-2-、SOSO4 42-2-是与是与Na+Na+同向转运重吸收的。同向转运重吸收的。3.3.进进入入体体内内的的某某些些物物质质如如青青霉霉素素、酚酚红红和和大大多多数数利利尿尿药药等等，由由于于与与血血浆浆蛋蛋白白结结合合而而不不能能通通过过肾肾小小球球滤过，均在近曲小管被主动分泌。滤过，均在近曲小管被主动分泌。(二二)肾小管和集合管的分泌肾小管和集合管的分泌1.K1.K+的分泌的分泌K K+分泌机制分泌机制:是是NaNa+-K-K+交换。交换。KK+管内管内KK+管外管外管周膜管周膜NaNa+-K-K+泵的主泵的主动重吸收动重吸收管外为正管外为正管内为负的电位差管内为负的电位差K K+顺电顺电-化学梯度分泌化学梯度分泌(易化扩散易化扩散)入小管液入小管液K K+通道通道NaNa+通道通道NaNa+-K-K+泵泵NaNa+-K-K+交换交换 K K+分泌特点分泌特点:泌泌K K+与泌与泌H H+呈负相关。呈负相关。NaNa+-K-K+交换与交换与NaNa+-H-H+交换具有竟争抑制。交换具有竟争抑制。酸中毒酸中毒:Na:Na+-H-H+,Na,Na+-K-K+泌泌K K+高血钾症高血钾症 高血钾症高血钾症:Na:Na+-K-K+,Na,Na+-H-H+泌泌H H+酸中毒酸中毒 多吃多排、少吃少排、不吃也排。多吃多排、少吃少排、不吃也排。NaNa+-K-K+交换与交换与NaNa+-H-H+交换交换2.H2.H+的分泌的分泌H H+分泌机制分泌机制:是主动分泌。是主动分泌。NaNa+-H-H+交换交换 H H+泵泵H H+NHNH3 3 +NHNH4 4+H H+的分泌的分泌H H+泵泵泌泌H+H+与泌与泌K+K+呈呈负相关。负相关。泌泌H+H+是有限度的是有限度的:当小管液当小管液pHpH值值4.54.5时时,泌泌H+H+则停止。则停止。H+H+分泌特点分泌特点:泌泌H+H+与重吸收与重吸收HCO3-HCO3-、Na+Na+呈正相呈正相关关 3.NH3.NH3 3的分泌的分泌 机制机制:单纯扩散单纯扩散 小管上皮细胞内小管上皮细胞内谷氨酰氨谷氨酰氨脱氨脱氨NHNH3 3(氨氨)脂溶性脂溶性肾小管腔肾小管腔：NHNH3 3H H+NHNH4 4+ClCl-NHNH4 4ClCl单纯扩散单纯扩散脱氢酶脱氢酶NHNH3 3分泌特点分泌特点:泌泌NHNH3 3与与泌泌H H+呈呈正正相相关关：即即泌泌NHNH3 3促促进进H H+-Na-Na+交交换换，促促进进排排酸酸保保碱碱,调调节节机机体体酸酸碱碱平衡。平衡。NHNH3 3扩扩散散的的量量决决定定于于管管腔腔液液与与管管周周液液的的pHpH值值：管腔液管腔液pHpH值较低时，值较低时，NHNH3 3较易扩散。较易扩散。正正常常时时NHNH3 3只只在在远远曲曲小小管管和和集集合合管管分分泌泌;酸中毒时酸中毒时,近曲小管也分泌。近曲小管也分泌。肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管物质重吸收的总结一、一、NaNa+重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管60-70%60-70%初段主动初段主动(管腔膜管腔膜NaNa+-X-X偶联转运，管周膜偶联转运，管周膜NaNa+泵泵)后段被动后段被动(顺电位差经顺电位差经细胞旁路细胞旁路)定比重吸收定比重吸收(泵泵-漏现象漏现象)不受调节不受调节髓袢髓袢升支升支25-30%25-30%细段被动细段被动(顺浓度差顺浓度差)粗段主动粗段主动(Na(Na+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运体复合物同向转运体复合物)降支细段对降支细段对NaNa+不通透不通透重吸收量与尿重吸收量与尿浓缩机制有关浓缩机制有关远曲管远曲管集合管集合管10%10%管腔膜管腔膜NaNa+-Cl-Cl-交换交换管周膜管周膜NaNa+泵泵无泵无泵-漏现象漏现象受调节受调节 肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管物质重吸收的总结二、二、H H2 2O O重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管65%65%被动被动(渗透作用渗透作用)细胞旁路细胞旁路水通道水通道球球-管平衡管平衡不受调节不受调节髓袢髓袢15%15%降支细段被动降支细段被动(渗透作用渗透作用)升支对水不通透升支对水不通透远曲管远曲管集合管集合管10%10%9.3%9.3%被动被动(水通道水通道)远曲管初段水远曲管初段水不通透不通透受受ADHADH调节调节 近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。