腹腔镜与开放手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的疗效比较 (1).pdf

临 床 医 学临 床 医 学2024 NO.8中外医疗China&Foreign Medical TreatmentChina&Foreign Medical Treatment 中外医疗腹腔镜与开放手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的疗效比较彭献景东海县人民医院普外科，江苏东海 222300摘要 目的 探讨对于胃十二指肠溃疡急性穿孔的患者分别采取腹腔镜辅助与开放手术治疗的临床效果。方法 回顾性选取2021年1月2023年9月东海县人民医院接受手术治疗的55例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的临床资料，根据不同手术方式进行分组，其中治疗组 27例接受腹腔镜手术，对照组 28例采用开放手术。比较两组术中、术后评价指标及并发症。结果 两组手术时长比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗组切口长度（2.660.28）cm短于对照组，术中出血量（26.667.14）mL少于对照组，差异有统计学意义（t=19.212，11.601，P均0.05）。治疗组的术后疼痛评分、首次肛门排气时间、离床活动时间、术后住院天数均优于对照组，差异有统计学意义（P均0.05）。结论 以腹腔镜辅助下治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔，其疗效肯定，和开放性手术进行比较，前者对患者的损伤更小，且恢复快，安全性高。关键词 腹腔镜；开放手术；胃十二指肠溃疡穿孔；临床疗效中图分类号 R656 文献标识码 A 文章编号 1674-0742（2024）03(b)-0063-04Comparison of the Efficacy of Laparoscopic and Open Surgery in the Treatment of Acute Perforation of Gastroduodenal UlcerPENG XianjingDepartment of General Surgery,Donghai County Peoples Hospital,Donghai,Jiangsu Province,222300 ChinaAbstract Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic and open surgery for acute perforation of gastroduodenal ulcer.Methods Clinical data of 55 patients with acute gastroduodenal ulcer perforation who received surgical treatment in Donghai County Peoples Hospital from January 2021 to September 2023 were retrospectively selected,and grouped according to different surgical methods.27 patients in the treatment group received laparoscopic surgery,and 28 patients in the control group received open surgery.The intraoperative and postoperative evaluation indexes and complications were compared between the two groups.Results There was no significant difference in operation duration between the two groups(P0.05).Incision length(2.660.28)cm in the treatment group was shorter than that of the control group,and intraoperative blood loss(26.667.14)mL was less than that in the control group,and the differences were statistically significant(t=19.212,11.601,both P0.05).Postoperative pain score,first anal exhaust time,out of bed activity time,postoperative hospitalization days were better in the treatment group than in the control group,and the differences were statistically significant(all P0.05).Conclusion Laparoscopic-assisted treatment of acute perforation of gastroduodenal ulcer has a positive effect.Compared with open surgery,the former has less damage to patients,faster recovery and higher safety.Key words Laparoscopy;Open surgery;Gastroduodenal ulcer perforation;Clinical effect胃十二指肠溃疡急性穿孔是常见的急腹症之一，传统的治疗方法主要是开放手术1，开放手术从DOI：10.16662/ki.1674-0742.2024.08.063作者简介 彭献景（1980-），男，本科，副主任医师，研究方向为胃肠，肝胆方面。63中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.8中外医疗 China&Foreign Medical Treatment临 床 医 学临 床 医 学技术层面已非常成熟，被广泛应用，但开放探查切口创伤较大，导致患者术后恢复时间相应延长，增加了患者的痛苦。