基于改良德尔菲法构建盐城市《医疗机构药物警戒工作指南》.pdf

2024Apr;32(2)基于改良德尔菲法构建盐城市医疗机构药物警戒工作指南姚立娟,邓晓文，顾萍辰,刘丽丽盐城市食品药品监督检验中心，盐城2 2 40 0 0摘要目的：构建地方标准医疗机构药物警戒工作指南（以下简称指南），为盐城市医疗机构药物警戒工作提供指导。方法：在文献分析法和半结构访谈法的基础上，制定专家咨询问卷。采用改良德尔菲法开展3轮专家咨询，确定指南的三级条目。结果：第2 和3轮均有30 名专家参加咨询，问卷有效回收率为10 0%，专家权威系数分别为0.8 9 和0.9 2，肯德尔和谐系数为0.30 9（P0.001）和0.40 4（P0.001），各条目变异系数均小于0.2 5，Cronbach系数分别为0.9 6 和0.9 8。最终确定了指南条目包括一级条目9 个，二级条目2 3个，三级条目2 1个。结论：指南条目的确立科学、可靠，对医疗机构构建药物警戒质量管理体系具有较高的指导意义。关键词药物警戒；医疗机构；改良德尔菲法；工作指南中图分类号R95文献标志码A文章编号16 7 3-7 8 0 6(2 0 2 4)0 2-18 8-0 5药物警戒贯穿于药品全生命周期，是防范药品安全风险、保障公众用药安全的坚固屏障。医疗机构作为药品使用的主要场所，是药品不良反应的主要发生场所，也是我国药品不良反应监测“一体两翼”工作格局的重要一环。药品管理法规定：国家建立药物警戒制度，对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应进行监测、识别、评估和控制2。现监管体系下的药物警戒工作偏向于压实药品上市许可持有人（marketing authorization holder,MAH)的主体责任，医疗机构作为药物警戒活动的关键参与方,呕需构建完整的医疗机构药物警戒体系。本文基于盐城市药物警戒工作实践及改良德尔菲法，拟确定医疗机构开展与药物警戒活动相关的组织、机构、人员、制度、程序、资源等要素,形成盐城市地方标准医疗机构药物警戒工作指南（以下简称指南),以期为盐城市二级以及以上医疗机构开展药物警戒工作提供帮助和指导。1资资料与方法1.1方法课题根据文献报道情况和半结构访谈结果，拟定指南问卷初稿，采用改良德尔菲法开展三轮专家咨询，确定指南最终内容。*基金项目2022年盐城市自然科学软课题项目（yckxrkt2022-47）作者简介姚立娟，女，主管药师E-mail：a n d y _y a o 36 12 6.c o m*通信作者刘丽丽，女，副主任药师E-mail:收稿日期2023-07-18修回日期2 0 2 4-0 3-131881.2专家选为保证研究结果科学有效，课题组依托盐城市药学会药物警戒专委会，邀请了来自药品监管部门行政人员、不良反应监测中心监测人员、二级以上医疗机构药学专家、MAH药物警戒工作人员共计51人参与三轮专家咨询。1.3拟定专家咨询问卷课题组采用主题词与自由词结合方式检索，数据库包括中国知网、维普、万方、PubMed、El s e v i e r，检索词包括：药物警戒、医疗机构、药品不良反应、pharmacovigilance、PV、A D R/A D E等。再结合药物警戒工作实践经验和半结构访谈结果，进一步细化并明确第1轮专家咨询内容，包括1级条目10 个，二级条目2 5个，三级条目2 1个。1.4专家咨询通过面对面专家论证会的形式，向专家发起三轮专家咨询。问卷内容包括专家邀请函、问卷咨询表、专家信息表三部分。专家邀请函：向专家说明研究的目的、意义、内容，邀请专家参与咨询活动；指南内容条目问卷咨询表：专家意见集中程度按照李克特5级量表评分法，很重要、重要、一般、不重要、很不重要，分别赋分5、4、3、2、1分，在每个条目后附修改意见专栏：专家基本信息：包括专家姓名、性别、年龄、工作单位、职务、从事药品工作年限、专业、学历、职称信息。专家对调查内容熟悉程度(C.)按照李克特5级量表评分法，很熟悉、熟悉、一般熟悉、较不熟悉、陌生，分别赋分1.0、0.8、0.6、0.4、药学与临床研究药事PharmaceuticalandClinicalResearch管理0.2分,判断依据(C)按照大、中、小将理论分析(0.3、0.2、0.1）、实践经验（0.5.0.4、0.3）、参考法律法规以及文献资料(0.1、0.1、0.1）、直观感觉(0.1、0.1、0.1)分别赋值3；医疗机构药物警戒工作指南条目专家咨询表，专家意见设置为非常重要、重要、比较重要、不重要、非常不重要，分别赋分5、4、3、2、1分，并在右侧设置备注栏供专家填写修改建议。