儿童感觉统合能力评定量表.doc

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童姓名 性别 年龄 出生日期 检查日期
儿童主要的问题或困难:

亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]”、“很少[4]”、“有时候[3]”、“常常[2] ”、“总是如此[1]”画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。

从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
（一) 前庭
1·特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
2·喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
3·虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。
4·行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5·手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6·俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
7· 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8·不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9·喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10·经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11·表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12·分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13·对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14·组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
(二) 触觉
15·对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16·害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17·偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18·害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩。
19·容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

4
4
4
4
4

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

3
3
3
3
3

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

20·看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
21·严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
22·早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
23·容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24·常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
25·换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26·独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27·不甚欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
28·过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
29·怕玩沙土，水，有洁僻倾向。
30·不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。
31·对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
32·听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。
33·过度安静或坚持奇怪玩法。
34·喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
35·内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。
（三）本体感
36·穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。
37·顽固，偏执，不合群，孤僻。
38·吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
39·语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
40·任性，行动慢，做事没有效率。
41·不喜欢翻跟头，打滚，爬高。
42·上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。
43·上幼儿园 (大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。
44·对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
45·不善于玩积木，组合东西，排队，投球。
46·怕爬高，拒走平衡木。
47·到新的陌生环境很容易迷失方向。

5

5
5

5

5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5

4

4
4

4

4
4
4
4

4
4
4
4
4
4
4
4

4
4
4
4
4
4
4
4

4
4
4
4
3

3
3

3

3
3
3
3

3
3
3
3
3
3
3
3

3
3
3
3
3
3
3
3

3
3
3
3

2

2
2

2

2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2

1

1
1

1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

(四) 学习能力
48·看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。
49·阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。
50·不专心，坐不住，上课常左右看。
51·用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。
52·看书容易眼酸，特别害怕数学。
53·认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。
54·混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。
55·对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。
(五) 大年龄的特殊问题
56·对使用工具能力差。对劳作或家事均做不好。
57·自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。
58·对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。

5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5

4
4
4
4
4
4
4
4

4
4
4

3
3
3
3
3
3
3
3

3
3
3

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

评定结果
原始分
标准分
1·前庭失衡
2·触觉过分防御
3·本体感失调
4·学习能力发展不足
5·大年龄的特殊问题

感觉统合综合评定: 感觉统合 度失调

小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调