儿童健康体检表.doc

儿童健康检查表

姓名

性别

年龄

出生年月

既往病史
1.先天性心脏病 （　）2.癫痫（　）3.高热惊厥 （　） 4.哮喘 （　）5.其他（　　　）
过敏史

儿童家长确认签名

体格检查
体重
kg
评价

身长（高）
cm
评价

皮肤

眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数

右
右
右
龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其他

辅助检查
　　血常规

肝功能

微量元素

检查结果

医生意见

医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）