手外伤康复临床路径.doc

手外伤康复临床路径（2016年版）一、手外伤康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。手外伤患者。（二）诊断依据。1.手部外伤史2.手部功能障碍3.影像学和电诊断学检查（三）康复评定。分别于入院后1-3天进行初期康复评定，入院后4-15天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定，1.患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。2.康复专科评定。评定受伤手疼痛、肿胀情况，神经功能和循环功能，在不影响组织愈合的前提下评定关节活动度和肌力等。（四）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、康复医学（第5版）（人民卫生出版社）1.体位摆放。2. 物理因子治疗。3.关节活动度训练。4.肌力训练。5.日常生活活动能力训练。（五）标准住院日14-21天。（六）进入路径标准。1. 手外伤。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院期间的辅助检查项目。1.必须检查的项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图； 2.根据具体情况可选择的检查项目：患手X线片、肌电图、局部超声检查、凝血功能、心肌酶谱、胸片、肺功能、超声心动等（八）出院标准。1.伤口愈合好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。2.手功能恢复达到平台期。（九）变异及原因分析。1.并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因伴有骨折、血管损伤、神经损伤等需延期治疗，如合并神经血管损伤需要一期探查或二期治疗等。2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，伤口愈合或肌腱固定愈合较慢，住院时间延长。二、手外伤康复临床路径表单适用对象：手外伤患者患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14-21天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与初期康复评定 主治医师查房，完成相关病历书写 根据化验和相关检查结果，排除康复治疗禁忌症 拟定康复治疗方案 签署康复治疗知情同意书、自费项目协议书等 向患者及家属交待病情及康复治疗方案 必要时请相关科室会诊 上级医师查房，观察患肢远端感觉运动情况等，根据情况调整具体治疗方案 进一步明确康复治疗方案重点医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 患者基础用药 体位摆放临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖 心电图 患手X线片、肌电图、局部超声检查(根据病情选择) 胸片、肺功能、超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 患者基础用药 体位摆放 物理因子治疗 肌力训练 关节活动度训练临时医嘱： 请相关科室会诊长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 患者基础用药 体位摆放 物理因子治疗 肌力训练 关节活动度训练临时医嘱： 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评定 观察患者病情变化并及时报告医师 心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化并及时报告医师 心理与生活护理 指导患者功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-15天住院第16-20天（出院前日）住院第21天（出院日）主要诊疗工作 中期康复评定 根据患者情况，随时调整治疗方案 末期康复评定 指导出院后康复训练方案：如体位摆放、主动抗阻训练过程等。 再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 体位摆放 物理因子治疗 肌力训练 关节活动度训练 感知觉训练 ADL训练临时医嘱： 其他特殊医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 体位摆放 物理因子治疗 肌力训练 关节活动度训练 感知觉训练 ADL训练出院医嘱： 明日出院 2周后门诊复诊出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院康复指导 主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化并及时报告医师 心理与生活护理 指导患者功能锻炼 指导患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名