2022年中国儿童斜弱视数字治疗现状白皮书.pdf

数字治疗现状白皮书(2022)中国儿童斜弱视梅斯医学发布弱视与斜视的定义与流行病学一弱视(amblyopia)是指在视觉发育期，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、未矫正的高度屈光不正、形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。0-3岁是人类视觉发育的关键期，出生至12岁是视觉发育的敏感期。根据儿童视力发育规律，年龄35岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.71。这是中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组和中国医师协会眼科医师分会斜视与小儿眼科学组在中国儿童弱视防治专家共识(2021年)提出的定义。弱视最早定义来自于1985年Von Noorden2教授的定义：由于形觉剥夺或者双眼交互作用的异常导致的单眼或双眼视力下降，眼科检查未见器质性病变，经过恰当的治疗后视力能够提高者，称之为弱视。此后弱视的定义不断发生变化。美国的OD系统即屈光专家认为如果单眼或者双眼视力低于0.67，双眼视力相差两行以上，眼部无器质性病变，称之为弱视。美国眼科学会2003年做的定义是：由于视觉中枢的异常导致最佳矫正视力下降，在儿童早期，由于光学、物理或者眼位的异常，所引起的视觉发育障碍称之为弱视。美国视光学会临床指南的诊断标准明显地高于了美国的临床医生的诊断标准，他们认为，如果单眼或者双眼的最佳矫正视力低于1.0，眼部无明显的器质性病变，发病年龄的上限是6到8岁，称之为弱视。中华眼科学会斜视弱视学组的定义是：眼部未见明显的器质性病变，以功能因素为主引起的远视力低于0.9，且不能矫正者。同时强调了诊断时应该注意患者的年龄因素，2005年中华眼科学继续延用了这个定义，国内眼科学教材也采用以上定义。这是以往我国国内的弱视诊断标准。国内赵家良教授、何明光教授做的以地区为基础的流行病学研究发现，参照多国儿童屈光不正流调弱视的诊断标准，视力低于0.63，眼部未见器质性病变，同时可能伴有斜视、屈光参差或者双眼高度屈光不正时，可以归为弱视。一、弱视与斜视的定义与流行病学1.弱视的定义和流行病学一、弱视与斜视的定义与流行病学|05中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)目前标准定义为根据儿童视力发育规律，年龄35岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7，比较符合当前的中国儿童弱视的实际情况。目前针对弱视，还缺乏全国范围的大型流行病学调查数据。根据文献报道和汇总分枩，预估我国弱视的整体患病率为1.0%2.0%3，但在不同地区、不同种族之间可能也有所差异。根据近5年发表的以人群为基础的不同地区的流行病学研究结果显示，弱视的患病率约在0.82%9.60%(表1)，类型以屈光不正性弱视为主，程度以轻度、中度弱视为主。另一方面，7岁以上各年龄段儿童弱视的患病率基本保持不变，且与成人弱视患病率相当，提示弱视起病于低龄儿童4。值得注意的是，上述这些横断面调查的研究中，对于受检儿童多未采集是否曾被诊断为弱视或接受相关治疗等信息，因此整体患病率有可能被低估。表1 近5年发表的我国儿童弱视流调数据文献发表时间流调时间省份城市人群样本量检出率类型程度2021520192024(进行中)西藏拉萨1 年级藏族儿童18521.84%屈光参差性弱视47.06%；屈光不正性弱视26.47%；斜视性弱视11.76%/202062014.112017.12云南5个县712岁的学龄期儿童242960.86%屈光性弱视87.02/201972016云南墨江哈尼族自治县1年级与初一的哈尼族儿童30500.82%屈光参差性弱视64.0%；屈光不正性弱视32.0%；斜视性弱视4.0%/201882016.9湖北恩施36岁的学龄前儿童9269.60%屈光不正性弱视69.51%屈光参差性弱视20.73%中度69.51%轻度29.27%20189/广西桂林学龄前儿童30149.60%屈光不正性弱视86.11%中度72.22%2018102015江苏南京3648个月的儿童16951.47%屈光不正性弱视88.0%斜视性弱视24.0%/201711/北京北京36岁的学龄前儿童19494.83%/20171220102015四川成都学龄前儿童2362036.12%屈光参差性弱视68.19轻度53.69中度41.38重度