西安市岁低视力儿童抢救性康复项目申请审批表.doc

西安市0—6岁低视力小朋友急救性康复项目申请审批表
小朋友姓名

性别

民族

小朋友身份证号码

出生年月

监护人姓名

与小朋友关系

家庭住址

邮政编码

联络电话

目前视力
左眼 右眼
其他残疾
□智力 □听力 □言语 □精神 □肢体
享有医疗保险
状况
□享有城镇居民基本医疗保险
□享有新型农村合作医疗
□享有医疗救济 □享有其他保险
□无医疗保险
户口
类别

□农业户
□非农业户

监护人申请

申请人：
年 月 日
区（县）残联
意见

审核人：
（公章）
年 月 日
市残联
意见

审核人：
（公章）
年 月 日
注：此表由低视力小朋友旳法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区（县）残联留存备查，一份交市残联立案。申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。

西安市0—6岁肢体残疾小朋友
矫治手术急救性康复项目申请审批表
小朋友姓名

出生日期

性 别
□男
□女
一寸
免冠照片
小朋友身份证号码

民 族

家长姓名

与小朋友关系

联络方式
手 机

宅 电

户口
所在地址

现住址

享有医疗
保险状况
□享有城镇居民基本医疗保险 □享有新型农村合作医疗
□享有医疗救济 □享有其他保险
□无医疗保险
市残疾评估
机构意见
康复潜力评估及提议：

评估医生：
年 月 日
法定监护人
申请

法定监护人签字：
年 月 日
监护
人与
小朋友
关系

定点医院
意见
手术
意见

主治医生：
（盖章）
年 月 日
矫形器
适配
意见

医 生：
（盖章）
年 月 日
区(县)残联
意见
审核人：
（公章）
年 月 日
市残联
意见
审核人：
（公章）
年 月 日
注：此表由救济小朋友旳法定监护人填写，一式五份，定点手术医院、定点训练机构、定点适配机构各留存一份，项目区（县）残联存一份留备查，市残联立案一份。申请者需附：救济小朋友法定监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。

西安市0—6岁脑瘫小朋友急救性康复项目申请审批表
小朋友姓名

出生日期

性 别
□男
□女
一寸
免冠照片
小朋友身份证号码

民 族

家长姓名

与小朋友关系

联络方式
手 机

宅 电

户口
所在地址

现住址

享有医疗
保险状况
□享有城镇居民基本医疗保险 □享有新型农村合作医疗
□享有医疗救济 □享有其他保险
□无医疗保险
脑瘫
小朋友类型
□痉挛型 □手足徐动型 □共济失调型 □弛缓型 □混合型
与否伴有
其他残疾
□视力 □智力 □听力 □言语 □精神
市残疾评估机构意见
康复潜力评估及提议：
评估医生：
（盖章）
与否需要适配矫形器 ：□是 □否 年 月 日
监护人申请

监护人签字：
年 月 日
监护
人与
小朋友
关系

定点康复
机构名称

区(县)残联
意见
审核人：
（公章）
年 月 日
市残联
意见
审核人：
（公章）
年 月 日
注：此表由脑瘫小朋友旳法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区（县）残联存留备查，一份交市残联立案。申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。

西安市0—6岁孤单症小朋友急救性康复项目申请审批表
小朋友姓名

出生日期

性 别
□男
□女
一寸
免冠照片
小朋友身份证号码

民 族

家长姓名

与小朋友关系

联络方式
手 机

宅 电

户口
所在地址

现住址

享有医疗保险状况
□享有城镇居民基本医疗保险 □享有新型农村合作医疗
□享有医疗救济 □享有其他保险
□无医疗保险
市残疾
评估机构
意见
康复潜力评估及提议 ：

评估医生：
（盖章）
年 月 日
监护人申请
签字：
年 月 日
监护人与小朋友关系

定点康复
机构名称

区(县)残联
意见
审核人：
（公章）
年 月 日
市残联
意见
审核人：
（公章)
年 月 日
注：此表由孤单症小朋友旳法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区(县)残联存留备查，一份交市残联立案。申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。

