资源描述
附
位wr 件五：
建设项目竣工环境保护
验收申请表
(电磁辐射和电磁感应影响为主的项目)
建设单位 (盖章)
项目负责人
环 保 部 门
填 写
收到验收申请表日期
编 号
国家环境保护总局制
说 明
1． 本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号）制定。
2． 本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前由建设单位按要求填写。
3． 表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。
4． 在封面页上建设单位需加盖公章。
5． 本表属国家级审批的项目一式6份，属省级审批的项目一式5份。
6． 本表主送负责建设项目竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
建设项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质
新建□，改扩建□，技改□，迁建□（示以√）
环境影响报告表审批
机关、时间及批准文号
审批机关：
审批时间：
批准文号：
初步设计审批机关
及批准文号、时间
审批机关：
审批时间：
批准文号：
投资总概算 （万元）
其中环保投资
（万元）
所占比例
%
实际总投资 （万元）
其中环保投资
（万元）
所占比例
%
实际
环境
保护
投资
电磁辐射
万元
废水治理
万元
废气治理
万元
噪声治理
万元
固废治理
万元
绿化、生态
万元
其它
万元
环境影响报告表编制单位
初步设计单位
环境保护设施施工单位
开工日期
投入试生产日期
环境保护验收监测单位
年工作时
小时/年
工程内容及建设规模、主要工作发射功率与年运行时间：
表二
产生电磁能的设备名称
无线电台执照
设备型号
电磁兼容性能认证（可暂缺）
广播电视或通信发射电磁辐射设施
发射设备
发射台（或节目）名称
运行功率(kW)
工作频率(kHz)
（雷达）调制方式
雷达占空比
数量（台）
工作时段
发射天线
发射天线形式
极化方式
天线方位角及仰角
增益
架设高度（与地基）(m)
综合
实际运行总功率(kW)
规划运行总功率(kW)
工业科研医疗
电磁能设施
技术性能
输出功率(kW)
工作频率(kHz)
电压(kV)
能量输出形式
设备加工对象
其他强电设施
轻轨铁道或高压输电线路
直流或交流
电压(kV)
电流(A)
工作频率(Hz)
道（线）路总长度(km)
变电站或换流站
最高电压(kV)
额定功率(kW)
类型（地上、地下）
表三
涉及的环境敏感目标及影响：
消除电磁场对环境影响的主要措施：
投资（万元）
落实情况及实施效果
注：消除环境影响的主要措施包括：
（1）时间防护：提供缩短在电磁辐射或电磁场中的暴露时间的保障措施。
（2）距离防护：采用划定规划控制区等措施，增大公众或易受干扰设施与源的距离。
（3）屏蔽防护：对产生电磁辐射或电磁感应的设施进行屏蔽或对被影响的受体进行屏蔽。
（4）抗干扰措施：对可能被影响的设施采取抗干扰措施。
（5）技术措施：改变电磁波发射方向或发射功率等措施。
表四
电磁辐射（厂界）监测点编号
监测结果
主要敏感目标监测点编号
该点距发射源的最短距离（米）
监测结果
电场强度
(V/m)
磁场强度
(A/m)
电场强度
(V/m)
磁场强度(A/m)
无线电干扰（dBu）
废水排放
总用水量（吨/日）
固体废弃物排放情况
固废产生量（吨/年）
废水排放量（吨/日）
综合利用量（吨/年）
实际处理量（吨/日）
固废排放量（吨/年）
废气排放情况
废气总产生量（m3/日）
噪声监测
情况
噪声测点编号
监测值dB(A)
执行标准
废气总排放量（m3/日）
排放口编号
污染物
排放浓度
执行标准
排放总量
允许排放量
排放去向
废水监测
废气监测
注: 厂界监测点为厂界外一米处的电磁场测试结果(可附监测布点图)，如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。
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表五
验收组验收意见：
验收组组长（签字）
年 月 日
表六 验收组成员名单
姓名
单 位
职务/职称
签名
组 长
副组长
表七
建设项目行业主管部门验收意见:
(公章)
经办人(签字): 年 月 日
地方环境保行政主管部门意见:
(公章)
经办人(签字): 年 月 日
表八
负责验收的环境保护行政主管部门意见:
环核验[ ] 号
(公章)
经办人(签字) 年 月 日
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