4.93201711/北京北京36岁的学龄前儿童19494.83%/2017132015.32015.12广东中山37岁学龄前儿童72913.24%屈光不正性弱视91.10%斜视性弱视5.51%形觉剥夺性弱视3.39%/2017142012.32016.4陕西西安36岁的学龄前儿童102685.14%屈光不正性弱视61.4%屈光参差性弱视24.1%斜视性弱视12.9%形觉剥夺性弱视1.7%/20171520142015云南阳壁、芒市614岁儿童9263(汉族4347、彝族3352、傣族799、白765）1.43%/中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)一、弱视与斜视的定义与流行病学|06斜视(Strabismus，Squint)指双眼无法同时注视同一目标，其中一只眼注视目标，另外一只眼偏离目标，俗称斜眼16,17。斜视患者注视目标的眼为正位眼，即外界物体在该眼黄斑上成像；偏离目标的眼为斜视眼，同一外界物体成像在黄斑以外位置，妨碍立体视形成。斜视不仅影响容貌，更影响立体视的建立，破坏已有的双眼单视功能16。斜视根据眼位偏斜方向分为内斜视和外斜视，再进一步根据眼球运动状况和不同注视位置眼位偏斜角度的变化分为多种类型斜视。目前针对斜视，同样也缺乏全国范围的大型流行病学调查数据。根据近5年发表的以人群为基础的流行病学研究显示，预估斜视的患病率约在0.18%5.56%(表2)，且总体而言外斜视多于内斜视。2.斜视的定义和流行病学针对斜弱视均缺乏全国范围内的流行病学调查的现状，有必要制订相关流行病学的调查，彻底摸清中国斜弱视在儿童中整体分布状况，做到有针对性地治疗和管理。表2 近5年公开发表的我国儿童斜视流行病学调查数据文献发表时间流调时间省份城市人群样本量检出率类型20211820162017江苏南京48月月龄儿童23005.56%外斜:内斜=8.6:12021192016.12017.7/香港68岁儿童42733.11%外斜:内斜=9.8:120212020152017江苏南京35岁儿童17661.78%外斜:内斜=9.5:120202120192024(进行中)西藏拉萨一年级学生18563.7%/201972016云南墨江哈尼族自治县1年级与初一的哈尼族儿童30501.93%外斜:内斜=10.6:12018222015.12017.12四川成都312岁儿童21982.00%内斜:外斜=3:120171520142015云南阳壁、芒市614岁儿童9263(汉族4347、彝族3352、傣族799、白765）3.53%/2017132015.32015.12广东中山37岁学龄前儿童72910.18%外斜:内斜=5:8中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)一、弱视与斜视的定义与流行病学|07弱视和斜视发病机制、临床分类与诊断二弱视是儿童常见眼病，是在视觉发育早期竞争发育的双眼刺激输入失去平衡引发的结果，不仅可引起最佳矫正视力下降，还可导致注视异常、色觉及暗适应异常，甚至在儿童视觉发育的敏感期和关键期引起立体视发育异常，严重影响儿童身心健康。而弱视的发病机制较为复杂，准确的发病原因尚未完全明确，常发生于大脑发育关键期，可能是由视觉通路器官病变引起。目前，主流观点认为弱视是由形觉剥夺和双眼异常的相互作用所形成23，视觉发育敏感期和关键期内眼内的光刺激不够充分，失去了黄斑形成清晰物像的机会，同时受双眼物像视觉输入清晰度存在较大差别的影响，双眼相互作用异常并抑制双眼视觉，尤其影响立体视觉功能正常发育，最终导致视觉发育障碍、视力下降而形成弱视，通常表现为屈光参差、斜视等症状。目前认为可能有以下一些机制：1)形觉剥夺(Stimulus deprivation)形觉剥夺是指在婴幼儿时期由于各种原因(如先天性晶状体混浊、先天性角膜混浊或白斑、先天性白内障、先天性重度上睑下垂等)导致进入眼球的光刺激不足，剥夺了视网膜黄斑接受正常光刺激的机会，使得处于发育阶段的黄斑由于生理性视刺激不足，造成发育不良或停滞，最终导致视皮质不能加工处理生成清晰的物像而造成的弱视。形觉剥夺最多的是先天性白内障，其次有上睑下垂等疾病。先天性白内障包括双眼白内障和单眼白内障。单眼白内障又是视觉损害高于双眼的白内障，因为单眼白内障另外的一只眼是基本正常的眼睛，有正常的视觉，对于0到1岁的孩子，很难强迫他进行弱视治疗。所以，白内障的患儿尤其是单眼白内障，是最主要的形觉剥夺的弱视类型，也是最难治的弱视。2)双眼异常的相互作用 双眼异常的相互作用包括：斜视与光学散焦。