1.5质量控制采用SPSS27.0软件，统计分析专家的权威程度、意见协调程度、变异系数、问卷信度以及条目的重要性。1.5.1积极程度即为每轮德尔菲法发放问卷与回收问卷之比，一般积极程度7 5%，视为专家参与度、积极程度高。1.5.2权威系数(C）由专家的熟悉程度(C.)和判断依据(C)两部分决定,其中Cr=（C,+C a)/2。当权威系数0.7 时,视为专家权威程度较高。1.5.3协调系数专家意见的协调程度可以用变异系数(CV)和肯德尔和谐系数(W)表示。CV=ol,代表标准差,u代表均值,CV0.25，视为专家意见比较协调一致;W在0 1之间,越接近1表示专家意见越集中,其中W的显著性检验P0.05,视为专家意见非偶然协调的可信度高。ZRi-(ZR.)W=LK(N-N)12N代表条目个数;K代表评判专家数目;R代表条目获得的K个等级之和。1.5.4问卷信度运用Cronbach系数表示，反映问卷调查的可靠性。0.8,认为问卷信度高,结果可靠7。2结果2.1专家的基本情况首轮邀请了盐城市药学会药物警戒专委会委员51人参与咨询，根据专家的基本信息，对专家从事药学工作年限、职称、学历等信息进行了筛选，确定了专家30 人参与第2、3轮问卷咨询。专家来自盐城市药品监管、监测、医疗机构、MAH药物警戒工作一线，其中男10 人（33.33%），女2 0 人（6 6.7 7%）；专家平均年龄为（46.9 0 7.18)岁，从事药学工作年限(25.319.52)年；副高以上职称为2 9 人（9 6.6 7%）；医疗机构从业人员2 7 人（9 0.0 0%），行政监管人员1人（3.33%），监测人员1人（3.33%），MAH药物警戒工作人员1人（3.33%）；盐城市各县（市、区)均有1名以上二级以及二级以上医疗机构专家参与咨询，覆盖率10 0%。2.2专家的积极程度第2 轮发放问卷30 份，回收问卷30 份，有效问卷30 份，有效回收率10 0%，其中5位（16.6 7%）专家提出建议。第3轮发放问卷30 份，回收问卷30 份，有效问卷30 份，有效回收率10 0%，3位（10.0 0%）专家提出建议。两轮有效回收率均达10 0%，结果表明专家积极程度高。2.3专家的权威程度根据专家熟悉程度和判断依据打分情况，得出第2 轮专家熟悉程度为0.8 5，专家判断依据为0.93，权威程度为0.8 9；第3轮专家熟悉程度为0.87,专家判断依据为0.9 6,权威程度为0.9 2。两轮专家权威程度均大于0.7，表明专家均有较高的权威程度。2.4专家意见协调程度第2 轮、第3轮问卷咨询的肯德尔和谐系数分别为0.30 9 和0.40 4，均具有统计学意义（P0.001)。经过第2、3轮的专家咨询后各级条目的变异系数均低于2 5%，表明专家对各级条目的意见趋于一致。2.5问卷信度第2 轮、第3轮专家咨询问卷信度Cronbach系数分别为0.9 6 和0.9 8,均大于0.8，表明问卷信度高,结果可靠。2.6医疗机构药物警戒工作指南条目筛选第2 轮咨询根据专家提出的意见，删除一级条目1个，为“有关说明”；删除二级条目3个，分别是“新的药品不良反应”“主动监测手段”“风险沟通”；增加二级条目1个，为“非预期不良反应”；修改二级条目3个，分别是：修改“群体不良事件处置”为“药品不良反应聚集性事件处置”，修改“药物警戒工作领导小组”内容，将“医务部牵头”修改为“医务、药学、临床、护理”并列，修改“药物警戒负责人职责”内容，将“药物警戒负责人应有分管院领导或药学部主任兼任”改为“药物警戒负责人应有分管院领导兼任”；修改三级条目4个，涉及二级条目“人员”项下4个条目，增加“护理部人员”作为“联络员”的工作要求。第3轮咨询，修改二级条目3个，分别是：修改“非预期不良反应”中的内容，将“持有人药品说明书”修改为“药品说明书”；二级条目“药物警戒定期反馈制度”为“药物警戒工作内部审核制度”；修改二1892024Apr;32(2)基于改良德尔菲法构建盐城市医疗机构药物警戒工作指南级条目“药物警戒保密制度”内容，改为“对药品不良反应涉及的涉及患者隐私信息等有保密责任”。