第四节第四节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释概概 述述 尿渗压血渗压尿渗压血渗压高渗尿高渗尿尿浓缩尿浓缩 如：大量出汗、呕吐、腹泻如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水缺水 尿渗压血渗压尿渗压血渗压低渗尿低渗尿尿稀释尿稀释 如：大量输液、饮水如：大量输液、饮水多水多水 尿渗压血渗压尿渗压血渗压等渗尿等渗尿肾功肾功 如：肾衰如：肾衰正常尿液的渗透压：正常尿液的渗透压：50501200mOsm/(1200mOsm/(KgKgH H2 2O O)一、尿液浓缩、稀释的过程和机制一、尿液浓缩、稀释的过程和机制 研研究究发发现现，尿尿液液的浓缩和稀释决定于：的浓缩和稀释决定于：髓髓袢袢、集集合合管管U U形形结结构构的的逆逆流流系系统统（结结构构基基础）；础）；肾肾髓髓质质高高渗渗梯梯度度的的状状况况(先决条件先决条件)；血血液液ADHADH的的浓浓度度（对对水重吸收的调节作用）水重吸收的调节作用）。尿液在逆流系统尿液在逆流系统髓质高渗梯度髓质高渗梯度集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿(尿稀释尿稀释)集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿(尿浓缩尿浓缩)即即ADHADHADHADH水水NaclNacl尿素尿素髓袢降支细段髓袢降支细段 高度通透高度通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支细段髓袢升支细段 不通透不通透高度通透高度通透中等通透中等通透髓袢升支粗段髓袢升支粗段 不易通透不易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透远远 曲曲 小小 管管有有ADHADH时时易通透易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透 集集 合合 管管有有ADHADH时时易通透易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收外髓部不通透外髓部不通透内髓部易通透内髓部易通透表表8-1 髓袢、远曲小管和集合管的通透性髓袢、远曲小管和集合管的通透性(一一)肾髓质高渗梯度的形成肾髓质高渗梯度的形成 1.1.髓袢、远曲小管和集合管的通透性髓袢、远曲小管和集合管的通透性:2.2.肾髓质高渗梯度形成机制肾髓质高渗梯度形成机制髓袢降支细段髓袢降支细段：对：对NaClNaCl不易通透不易通透对尿素不易通透对尿素不易通透对水高度通透对水高度通透水被重吸收水被重吸收管内浓度倍增管内浓度倍增 (管内为高渗梯度管内为高渗梯度)(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外)(尿素尿素 管内管内 尿素尿素 管外管外髓袢升支细段髓袢升支细段：对对NaClNaCl高度通透高度通透对尿素中等通透对尿素中等通透对水不通透对水不通透 由由肾内髓高渗梯肾内髓高渗梯度已形成。度已形成。NaClNaCl向管外扩散向管外扩散尿素向管内扩散尿素向管内扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 (但仍为高渗梯度但仍为高渗梯度)(管外为高渗梯度管外为高渗梯度)(管内管内 钠盐钠盐 渐渐)(管内管内 尿素尿素 渐渐)髓袢升支粗段髓袢升支粗段：对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素不通透对尿素不通透对水不通透对水不通透NaClNaCl向管外扩散向管外扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 (管内为低渗液管内为低渗液)(管外为高渗梯度管外为高渗梯度)(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外)因此肾外髓高渗梯度因此肾外髓高渗梯度已形成。