斜视造成患者双眼视轴不平行，造成视网膜非对应点接受同一物像，形成复视，而非对应点接受不同的物像在皮质中枢无法融合成为单一图像，导致视混淆。复视与视混淆这两种异常的视网膜成像相互作二、弱视和斜视发病机制、临床分类与诊断1.弱视的发病机制中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)二、弱视和斜视发病机制、临床分类与诊断|09用，最终导致一眼的黄斑区物像抑制，形成弱视。光学散焦中的屈光参差是指两眼的屈光状态有差异，这可同时引起形觉剥夺和双眼的异常交互作用而导致弱视；远视性屈光参差由于远视度数较高眼的视网膜黄斑区无法接收到清晰的物像而形成弱视；屈光不正是指双眼视力相等,但由于调节能力所限，造成视远或视近，都不能获得清晰物像，导致弱视，常见于远视度数超过5.00D的儿童。近年来，随着科学技术的发展，弱视的发病机制在分子水平、电生理、影像学及光学相干断层扫描等多方面的研究中均取得了进展。目前新的观点认为弱视是一种从视网膜节细胞开始至视中枢的视觉传导系统及中枢全领域的功能及形态学异常引起的临床症候群24-29。2.斜视的发病机制目前对斜视的发病原因尚未完全明确，但临床普遍认为斜视与神经支配不平衡、融合机制缺陷、屈光不正、眼肌异常、原有隐斜视等有关，神经及遗传因素也可能引起斜视30。1)神经支配不平衡与融合机制缺陷因素目前有学者倾向于融合机制缺陷导致斜视的发生。研究发现，导致外斜视的主要机制是神经支配的不平衡，融合功能被打乱31。亦有研究发现，融合机制的缺陷导致双眼不能保持平行状态与斜视发生密切相关32。另有研究认为融合功能发育不健全与斜视的发生相关33。2)调节与屈光异常未及时矫正的屈光不正可影响眼的调节和集合功能，会进一步改变神经支配的方式，产生眼位的变化，最终导致斜视。有研究发现，屈光参差与外斜视有显著关系，在间歇性外斜视的患者中，合并屈光参差的检出率约20%，其中多为近视性屈光参差和散光性屈光参差，因双眼成像不清晰，不相等的视网膜影像影响患者的双眼融合，易形成抑制，从而导致外斜视的发生34。中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)二、弱视和斜视发病机制、临床分类与诊断|103)眼肌源性的因素眼肌发育异常、附着点异常，眼眶的发育、筋膜结枕的异常等均可引起眼肌力量不均衡从而产生斜视。传统观点认为共同性斜视的眼肌无器质性病变，但随着关于眼肌超微病理结枕研究的进展，提示眼肌本身存在的退化变性或纤维化改变，会引起肌肉弹性和紧张度下降，与斜视的发生有关35。4)其他因素神经系统的发育不健全也可能是斜视的发生原因。人出生后在正常的视觉环境中，注视反射会逐渐产生、发展和巩固。如果在婴幼儿期因先天发育异常或后天因素如颅脑外伤、高烧等干扰了正常发育，就会影响这种反射的建立而发生斜视36。除此之外，已有研究证明斜视患者的家族成员中发生斜视的几率要比一般人群中高，表明斜视可能与遗传因素有关37。另外，妊娠期或分娩异常也与斜视有关，其中低体重儿与足月儿比较斜视发病率更高38，可能与时常发生在出生72小时的脑血管损害有关。3.弱视的临床分类按照中国儿童弱视防治专家共识(2021年)1的临床分类，弱视分为：1)斜视性弱视(Strabismic amblyopia)：单眼斜视形成的弱视。2)屈光参差性弱视(Anisometropic amblyopia)：双眼远视性屈光不正，球镜屈光度数相差1.50 DS，或柱镜屈光度数相差1.00 DC，屈光度数较高眼形成的弱视。3)屈光不正性弱视(Refractive amblyopia)：为双眼弱视，多发生于未配戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者 远视屈光度数5.00 DS和(或)散光度数2.00 DC可增加形成弱视的危险性，双眼矫正视力相等或接近。一般在配戴屈光不正矫正眼镜36个月后确诊。4)形觉剥夺性弱视(Deprivation amblyopia)：由于屈光间质混浊(如先天性白内障、角膜混浊等)、先天性上睑下垂遮挡视轴、不适当的遮盖等形觉剥夺因素所引起的单眼或双眼弱视。中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)二、弱视和斜视发病机制、临床分类与诊断|11按照2017年美国眼科学会弱视临床指南，弱视分类还有一种：遮盖性弱视(可逆性弱视)。遮盖性弱视(可逆性弱视)是在弱视治疗中被遮盖眼或使用睫状肌麻痹剂药物压抑眼产生的一种特殊的形觉剥夺性弱视。有1%每天遮盖超过6小时的儿童。和9%每天用阿托品药物压抑治疗的儿童，在连续治疗6个月后视力下降2行或更多。