依据筛选原则，结合专家意见，三轮问卷共删除1个一级条目，3个二级条目，增加1个二级条目，对5个二级条目、5个三级条目进行修改。最终确定的指南条目包括一级条目9 个，二级条目2 3个，三级条目2 1个,见表1 3。表1第3轮专家咨询一级条目重要性均数和变异系数一级条目重要性（xs）范围4.83 0.75规范性引用文件4.930.25术语和定义4.87 0.43机构设置4.870.51人员4.87 0.43工作制度4.93 0.25工作程序4.93 0.25资源保障4.70 0.60表2 第3轮专家咨询二级条目重要性均数和变异系数二级条目药品药物警戒药品不良反应严重药品不良反应非预期不良反应信号药品不良反应聚集性事件药物警戒工作领导小组药物警戒责任处（科）室药物警戒工作专家小组数量及资质职责药物警戒工作管理制度药物警戒报告工作制度药物警戒宣传培训制度药物警戒工作年度考核制度药物警戒工作内部审核制度药物警戒工作专家小组管理制度药物警戒档案管理制度药物警戒保密制度个例不良反应处置药品不良反应聚集性事件处置风险评价3讨 论3.1改良德尔菲法的应用德尔菲法是高效的综合评判方法7，在广泛征190表3第3轮专家咨询三级条目重要性均数和变异系数二级条目三级条目药物警戒负责人资质医务部门人员资质责任科室负责人资质临床、护理科室人员资质责任科室人员资质人员数量专家资质变异系数（%）及资质15.455.148.9210.438.925.145.1412.68重要性（x：）变异系数（%）4.87 0.438.924.87 0.438.924.87 0.438.925.000.000.004.67 0.6113.004.70 0.7916.904.90 0.316.234.90 0.408.224.77 0.5010.574.77 0.5010.574.80 0.5511.484.87 0.438.924.90 0.316.234.90 0.316.234.87 0.357.104.90 0.316.234.90 0.316.234.90 0.316.234.63 0.6714.434.67 0.6614.164.93 0.377.405.00 0.000.004.77 0.5010.57重要性（xs）变变异系数（%）4.73 0.6914.614.63 0.7716.514.77 0.5010.574.60 0.6213.514.67 0.6113.004.770.5010.57药物警戒负责人4.87 0.43医务部人员4.73 0.69责任科室人员4.77 0.50药物警戒专（兼）职4.800.48人员联络员专家小组原则个例药品发现与收集不良反应报告（个例）报告（聚集性信号）药品不良反应聚集性事件风险评价集专家意见的基础上，经过多次反馈交流，专家意见逐步趋于一致,得到可靠性强的结论8。该方法一定程度上克服了传统数量分析的限制，为制定决策和拟定标准的合理化提供思路9。本研究基于改良德尔菲法构建了盐城市地方标准医疗机构药物警戒工作指南，主要改良以下几个方面：在第一轮专家咨询前先开展摸底、文献分析、半结构访谈，形成咨询初稿，以减少专家咨询轮数；组织专家参与线下讨论，向专家展示课题研究目的、意义、国内外研究情况等，便于专家更好地把握课题方向；强化面对面交互，增加反馈环节，打破单个专家的思维局限，比较和理解不同专家的观点，提高咨询效率。本次研究由30 名专家参与，在开展咨询时建议一般专家人数应控制在10 50 人 0,以确保权威性和协调性的平衡，人数符合预测要求；第2 轮、第3轮问卷有效回收率均为10 0%，表明专家参与研究的程度高；专家权威系数分别为0.8 9、0.9 2，表明专家的权威程度较高；后两轮咨询肯德尔和谐系数分别为0.30 9、0.40 4(P0.001),最终的条目变异系数均 0.2 5,表明经过三轮咨询后，专家分歧较小，意8.9214.6110.5710.094.770.5010.574.800.4810.094.87 0.438.924.87 0.438.924.90 0.408.225.000.000.00调查4.97 0.18评价与处置4.97 0.18风险识别4.870.43风险评估4.800.48风险控制4.83 0.463.683.688.9210.099.54药学与临床研究药事PharmaceuticalandClinicalResearch管理见趋于一致；两轮问卷信度分别为0.9 6.0.9 8，问卷信度高。