已形成。远曲小管和皮质远曲小管和皮质集合管集合管：对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素不通透对尿素不通透对水不通透对水不通透(有有ADHADH时通透时通透)NaClNaCl向管外扩散向管外扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 (管内为低渗液管内为低渗液)(管内尿素浓度增加管内尿素浓度增加)髓质集合管髓质集合管：对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素易通透对尿素易通透(尿素浓度高尿素浓度高)对水不易通透对水不易通透(有有ADHADH时通透时通透)NaClNaCl向管外扩散向管外扩散尿素向管外扩散尿素向管外扩散形成肾内尿素循环形成肾内尿素循环 (管内外为高渗梯度管内外为高渗梯度)尿素循环进一步增强尿素循环进一步增强肾内髓高渗梯度。肾内髓高渗梯度。尿素尿素肾内尿素循环肾内尿素循环：条件条件：.髓髓袢袢升升支支粗粗段段、远远曲曲小小管管、皮皮质与髓质集合管尿素均不通透；质与髓质集合管尿素均不通透；.髓袢升支细段对尿素易通透；髓袢升支细段对尿素易通透；.内内髓髓集集合合管管对对尿尿素素易易通通透透+尿尿素素 高高(当当ADHADH时时远远曲曲小小管管和和集集合合管管对对水水的的通通透透性性 尿尿素素)。过过程程：尿尿素素出出内内髓髓集集合合管管入入髓髓袢袢升升支支细细段段经经髓髓袢袢升升支支粗粗段段、远远曲曲小小管管、皮皮质质与与外外髓髓集集合合管管内髓集合管。内髓集合管。作作用用：进进一一步步增增强强肾肾内内髓髓高高渗梯度。渗梯度。水水小结：小结：形成肾髓质高渗梯形成肾髓质高渗梯度的物质：度的物质：外髓质：外髓质：主要是主要是NaClNaCl。内髓质：内髓质：主要是主要是NaCl+NaCl+尿素尿素 形成肾髓质高渗梯形成肾髓质高渗梯度的决定因素：度的决定因素：逆逆流流系系统统+各各段段对对物物质质的的选选择择性性通通透透逆逆流流倍增现象。倍增现象。直小血管的逆流交换作用：直小血管的逆流交换作用：直小血管通透性高直小血管通透性高+降支与降支与升支彼此靠得很近升支彼此靠得很近+与髓袢并行；与髓袢并行；当直小血管的血液逆流时：当直小血管的血液逆流时：降支降支 升支升支同水平组织间液的渗透压同水平组织间液的渗透压 直小血管直小血管 直小血管直小血管 尿素和尿素和NaCl NaCl 尿素和尿素和NaClNaCl入直小血管入直小血管 出直小血管出直小血管水出直小血管水出直小血管 水入直小血管水入直小血管当升支离开外髓时当升支离开外髓时带走的溶带走的溶质水质水维持髓质高渗梯度维持髓质高渗梯度尿液在逆流系统内流动尿液在逆流系统内流动髓质高渗梯度髓质高渗梯度ADHADHADHADH集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿(尿稀释尿稀释)集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿(尿浓缩尿浓缩)(二二)尿液浓缩和稀释的过程尿液浓缩和稀释的过程尿液渗透压的变化为尿液渗透压的变化为：髓袢降支细段由等渗髓袢降支细段由等渗递增式高渗；递增式高渗；髓袢升支细段为递减式高渗；髓袢升支细段为递减式高渗；髓袢升支粗段为递减式髓袢升支粗段为递减式低渗；低渗；远曲小管为低渗；远曲小管为低渗；皮质部集合管由低渗皮质部集合管由低渗高渗；高渗；髓质部集合管为递增式高渗。髓质部集合管为递增式高渗。第五节第五节 尿生成的调节尿生成的调节 尿的生成由：肾小球的滤过、肾小管和集合管尿的生成由：肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收与分泌三个环节构成。机体对尿生成的调的重吸收与分泌三个环节构成。机体对尿生成的调节是通过上述三个环节实现的。节是通过上述三个环节实现的。