被遮盖或药物压抑的眼在停止治疗后视力都会恢复到最初的水平。在减少遮盖/药物压抑剂量的研究中，遮盖性弱视(可逆性弱视)的发生率也随之降低39。4.弱视的诊断临床诊断弱视并不困难。在诊断弱视的同时，需对疾病程度进行评估。按照中国儿童弱视防治专家共识(2021年)1的弱视程度诊断，包括：1)弱视程度评估 轻中度弱视：最佳矫正视力低于相应年龄视力正常值下限，且0.2。重度弱视：最佳矫正视力0.2。2)屈光状态评估 包括客观验光和主观验光(主觉验光)。客观验光包括：视网膜检影验光和电脑验光。儿童需要在睫状肌麻痹状态下进行客观验光，常用的睫状肌麻痹剂包括阿托品眼膏(或凝胶)、托品酰胺滴眼液、盐酸环喷托酯滴眼液等。主观验光包括综合验光仪检查和插片验光等。5.斜视的临床分类儿童斜视的临床类型较多，此处以我国斜视分类专家共识(2015年)40为依据，本报告仅罗列临床最常见的内斜视与外斜视的临床分类。中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)二、弱视和斜视发病机制、临床分类与诊断|121)内斜视 先天性(婴儿型)内斜视：是指出生后6个月内发病，斜视度数大；多数患者双眼视力相近，呈交替注视，多为轻度远视眼，戴镜无法矫正眼位；可有假性外展神经麻痹症状；可伴有下斜肌功能亢进、分离性垂直斜视和眼球震颤等症状。共同性内斜视，包括：调节性内斜视，包括：-屈光调节性内斜视：多在23岁发病；发病早期可呈间歇性；多为中高度远视眼，戴镜矫正后眼位正，可伴有弱视，正常调节性集合与调节比值(AC/A)正常。-非屈光调节性内斜视：多在14岁发病；多为轻度远视眼；看近斜视度数明显大于看远，AC/A值高。-部分调节性内斜视：戴镜后斜视度数减小，但不能完全矫正眼位。非调节性内斜视-基本型：看近与看远斜视度数相近。-集合过强型：看近斜视度数大于看远，AC/A值正常。-分开不足型：看远斜视度数大于看近。微小内斜视：又称单眼固视综合症，常合并不同程度的弱视、旁中心注视及一致性异常视网膜对应。斜视的类型正常的外斜视内斜视中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)二、弱视和斜视发病机制、临床分类与诊断|13周期性内斜视：又称隔日性内斜视、时钟机制性内斜视、生理节奏性内斜视，是指斜视日和正位日有规律的交替发生的一种罕见特殊类型内斜视。急性共同性内斜视：是一种急性发生的共同性内斜视，一般发生在年龄稍大的儿童、成人，在儿童斜视患者中仅占0.3，特点是突然出现的共同性内斜伴有水平同侧复视，眼球运动正常。继发性内斜视外斜视手术后知觉性内斜视：是先天性或获得性单眼视力丧失或低下而引起患眼恒定性眼位内偏斜，其病因难以去除，术后眼位不易保持稳定。非共同性内斜视麻痹性内斜视：展神经麻痹限制性内斜视：高度近视性限制性内斜视、Duane眼球后退综合、Moebius综合征、甲状腺相关眼病、眼眶牸裂性骨折等。伴有眼球震颤的内斜视2)外斜视 先天性外斜视：1岁内发病；斜视度数大且恒定。共同性外斜视，包括间歇性外斜视与恒定性外斜视间歇性外斜视：幼年发病，外隐斜和外显斜交替出现，精神不集中或遮盖1只眼时可诱发显性外斜视。包括：-基本型：视远与视近的斜视度数相近。-分开过强型：看远斜视度数大于看近(15)。遮盖1只眼3060 分钟后，看远斜视度数仍大于看近。-集合不足型：看近斜视度数大于看远(15)。-类似分开过强型：与基本型相似，但遮盖1只眼3060分钟后，看近斜视度数增大，与看远相近或更大。恒定性外斜视中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)二、弱视和斜视发病机制、临床分类与诊断|14 继发性外斜视内斜视矫正手术后以及内斜视自发转变为外斜视知觉性外斜视：是指因原发性知觉缺陷导致的单眼视力较弱从而使双眼融合功能受到影响而造成的外斜视。非共同性外斜视麻痹性外斜视：动眼神经麻痹限制性外斜视：Duane眼球后退综合征、先天性眼外肌纤维化等。6.斜视的诊断斜视，尤其内斜视，会造成幼儿双眼视功能快速破坏、单眼抑制和异常视网膜对应，因此早期诊断和治疗至关重要。详细询问病史和全面细致的检查是做出准确诊断的关键，需要排除限制性、麻痹性或其他神经(尤其头部创伤或颅压增高)等因素41。依据斜视诊治指南(2018版)16，斜视的诊断评估包括以下方面：1)询问病史：除了常规询问眼科病史外，还需包括斜视的类型、发病时间、发生频率、主斜眼、控制情况、诱发因素和合并症状等。眼部病史非常重要，尤其患儿的屈光状态、是否配戴眼镜、是否接受过弱视治疗和斜视矫正手术等，均有助于判断斜视的类型，选择适宜的治疗方法和设计有效的手术方案。