综上，本次专家咨询的结果是科学可靠的。3.2改良德尔菲法的优势与局限专家的组成是指南条目筛选质量控制的关键因素，本研究对专家的选择具有以下优势：多角色、全链条、广泛合作。专家组由药品监管、监测、医疗机构、MAH等多角色组成，广泛征求相关领域专家意见，帮助指南的条目更加切合工作实际。专家工作经验丰富。专家的副高级职称占比高于9 0%，从业时间高于2 0 年以上的超过8 0%，且具有较高的权威性,对各条目均能较好把控。地域代表性。本次确保盐城市所有的县（市、区)至少有1名医疗机构专家代表参与咨询，市域覆盖率达10 0%,具有较广的地域分布。但本研究方法仍存在一定的局限性：专家人员存在一定偏移，本次研究的专家均来自盐城市药物警戒一线工作人员，未包含省级、兄弟市相关专家；国内部分应用德尔菲法的研究表明一般在实施2 3轮研究后，肯德尔和谐系数在0.4 0.5之间波动 0,本次研究第二轮和谐系数为0.30 9,可能是由于专家自信度较高导致的协调不易；目前指南还未发布，其实用性有待进一步推广试验考证。3.3药物警戒工作的条目筛选和确认指南中确立了以院长为组长，医务药学、临床、护理等多部门参与的药物警戒工作领导小组，畅通了医疗机构药物警戒开展的组织架构,对医疗机构配备满足药物警戒活动需求的人员、工作制度和程序、资源保障等方面提出要求。本研究符合盐城药物警戒工作实际，对医疗机构开展药物警戒活动的合规性提供参考。第3轮的重要性评分中，二级条目“严重药品不良反应”“药品不良反应聚集性信号处置”三级条目“药品不良反应聚集性信号”中的“报告”条目均获得满分。药品风险管理是药物警戒工作的核心叫，专家一致认为严重药品不良反应和聚集性信号是医疗机构开展药物警戒工作的关键活动，决定了药物警戒活动开展的质量,这与张雅娟等 12 的研究一致。重要性评分最低的有一级条目“范围”，二级条目“药物警戒负责人资质”“医务部门人员资质”“药物警戒保密制度”，专家在以下方面仍存在分歧：药物警戒负责人是否应该由院领导担任；药物警戒工作开展的牵头部门是否应该是医务部门；医疗机构相关患者数据在使用前应上报伦理委员会，是否还需要建立保密制度。课题组结合专家意见，最终得出结论：药物警戒负责人应为医疗机构管理层，能够确保医疗机构药物警戒工作在院内开展获得行政支持；医务部门应参与药物警戒工作的协调，是否牵头应由各医疗机构根据自身情况确定，这与“药学、医务、护理、信息和临床科室在各自范畴沟通协作 13理念一致；医疗机构有义务保护患者隐私不被泄露，在开展药物警戒相关宣传培训时应注意保护患者隐私,这与相关数据用于科研上报伦理委员会不冲突。医疗机构药物警戒体系建设专家共识提出医疗机构应定期开展药物警戒内部审核，确保药物警戒体系的适宜性、充分性、有效性 13,故课题组在第三轮咨询时经讨论增加“药物警戒工作内部审核制度”条目。受限于我市大部分二级以及二级以上医疗机构药物警戒水平，本次研究未将以下几部分纳人指南：未对医疗机构开展药物警戒主动监测手段作出要求，如国家药品不良反应监测中心研发的中国医院药物警戒系统、处方登记系统等，主动监测是药物警戒的前沿发展方向，转化到部分软硬件条件落后的县级二级医疗机构仍需要时间；未对用药错误及其风险、超说明书用药、超剂量用药作出要求，该部分由卫生健康部门的安全用药监测网络负责监测收集，监测内容有交叉；未纳入与MAH风险沟通机制，专家认为在与MAH药品风险信息沟通的时候不可避免会牵涉到患者隐私，有调查研究数据表明与MAH开展相关ADR信息沟通可能带来干扰正常的医务工作秩序、影响医务人员声誉、泄漏患者隐私的风险 4。4结论本研究基于盐城市药品监测机构和药物警戒专业委员会多年的药物警戒工作经验与积累，结合盐城二级及二级以上医疗机构药物警戒工作实际，应用改良德尔菲法，最终确立以9 个一级条目，2 3个二级条目，2 1个三级条目的医疗机构药物警戒工作指南，目前该指南作为盐城市地方标准已报送至盐城市市场监督管理局。指南将指导盐城市二级以及二级以上医疗机构聚焦药物警戒关键活动，为风险信号的筛选、重点品种的监测提供科学监测支撑。