前文已述影响肾小球的滤过因素，本节主要讨前文已述影响肾小球的滤过因素，本节主要讨论影响肾小管、集合管的重吸收和分泌因素：即肾论影响肾小管、集合管的重吸收和分泌因素：即肾内自身调节和神经内自身调节和神经-体液调节。体液调节。一、肾内自身调节一、肾内自身调节(一一)小管液中溶质的浓度小管液中溶质的浓度 小小管管液液中中溶溶质质浓浓度度所所形形成成的的渗渗透透压压,是是对对抗抗肾肾小小管管对对水水重重吸吸收收的的力力量量(排排出出1g1g溶溶质质，约约需需溶溶解解于于15ml15ml水水)。当当 溶溶质质渗渗透透压压肾肾小小管管(尤尤其其近近曲曲小小管管)对对水水的的重重吸吸收收小小管管液液中中 NaNa+(因因被被稀稀释释)NaNa+重吸收重吸收(扰乱球扰乱球-管平衡管平衡)尿量尿量。这种利尿方式称为渗透性利尿这种利尿方式称为渗透性利尿(晶体性利尿晶体性利尿)。如如:糖尿病的多尿；糖尿病的多尿；渗渗透透性性利利尿尿剂剂-甘甘露露醇醇、山山梨梨醇醇(可可被被滤滤过过而而不被重吸收不被重吸收)。流量流量 (二二)球球-管平衡管平衡 1.1.概念：概念：指近曲小管对溶质、水的重吸收量与肾小球滤指近曲小管对溶质、水的重吸收量与肾小球滤过量之间保持一定的平衡关系的现象。过量之间保持一定的平衡关系的现象。实验证明，无论实验证明，无论GFRorGFRor近曲小管对溶质和近曲小管对溶质和水的重吸收量是水的重吸收量是定比重吸收定比重吸收的：的：重吸收量重吸收量/滤过量滤过量656570%70%2.2.机制：机制：除与近曲小管对除与近曲小管对Na+Na+、H2OH2O重吸收的泵重吸收的泵-漏现象有漏现象有关外，主要与管周毛细血管压和胶体渗透压的改变关外，主要与管周毛细血管压和胶体渗透压的改变有关。如：有关。如：2.2.意义：意义：使使尿尿中中排排出出的的溶溶质质和和水水不不会会因因GFRGFR的的增增减减而而出出现大幅度的变动。现大幅度的变动。但但球球-管管平平衡衡在在某某些些情情况况下下可可能能被被打打乱乱。如如：渗透性利尿的机制渗透性利尿的机制：静静脉脉输输入入甘甘露露醇醇血血容容量量GFRGFR（但但管管周周Cap.Cap.的的血血流流量量与与血血压压的的程程度度以以及及血血浆浆胶胶渗渗压压的的程程度度不不明明显显）肾肾小小管管内内 溶溶质质、渗渗透透压压肾肾小小管管(尤尤其其近近曲曲小小管管)对对水水的的重重吸吸收收小小管管液液中中NaNa+(因因被被稀稀释释)Na)Na+重重吸吸收收(扰扰乱乱球球-管管平平衡衡)尿量尿量。二、神经体液调节二、神经体液调节 (一一)肾交感神经的作用肾交感神经的作用:肾交感肾交感N N兴奋兴奋(运动、高温、大出血、缺运动、高温、大出血、缺O O2 2、剧痛、剧痛)释放释放NENE：引起肾血管收缩而降低肾血浆流量引起肾血管收缩而降低肾血浆流量.刺激肾素的释放刺激肾素的释放 直直接接刺刺激激近近段段小小管管和和髓髓袢袢对对水水、NaClNaCl的的重重吸吸收收。1.1.刺激刺激ADHADH分泌的因素分泌的因素：血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1-2(1-2)循环血量循环血量(5-10(5-10)ABpA A、低血糖、低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器下丘脑下丘脑 视上核视上核(主主)室旁核室旁核 (次次)中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1-2(1-2)循环血量循环血量(5-10(5-10)心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器ABp心房钠尿肽心房钠尿肽+下丘脑下丘脑-垂体束垂体束A D H垂体后叶垂体后叶(二二)抗利尿激素抗利尿激素2.ADH2.ADH对尿生成的调节作用：对尿生成的调节作用：ADHADH与远曲小管和集合管的管周膜与远曲小管和集合管的管周膜V V2 2受体结合受体结合激活激活腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶c-AMP激活激活蛋白激酶蛋白激酶A A水通道从胞浆水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上镶嵌到管腔膜上水重吸收水重吸收内髓集合管尿素通透性内髓集合管尿素通透性袢升粗段主动重吸收袢升粗段主动重吸收NaClNaCl内髓高渗梯度内髓高渗梯度尿浓缩尿浓缩小管液小管液血血液液适宜刺激适宜刺激下丘脑下丘脑释放释放A