2)常规眼科检查：包括分别检查裸眼及矫正的远近视力；屈光检查；以及常规外眼、眼前节及眼底检查。3)斜视专科检查：包括眼球运动功能检查和双眼视觉功能检查两方面。专科检查对疾病的诊断、分型、手术方式的选择及手术量的制定均具有重要意义。眼球运动功能检查：包括眼位检查眼位斜视度的检查眼外肌功能检查中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)二、弱视和斜视发病机制、临床分类与诊断|15眼球运动牵拉试验(包括主动牵拉与被动牵拉)Hess屏检查 双眼视觉功能检查，包括Worth 四点灯试验Bagolini 线状镜检查立体视检查同视机检查此外，对有麻痹性和限制性斜视的患者应进行影像学检查。表3 转诊到儿童眼科医生或更高级别治疗中心的指征出生至6个月 6至12个月1至3岁红光反射检查缺失，白色，暗淡，不透明，或不对称+眼外观检查结枕异常(比如上睑下垂）3至4岁4至5岁 每1至2年进行一次(5岁)转诊指征建议年龄+瞳孔检查瞳孔形状不规则,大小不一,对光线反应差或不平均+固定并跟随眼睛难以固定并跟随目标物+远程视力(单眼)其中一只眼睛的视力低于20/40+大于3个月、配合度好的婴儿+其中一只眼睛的视力低于20/50，或两眼间有两行差异+在20/30线上的5个视力表中，有3个视力差，或两眼间有两行差异基于仪器的视力检查未能达到相关检查标准+遮盖实验再固定运动+角膜光反射不对称或位置偏移+改编自美国眼科学会2018年度推荐实践模式中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)二、弱视和斜视发病机制、临床分类与诊断|16斜弱视的治疗三三、斜弱视的治疗1.传统治疗1.1 弱视的传统治疗弱视是儿童时期可以治疗的视力缺陷疾病，既往研究表明42，儿童在5岁前视觉神经系统可塑性很高，此阶段是治疗弱视的最佳时期，若儿童在7岁以后弱视仍未得到有效治疗，大多已发生永久性视觉损害。因此，一旦确诊，应立即治疗。弱视的治疗原则包括3个方面：(1)消除形觉剥夺的原因。(2)矫正屈光不正。(3)单眼弱视者遮盖非弱视眼；双眼弱视者，若双眼视力无差别、无眼位偏斜，则无需遮盖。弱视治愈后可能复发，治愈后仍需追踪观察23年1。消除形觉剥夺：形觉剥夺性弱视是最严重的弱视类型，治疗困难，预后差。对于危及视觉发育的先天性白内障，应尽早行白内障摘除手术并进行光学矫正，以获得相对较好的预后。导致形觉剥夺性弱视的重度上睑下垂同样需尽早手术治疗。矫正屈光不正：规范进行视网膜检影验光和准确矫正屈光不正是弱视治疗的基础。遮盖疗法：包括常规遮盖与不完全遮盖，是适用于单眼斜视性弱视和屈光参差性弱视，是治疗弱视最有效且主要的方法。常规遮盖是目前单眼弱视治疗的首选方法，适用于中心注视或旁中心注视。遮盖疗法采用遮盖视力相对较好眼，强迫弱视眼注视。并根据弱视发生的原因及程度确定遮盖强度与随访时间。在弱视治愈后应巩固治疗36个月，然后逐渐降低遮盖强度，并随访23年。在遮盖过程中需定期复查双眼视力，警惕遮盖眼由于遮盖出现视力下降。不完全遮盖适用于轻度弱视，是将半透明材料贴在视力相对较好眼的镜片上，使该眼的矫正视力低于弱视眼，适用于轻度弱视、弱视治愈后复发和伴有眼球震颤的弱视。遮盖疗法可有效治疗弱视，但仍存在一定局限性，如部分患者在长时间遮盖后仍无法达到正常视力或在遮盖治疗停止后发生一定程度的回退43。而遮盖时间过短则无法有效刺激弱视眼，遮盖时间过长则会导致反向遮盖性弱视，并且遮盖会对患者外观及生活产生影响，造成患者治疗依从性较差。压抑疗法：一般采用药物压抑，适用于轻中度弱视、遮盖性眼球震颤或作为遮盖中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)三、斜弱视的治疗|18治疗的替代疗法用于遮盖失败、需要维持治疗的儿童。视力相对较好眼通过局部点用药物(阿托品)压抑其功能,弱视眼配戴常规矫正镜片看远或看近,提高弱视眼视力。但使用药物压抑需要及时随访，防止弱视反转。压抑治疗可有效改善弱视儿童的依从性，但药物压抑可能会引起瞳孔散大畏光，还可能引起过敏或中毒反应。视功能训练：包括精细训练、光闪烁、海丁格光刷精细训练：是一种近距离视觉活动，通过近距离的视觉刺激，达到刺激视觉发育的效果。包括描图、穿针、穿珠子、剪纸、拼看图、刺绣、画画以及书法等。红闪治疗：如对有旁中心注视的患儿给予红闪等弱视治疗仪治疗。海丁格光刷：由深蓝色滤光片加旋转偏振盘组成，当人眼黄斑中心凹注视海丁格刷时，会发现注视点处有蓝色的旋转螺旋桨(类似餐机螺旋桨)，这是海丁格刷产生的刷状效应。这种刷状效应只出现在黄斑上，如果弱视眼为旁中心注视，则无法看到这一现象。