参考文献1】国家药品监督管理局关于进一步加强药品不良反应监测评价体系和能力建设的意见 EB/OL.(2020-07-30)2022-04-29.https:/ D北京：中国中医科学院，2022.4 SMITH AG,BRAINARD JC,CAMPBELL KA.Devel-opment of an undergraduate medical education criticalcare content outline utilizing the Delphi methodJ.CritCare Med,2020,48(1):98-103.5】姚，郭代红，张晓东，等。基于德尔菲法构建军队药物警戒系统指标体系的调研分析 J.解放军药学学报,2 0 18,34(4):36 7-7 0.6MELLETT C,ODONOVAN A,HAYES C.Develop-ment of outcome key performance indicators for sys-temic 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Lijuan,DENG Xiaoweng,GU Pingchen,LIU Lili*Yancheng Food and Drug Supervision and Inspection Center,Yancheng 224000,ChinaABSTRACT Objective:To construct a local standard of“Pharmacovigilance Guidelines for Medical Insti-tutions and provide guidance for pharmacovigilance work in medical institutions in Yancheng.Methods:The expert consultation questionnaire was developed by literature analysis and semi-structured interview.Modified Delphi method was used to perform three rounds of consultation for determining the three-levelindicators of the guideline.Results:Thirty experts participated in the consultation in the second and thirdrounds of the consultation questionnaire,the effective recovery rate was 100%,the authority coefficient ofexperts were 0.89 and 0.92,the Kendall harmony coefficient were 0.309(P0.001)and 0.404(P0.001),and the coefficient of variation of each indicator was smaller than 0.25,Cronbach coefficients were 0.96and 0.98,respectively.A guideline,including 9 primary indicators,23 secondary indicators and 21 tertiaryindicators was determined.Conclusion:The method is scientific and reliable,and it has a good guidingsignificance for GVP in medical institutions to build pharmacovigilance quality practice.KEY WORDS Pharmacovigilance;Medical institutions;Modified Delphi method;Guideline192