西安市0—6岁智力残疾小朋友急救性康复项目申请审批表
小朋友姓名

出生日期

性 别
□男
□女
一寸
免冠照片
小朋友身份证号码

民 族

家长姓名

与小朋友关系

联络方式
手 机

宅 电

户口
所在地址

现住址

享有医疗保险状况
□享有城镇居民基本医疗保险 □享有新型农村合作医疗
□享有医疗救济 □享有其他保险
□无医疗保险
小朋友发育商
□≤25 □26-39 □40-54 □55-75
市残疾评估
机构意见
康复潜力评估及提议：
评估医生：
（盖章）
年 月 日
监护人申请
监护人签字：
年 月 日
监护
人与
小朋友
关系

定点康复
机构名称

区(县)残联
意见
审核人：
（公章）
年 月 日
市残联
意见

审核人：
（公章）
年 月 日
注：此表由智力残疾小朋友旳法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区（县）残联存留备查，一份交市残联立案。申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。

西安市0—6岁听力言语残疾小朋友（助听器验配）
急救性康复项目申请审批表
小朋友姓名

出生日期

性 别
□男
□女
一寸
免冠照片
小朋友身份证号码

民 族

家长姓名

与小朋友关系

联络方式
手 机

宅 电

户口
所在地址

现住址

享有医疗保险状况
□享有城镇居民基本医疗保险 □享有新型农村合作医疗
□享有医疗救济 □享有其他保险
□无医疗保险
听力损失及康复状况
发现耳聋月龄：___
与否有家族耳聋史： □无 □有 与小朋友关系 ____
平均听力损失：左耳____ dB HL 右耳 ____ dB HL
助听器配戴： □否 □是
（开始配戴时间：__岁 个月）配戴耳：□左 □右
目前康复状态：□机构康复 □家庭康复 □未接受康复
接受救济后家庭中有无专人陪伴康复 ：□无 □有 与小朋友关系 ____
市残疾评估
机构意见
康复潜力评估及提议：
医生签字：
（盖章）
年 月 日
监护人申请

监护人签字：
年 月 日
监护
人与
小朋友
关系

市残疾人
康复中心意见
康复机构安顿

审核人：
（公章）
年 月 日
助听器验配意见

区(县)残联
意见
审核人：
（公章）
年 月 日
市残联
意见
审核人：
（公章）
年 月 日
注：此表由听力言语残疾小朋友旳法定监护人填写，一式四份，一份存入定点验配机构，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区（县）残联存留备查，一份交市残联立案。申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。

西安市0—6岁重度听障小朋友（人工耳蜗）急救性康复项目申请审批表
小朋友
姓名

性　别

民族

 一寸免冠彩色照片
出生
日期

身份证号码

家长
姓名

与小朋友关系

工作
单位

文化
程度

现详细
住址

联络
电话

户口所在地

配戴助听器
状况
 是□    否□
机构
名称

康复训练状况
是□    否□
耳聋
原因
□遗传　　  □先天　　□疾病　　□药物中毒　　□孕期原因　　
□产期原因　□热辐射损伤（桑拿、睡热炕等）　　□原因不明
听力损失状况
左耳　　分贝　　　□纯音　　□脑干　　□多频
右耳　　分贝　　　□纯音　　□脑干　　□多频
听力残疾分级
□听力一级（≥91ｄBHL）　　□听力二级（81～90ｄBHL）
□听力三级（61～80ｄBHL）　□听力四级（41～60ｄBHL）
家长或法定监
护人申请
申请人签字：
 年   月   日
市残疾人康复中心术后康复训练安顿意见

审核人：
(公  章)
   年   月   日

 区（县）残联意见

审核人：
(公  章)
年   月  日

市残联
意见

审核人：
(公  章)
年   月  日
注：此表由救济小朋友旳法定监护人填写，一式四份，一份定点手术医院留存，一份定点语训机构存入小朋友档案，一份项目区（县）残联存留，一份市残疾人康复中心立案。申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。