利用这种旋转地光刷来刺激黄斑的抑制，来引导中心注视，达到治疗弱视以及纠正旁中心注视的目的。手术治疗：伴有斜视的弱视一般应在双眼视力接近(相差两行以内)后行矫正眼位手术。1.2 斜视的传统治疗斜视治疗的目的是矫正视轴和均衡视觉，斜视的治疗方法因斜视的类别不同而异，一般可分为非手术治疗和手术治疗。本报告仅罗列临床常见的内斜视与外斜视的传统治疗16。(1)内斜视的治疗 先天性内斜视：当患儿合并有弱视时，应先治疗弱视。对于单眼恒定性内斜视患者应行屈光矫正、遮盖对侧眼或应用药物压抑治疗，在患儿能够交替注视之后进行手术治疗。对于手术时机，建议在24月龄前进行手术，以尽可能恢复双眼周边融合功能。其他治疗方式包括肉毒素注射。调节性内斜视：分为屈光调节性内斜视和高AC/A型内斜视。屈光调节性内斜视：配戴远视全矫眼镜，充分矫正远视性屈光不正。单眼弱视患中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)三、斜弱视的治疗|19者应行遮盖治疗。若发现调节性内斜视转变为部分调节性内斜视者、或伴有垂直斜视者，应尽快手术治疗。高AC/A型内斜视：配戴双焦点眼镜，充分矫正远视性屈光不正。有弱视者遮盖治疗弱视。斜视角度较小者可进行双眼视觉训练，增大外融合范围。若保守治疗效果不明显，可手术治疗。部分调节性内斜视：完全矫正屈光不正，若伴有弱视，则先治疗弱视。在双眼矫正视力正常后，手术治疗戴全矫远视眼镜剩余的内斜视以及垂直斜视。非调节性内斜视：若有弱视，先治疗弱视，在患儿可以交替注视之后尽早进行手术治疗。非共同性内斜视：首先进行病因检查，神经麻痹可以使用营养神经的药物。病因清楚病情稳定半年后仍有斜视者可行手术治疗。(2)外斜视的治疗16 先天性外斜视：矫正屈光不正；治疗弱视，在双眼能够交替注视后可考虑手术治疗；以及手术治疗。共同性外斜视间歇性外斜视：双眼融合功能(外斜视控制力)良好的间歇性外斜视患儿可以不进行手术治疗，但需随诊观察，若在多数时间内存在眼位偏斜则需要治疗。在评估间歇性外斜视的手术时机时，要明确患儿外斜视的发生频率要比其斜视度数的大小更为重要。治疗包括：矫正屈光不正，治疗弱视，配戴三棱镜，正位视训练，手术治疗。恒定性外斜视：矫正屈光不正；治疗弱视；手术治疗：恒定性外斜视以手术治疗为主。非共同性外斜视：包括麻痹性外斜视、限制性外斜视以及Duane眼球后退综合征、先天性眼外肌纤维化等特殊类型的外斜视。先天性动眼神经麻痹，手术治疗是唯一方法。后天性动眼神经麻痹，首先确定病因，重点排除颅内疾病及重症肌无力，治疗原发病，无效可考虑手术。继发性外斜：一般多需手术治疗。中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)三、斜弱视的治疗|202.数字治疗2.1 起源与定义数字治疗(或称数字疗法，digital therapeutics，DTx)的概念首次被提出是在2015年，Sepah等在一项针对糖尿病前期人群的研究中，采用了一种在线提供的治疗方案，可以提高健康服务的可及性和有效性44。2017年国际数字疗法联盟(Digital Therapeutics Alliance，DTA)成立并给出了数字治疗的具体定义：数字治疗是向患者交付由高质量软件程序驱动的循证治疗性干预，以治疗、管理或预防医学问题或疾病，该疗法可被独立使用，或是与药物、设备或其他疗法联用，从而优化患者护理及健康成果45。由数字治疗的定义可以看出，具有5个关键特征：(1)对象：直接面向患者；(2)核心：以循证医学为基础的治疗干预；(3)方法：由高质量的软件程序所驱动；(4)目的：预防、治疗或管理医学问题或疾病，优化患者健康；(5)使用：可被独立使用，或是与药物、设备或其他疗法联合使用。数字治疗与我们熟知的健康管理类软件相比，具有两个非常重要的特性：即是针对某一具体疾病的干预措施；以及它的疗效是基于循证医学证据的，即每种数字治疗产品都必须具有坚实的医学原理和临床证据来验证其有效性和安全性，这也是监管当局审批相关产品的主要依据。因此，有学者提出了“软件即处方”的观点，强调数字治疗也应该像处方药一样由临床医生开具给患者使用。2.2 数字疗法治疗斜弱视的原理近年来，人们越来越认识到弱视是一种视觉通路的发育性皮质病，主要是由于到达双眼皮质细胞的异常视觉刺激，本质上是一种双眼视力问题46,47。弱视治疗的最终目标是建立完善的双眼立体视。同样在儿童斜视治疗过程中，治疗的主要目的是纠正眼轴的相互关系，并重建双眼视功能，达到解剖与功能两方面的治愈。目前弱视主流的治疗方法是遮盖疗法，即遮盖非弱视眼，强迫使用弱视眼1。