D HA D HADHADH尿尿 量量 血浆晶渗压血浆晶渗压(1-2(1-2)循环血量循环血量(5-10(5-10)ABpA A、低血糖、低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢渗感器中枢渗感器心房容感器心房容感器动脉压感器动脉压感器下丘脑下丘脑:视上核视上核 (主主)室旁核室旁核 (次次)+A D H+下丘脑下丘脑-垂体束垂体束与远曲小管和集合管的管周膜与远曲小管和集合管的管周膜V V2 2受体结合受体结合激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶c-AMP激活蛋白激酶激活蛋白激酶A A水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上内髓集合管尿素通透性内髓集合管尿素通透性袢升粗段主动重吸收袢升粗段主动重吸收NaClNaCl内髓高渗梯度内髓高渗梯度尿浓缩尿浓缩尿尿 量量 水重吸收水重吸收+注：注：ADHADH缺乏缺乏垂体垂体性尿性尿崩症崩症3.ADH3.ADH的作用特点的作用特点:高渗性脱水：高渗性脱水：ADHADH的有效刺激主要是的有效刺激主要是:晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量(尤为主尤为主)循环血量与晶体渗透压可相互拮抗或协同：循环血量与晶体渗透压可相互拮抗或协同：晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量ADH(ADH(单独之和单独之和)低渗性脱水：低渗性脱水：循环血量循环血量ADH(ADH(循抗渗循抗渗)先给高渗盐水先给高渗盐水 再给右旋糖酐：再给右旋糖酐：晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量ADH(ADH(渗抗循渗抗循)循环血量循环血量等适宜刺激等适宜刺激(三三)肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)1.1.肾素分泌肾素分泌的的刺激因素刺激因素；2.2.血管紧张血管紧张素素对尿生成的调对尿生成的调节；节；3.3.醛固酮分醛固酮分泌的泌的刺激因素刺激因素 4.4.醛固酮醛固酮对对尿生成的调节；尿生成的调节；1.1.肾素分泌的刺激因素肾素分泌的刺激因素:循环血容量循环血容量肾动脉压肾动脉压入球小动脉入球小动脉牵张感受器牵张感受器致密斑感受器致密斑感受器肾动脉压肾动脉压肾血流量肾血流量 球球 旁旁 器器 细细 胞胞 肾交感肾交感N N兴奋兴奋GFR远曲小管远曲小管NaNa+、ClCl-负荷负荷NENE和和E EPGEPGE2 2循环血容量循环血容量心房容量感受器心房容量感受器动脉压力感受器动脉压力感受器肾肾 素素反射性反射性+NE受体受体肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带血血KK+、NaNa+肾素肾素2.2.血管紧张素对尿生成的调节：血管紧张素对尿生成的调节：血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 最小浓度最小浓度刺激近曲刺激近曲小管重吸收小管重吸收NaClNaCl；中等浓度中等浓度进一步刺进一步刺激肾上腺皮质合成与释放激肾上腺皮质合成与释放醛固酮；醛固酮；较高浓度较高浓度进一步收进一步收缩血管、升高血压；缩血管、升高血压；另外：刺激肾上腺髓另外：刺激肾上腺髓质和交感质和交感N N分泌释放分泌释放NENE、E E；刺激；刺激ADHADH、ACTHACTH释放。释放。醛醛 固固 酮酮ACTHACTH肺血管紧张素转换酶肺血管紧张素转换酶管腔膜通道数量管腔膜通道数量管周膜上管周膜上NaNa+-K-K+泵活动泵活动3.3.