但常规疗法虽然重视弱视眼的视力提高，且依从性差，且无法改善双眼视功能，包括：同中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)三、斜弱视的治疗|21时视觉、融合视觉、立体视觉等，故治疗效果难以维持，易复发48。随着对弱视治疗理论理解的不断加深，包括：克服双眼间异常抑制、激发视觉皮层可塑性、促进脑神经双向修复通路49，临床上提出了弱视的双眼视觉治疗(binocular vision therapy)方案，即在双眼同时接受治疗的基础上加强弱视眼刺激，在建立或改善双眼视功能的同时提高弱视眼视力50。同样，对于斜视患儿术后的双眼视功能训练，双眼视觉治疗有利于消除抑制、扩大双眼的融合范围、建立立体视觉。数字治疗基于双眼治疗与视知觉学习理论，通过结合计算机视觉技术，将眼病治疗与计算机多媒体或计算机游戏相结合，根据儿童的心理特点，设计合适的知觉学习任务，通过各种生物刺激，增强患儿的视觉信息储存、认知、加工、处理能力，并提高患儿眼、脑、手的协调水平，能全面改善患儿的视觉功能。同时，数字治疗技术相较于传统训练方法，具有趣味性强、训练模式多样化、治疗时间短等优势，大大提高了患儿治疗的依从性与便捷性，弱视、斜视、融合功能不足、视觉信息处理异常等视觉障碍患儿均可采用。2.3 数字治疗的训练方法目前数字治疗的训练方法包括：双眼分视训练、交互式双眼治疗、双眼推拉式训练、VR虚拟现实头戴式显示器训练、多媒体训练系统治疗等44。双眼分视训练基于对比度平衡的双眼分视训练通过给予双眼独立互补的刺激信号，优势眼图1 双眼分视训练给予低对比度图像，弱视眼给予高对比度图像，期间不断调整双眼对比度直至视觉输入信号平衡。将该项技术运用于iPad、VR游戏，斜弱视患者可通过游戏操作，进行双眼分视训练。(图1)中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)三、斜弱视的治疗|22 交互式双眼治疗交互式双眼治疗由Waddingham PE于2006年首次提出51。该疗法是基于计算机室内虚拟现实技术，对双眼呈现存在一定差异的图像，在虚拟三维立体场景下，使得双眼可同时看到共同背景，但弱视眼在看到共同背景的同时还可看到其中关键元素。2013年有学者在此基础上进行了调整，患者通过配戴快门式三维眼镜进行互动式游戏或观看高密度数字视频，快门眼镜通过快速调整屏幕亮度，从而调节关键视觉目标对非弱视眼的可见度。双眼推拉式训练双眼推拉式训练是对弱视眼进行刺激(“推”)，同时对优势眼进行一定抑制(“拉”)。首先给予弱视眼注意线索，增强弱视眼感知图像的能力，然后给予优势眼噪音图片以起到抑制作用，患者在进行知觉辨别任务同时对其双眼间的平衡点予以重新校准(图2)。图2 双眼推拉式训练52 虚拟现实(Virtual reality,VR)头戴式显示器训练VR虚拟现实头戴式显示器训练是对双眼呈现独立互补的图像，即双眼各自只能看到完整图像中的部分，迫使大脑通过整合双眼的视觉输入才能看到完整图像，该项训练可重塑双眼间的平衡(图3)。中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)三、斜弱视的治疗|23 多媒体训练系统治疗多媒体训练系统是综合运用神经生物学、心理物理学及计算机视觉的理论和方法，利用大脑神经系统的可塑性，将斜弱视治疗与电脑游戏相结合，通过各种生物刺激，提高视觉功能。该系统治疗包括：(1)精细训练；(2)红光闪烁训练；(3)视觉刺激训练；(4)双眼视觉训练；(5)融合训练；(6)立体视训练(图4)。图3 VR虚拟现实头戴式显示器训练中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)三、斜弱视的治疗|242.4 数字治疗在斜弱视治疗领域的临床应用 优化治疗效果，同步改善双眼视觉与单眼视力以色列Novasight公司推出的一款采用眼动追踪(eye-tracking)技术的数字治疗产品CureSight，弱视儿童戴上该特制眼镜后，计算机算法会根据眼追踪的结果，在孩子观看动画片时，动态遮挡屏幕局部画面，强迫大脑“学习”如何更好地处理单眼与双眼视觉图像信息，最终达到改善患儿弱视眼视力及双眼视觉的目的53。一项多中心RCT研究首次将数字治疗与传统“金标准”遮盖治疗进行对照，评估了CureSight弱视治疗系统的安全性与有效性，结果表明4-9岁弱视儿童对CureSight弱视治疗系统的耐受性良好，弱视眼视力改善 54。图4 多媒体训练系统中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)三、斜弱视的治疗|25同样有研究对一种新型家用双眼弱视数字治疗设备的有效性进行评估。该数字治疗方案是让患儿佩戴立体眼镜，并在iPad上玩双目游戏4小时/周，持续4周。结果显示：双眼组的平均视力从基线时的0.470.03logMAR提高到4周时的0.390.03 logMAR(P0.001)，且停止治疗后视力仍可稳定至少3个月55。提高治疗便捷性与依从性传统治疗依从性差一直是临床普遍存在的问题，限制了临床治疗效果。有研究通过采用数字治疗，将患者选择的电影内容实时修改为治疗性的视觉输入，并分别向双眼精确输入，同时监测治疗依从性的情况。该数字治疗方案配有一个授权的内容库，计算机算法可以对源内容进行实时修改，并基于云端的内容管理系统，使整个治疗过程在家中即可进行。研究结果显示：弱视患者的视力在治疗12周后得到显著改善，同时与现有治疗方法相比，该数字治疗具有更高的黏附性。研究证实了数字治疗在个性化弱视治疗中的便捷性与依从性56。另一研究同样采用数字治疗技术改善儿童斜弱视的治疗依从性。该技术对患者选择的媒体内容进行治疗性修改的双眼数字治疗。研究采用单臂、多中心、前瞻性试验，招募了患有屈光参差、斜视或混合性弱视的儿童。治疗处方为1小时/天，6天/周，持续12周在家治疗。主要终点是12周随访时的最佳矫正视力(BCVA)。结果显示：对于完成12周治疗的患者，平均弱视眼BCVA从0.50 logMAR提高到0.35 logMAR(1.5 logMAR line；95%CI，1.21.8线；P 0.0001)，平均立体视锐度提高了0.28 log arcsec(95%CI，0.14-0.42 log arcsec；P 0.0001)，中位依从率为86%(IQR，70%97%)。研究证实数字治疗的依从性高，且参与者的视力和立体视觉均有显著改善57。量化与监测治疗效果在弱视治疗中，准确了解与评估弱视眼在双眼观察时的参与度非常重要。有研究采用数字化视觉治疗系统，准确量化弱视眼在双眼观察条件下的参与或抑制程度来监测弱视治疗的效果58。2.5 数字治疗的国际发展现状2017年，美国FDA批准了首款用于治疗药物成瘾的DTx软件Reset，并允中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)三、斜弱视的治疗|26许其以处方形式作为药物成瘾的辅助治疗手段上市59，该软件上市前研究显示，使用该产品患者的酒精和大麻戒断率明显高于对照组(40.3%vs.17.6%)，且未出现任何不良反应，Reset被视为数字治疗正式进入公众视野的里程碑事件。2021年，Luminopia公司宣布，美国FDA批准了其Luminopia One治疗系统的上市，作为处方的数字疗法治疗弱视儿童的视力。Luminopia One治疗系统通过使用虚拟现实(VR)技术，让患儿观看特定算法修改过的电视节目或电影来改善视力。在该DTx的关键性3期临床试验中，共有105名47岁弱视患儿随机分为试验组与对照组，试验组接受Luminopia One系统与眼镜的治疗，对照组只接受眼镜治疗。在治疗4周后，两组间的视力敏锐度就出现了统计学差异；在接受治疗12周后，试验组的弱视眼视力平均改善1.8行(使用logMAR视力表)，对照组改善0.8行(p=0.001)。而且试验组有62%的患者视力改善2行以上，对照组这一数值仅为33%，该结果已发表在Oph-thalmology上60。这是FDA批准用于治疗儿童弱视的首款数字治疗产品61。美国Amblyotech公司，研发设计了一款通过利用主动游戏与被动视频技术相结合的3D眼镜的数字治疗产品，以达到训练双眼协同观看的功能。该产品采用了一种独特的视觉呈现方式“分色显示”技术，通过专有算法对每只眼睛呈现不同的图像。在早期临床研究中，该数字治疗与标准治疗相比，能让儿童与成人弱视患者更快地改善视力。目前该公司已被诺华收购，并将继续开发针对弱视治疗的数字化治疗方案62。2.6 国内数字治疗代表产品介绍2001年，由国家医疗保健器具工程技术研究中心和中山大学健康与人类发展研究中心联合研制的一款治疗弱视、提高视觉技巧与学习能力的高科技多媒体产品推出市场63，可用于矫治弱视、斜视；建立起正常的双眼视觉功能；缓解视觉疲劳；提高视觉技巧，矫治与学习相关的视觉缺陷。相比于常规的弱视治疗方法，联合视感知觉训练的治疗方案即使在治疗难治性的高度近视性弱视时，也能实现明显缩短治疗时间，提高治疗效果64。其团队研发的视感知学习训练方案，不仅对处于治疗关键期的儿童有显著的疗效，即使面对大龄儿童也可以有很好的疗效65。中国儿童斜弱视数字疗法现状白皮书(2022)三、斜弱视的治疗|27北京瞳真视美科技有限公司研发的视觉训练系统自2005年