醛固酮对尿生成的调节醛固酮对尿生成的调节:醛固酮醛固酮小管上皮细胞内小管上皮细胞内单纯扩散单纯扩散胞浆内形成胞浆内形成激素激素-受体复合物受体复合物细胞核内调节细胞核内调节特异特异mRNA转录转录醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白远曲小管和集合管远曲小管和集合管排排2K2K+、保、保3Na3Na+、保、保H H2 2O O(四四)心房钠尿肽（心房钠尿肽（ANPANP）对尿生成的调节：）对尿生成的调节：适宜刺激适宜刺激：来源来源：作用作用：抑制肾素的分泌抑制肾素的分泌抑制抑制ADHADH的释放的释放抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌血容量血容量、内皮素、内皮素、VPVP心心 房房 肌肌合成释放合成释放 心心 房房 钠钠 尿尿 肽肽 利利 尿、排尿、排 钠钠抑制集合管抑制集合管重吸收重吸收NaClNaCl(Na(Na+通道关闭通道关闭)舒张舒张A A出出、A A入入(尤其尤其A A入入)肾血浆流量肾血浆流量和和GFRGFR原尿生成原尿生成水钠重吸收水钠重吸收第七节第七节 尿液及其排放尿液及其排放 一、尿一、尿 液液 (一一)尿量尿量 (二二)尿的理化性质尿的理化性质 1.1.比重比重：正常尿正常尿1.0121.0121.0251.025稀释尿稀释尿1.0031.003浓缩尿浓缩尿1.0251.025，可高达，可高达1.0351.035等渗尿等渗尿1.0071.007左右左右正常：正常：100010001500ml/24h1500ml/24h多尿：尿量长期保持在多尿：尿量长期保持在2500ml/24h2500ml/24h以上以上少尿：少尿：100100500ml/24h500ml/24h无尿：少于无尿：少于100ml/24h100ml/24h 2.2.pHpH：正正常常pHpH在在5.05.07.0(7.0(呈呈弱弱酸酸性性),),最最大大变变动动范范围围为为4.54.58.08.0。尿的尿的pHpH主要取决于食物的成分：主要取决于食物的成分：摄入富含蛋白质的食物尿呈酸性摄入富含蛋白质的食物尿呈酸性,摄入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱碱性。摄入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱碱性。3.3.颜色颜色：正常：新鲜尿液呈透明、淡黄色正常：新鲜尿液呈透明、淡黄色,其深浅程度与其深浅程度与尿量呈反变关系尿量呈反变关系(尿多色淡尿多色淡,尿少则色深尿少则色深),),也常受药也常受药物影响物影响,如服用痢特灵后尿色呈深黄色。如服用痢特灵后尿色呈深黄色。病病理理:血血尿尿(呈呈洗洗肉肉水水色色)、胆胆红红素素尿尿(呈呈黄黄色色)、乳糜尿乳糜尿(呈乳白色呈乳白色)。二、排尿反射二、排尿反射 尿尿的的生生成成是是持持续续性性的的,但但尿尿的的排排放放是是间间断断性性的的,因有膀胱的贮存和排尿反射的活动。因有膀胱的贮存和排尿反射的活动。当当膀膀胱胱内内尿尿量量300ml300ml时时，膀膀胱胱内压基本保持稳定；内压基本保持稳定；当当膀膀胱胱内内尿尿量量400400500ml500ml时时，膀胱内压急剧上升。膀胱内压急剧上升。正正常常成成人人，当当膀膀胱胱贮贮留留尿尿液液100100150ml150ml充充盈盈感感，150150250ml250ml尿尿意意，350350450ml450ml不不适适感感，700ml700ml胀痛感。胀痛感。(一一)膀胱内尿量与膀胱内压的关系膀胱内尿量与膀胱内压的关系 盆盆N盆盆N阴部阴部N膀胱内尿量膀胱内尿量内压骤然内压骤然膀胱壁牵张感受器兴奋膀胱壁牵张感受器兴奋骶髓初级排尿中枢骶髓初级排尿中枢膀胱逼尿肌收缩膀胱逼尿肌收缩盆盆N N盆盆N N盆盆N N正正反反馈馈膀胱颈和内括约肌松驰膀胱颈和内括约肌松驰尿液进入尿道尿液进入尿道骶髓初级排尿中枢骶髓初级排尿中枢阴部阴部N N传出冲动传出冲动尿道外括约肌松弛尿道外括约肌松弛尿液排出体外尿液排出体外盆盆N N脑桥、中脑和皮层脑桥、中脑和皮层(二二)排尿反射排尿反射(三三)几种排尿异常几种排尿异常 1.1.遗遗尿尿:夜夜间间不不能能控控制制排排尿尿(小小儿儿皮皮层层的的发发育育尚尚未未完善完善,对初级排尿中枢的控制能力较弱对初级排尿中枢的控制能力较弱)。2.2.尿尿频频:尿尿失失禁禁排排尿尿次次数数多多叫叫尿尿频频(膀膀胱胱炎炎症症或或膀膀胱结石胱结石)。3.3.尿尿潴潴留留:膀膀胱胱充充满满尿尿液液而而不不能能排排出出叫叫尿尿潴潴留留(损损伤伤初初级级排排尿尿中中枢枢或或排排尿尿反反射射通通路路、尿尿