腹腔镜手术是近几十年来腹部外科治疗技术的重要进展，一般而言，其相较于开放手术创伤更小、恢复更快的优点已被大量临床研究所证实。对于胃十二指肠溃疡急性穿孔而言，腹腔镜手术既可以作为腹腔探查手段，又可以作为治疗手段，因而很自然地被应用于穿孔的治疗2-3。随着基层医院腹腔镜手术技术的普及和提高，这一术式在基层医院中的应用也逐渐增多。为进一步明确本地区基层医院采用腹腔镜手术和开放手术两种不同术式治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔的疗效，本研究回顾性选取 2021年 1月2023年 9月东海县人民医院接受手术治疗的 63例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的临床资料，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性选取本院接受手术治疗的 55 例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的临床资料，根据不同手术方式进行分组，其中治疗组 27例接受腹腔镜手术，对照组 28 例采用开放手术。治疗组男 17 例，女 10例；年龄 1784岁，平均（50.83.0）岁。对照组男 18例，女 10 例；年龄 2783 岁，平均（51.23.4）岁。两组基线资料对比，差异无统计学意义（P 均0.05），具有可比性。1.2 纳入与排除标准纳入标准：均接受急诊术前常规检查，腹部平片和/或CT提示有消化道穿孔；病程均在48 h之内；符合手术指征；患者一般状况良好。排除标准：伴有其他恶性疾病者；腹部手术史者；幽门梗阻者；精神疾病者；传染性疾病者。1.3 方法1.3.1 治疗组 术前完善急诊手术前各项检查，术前常规对症处理，如禁食禁饮、胃肠减压、抗感染、补液等。全麻成功后，患者取头高脚低仰卧位，手术床向左倾斜1015。右利手术者一般站在患者左边操作，显示器位于术者对侧前方。根据术者习惯及患者的病灶位置，Trocar布局略有差异，但均采用三孔法腹腔镜手术，手术步骤举例如下：在脐上置入 10 mm Trocar 作为观察孔，然后在左右腹直肌旁分别置入 10 mm Trocar 和 5 mm Trocar，气腹压力维持在 1214 mmHg。先行腹腔镜探查，寻找并确认穿孔部位，清除穿孔周围杂质、渗液和分泌物，若术中不能排除有恶性肿瘤穿孔，可取少量穿孔处组织保护后取出腹腔送病理检查，然后行穿孔修补手术。采用 2-0 或 3-0 微乔可吸收缝线或丝线，采用全层间断缝合 34 针或 8 字形缝合的方式，缝合困难时亦可采用倒刺线连续缝合，以穿孔两侧顺管腔长轴方式进行缝合。彻底冲洗创面，检查缝合部位是否密闭无渗出，将大网膜拖至穿孔缝合处，覆盖创面并结扎固定。若有较重的腹腔感染，可降低5 mm Trocar辅助操作孔位置，以利于下腹部及盆腔冲洗及术后留置引流管。在手术结束后，先用温盐水冲洗整个腹腔，自右侧 Trocar孔引入腹腔引流管一根置于肝下及穿孔旁，查无活动性出血，清点器械纱布无误，依次拔除 Trocar并观察穿刺孔内有无出血，同时注意有无其他意外损伤。最后解除气腹，缝合切口，结束手术。1.3.2 对照组 采用传统开放手术，取上腹部正中切口，逐层切开进腹，保护切口，对消化道穿孔位置、程度和周围组织影响情况进行探查，同时探查分析是否为恶性肿瘤导致穿孔，必要时取少量穿孔处组织送病理检查。找到穿孔位置，吸除穿孔周围脓液，沿胃或十二指肠长轴方向用 2-0 或 3-0 可吸收线或丝线进行全层缝合关闭穿孔，选择周围大网膜加强固定。冲洗腹腔时采用温生理盐水，将引流管放置在右肝下及修补穿孔旁，如果腹腔出现严重污染需要进行盆腔置管。确认止血，清点无误后常规关腹，切口皮下必要时置管引流。1.4 观察指标术中评价指标：所有切口总长度、手术时间和术中出血量。术后评价指标：视觉模拟评分法（Visual Analog Scoring,VAS）疼痛评分，总分 010 分，13 分属于轻度，46 分属于中度，710 分为重度。统计首次肛门排气时间、离床活动时间、术后住院天数等。术后两组出现的并发症情况：主要包括肠梗阻、腹腔脓肿、尿潴留、切口感染等。1.5 统计方法研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析。切口总长度、手术时间和术中出血量、VAS评分、首次肛门排气时间、离床活动时间、术后住院天数为计量资料，符合正态分布，以（x s）表示，行 t 检验；并发症发生率为计数资料，用例数（n）和率（%）表示，行2检验，P0.05），但治疗组切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P 均0.05），见表 1。2.2 两组患者术后评价指标比较治疗组术后VAS疼痛评分、首次肛门排气时间、离床活动时间、术后住院天数均优于对照组，差异有统计学意义（P均0.05），见表3。3 讨论上消化道穿孔是一种比较常见的腹部外科急症，一般是指胃或十二指肠穿孔，多是由消化性溃疡引起的。出现急性穿孔后，由于腹膜刺激征，患者一般腹痛症状明显，继而会并发细菌性腹膜炎及肠麻痹，严重者甚至出现中毒性休克症状4-5。目前临床上治疗胃、十二指肠溃疡急性穿孔的主要方法为手术修补穿孔联合溃疡治疗药物6-7。手术按不同方式，分为传统开放手术和腹腔镜手术。传统开放手术历史悠久，疗效可靠，但创伤较大，恢复较慢。若想减小切口，就会影响了手术视野，此外切口感染的发生率也增高8-9。Mouret 首次报道采用腹腔镜技术对消化道穿孔进行治疗，因其微创优势和同样的疗效，在临床中应用效果良好，因而迅速得到认可10-11。腹腔镜手术为微创治疗，用于胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗时，相较于传统的开放手术具有以下显著优点：能够同时进行诊断和治疗，避免了开腹探查手术的盲目性12。有效降低了术后感染的发生，同时也减少了术后瘢痕的形成，使患者术后恢复更加快速。该手术方法安全可靠，对于多数老年患者同样适用。手术过程中视野开阔，能够充分清洗腹腔，减少术后腹腔脓肿的发生，减少了粘连性肠梗阻的风险13。手术后患者疼痛轻微，有助于早期下床活动。目前腹腔镜技术已非常成熟，正在基层单位快速推广，腹腔镜上消化道穿孔缝合修补术符合微创发展趋势，可有效减少开放手术中的切口感染困扰。对于污染较为严重、穿孔时间较长患者优势显著。目前绝大多数上消化道穿孔患者均可实施腹腔镜手术，但也有一些例外。一般认为肿瘤穿孔或大面积溃疡产生的消化道穿孔者、心肺功能严重障碍者一般不适合。对于穿孔直径1 cm的患者需要依据病情和术者技术水平和经验慎重选择14-15。表1两组患者术中评价指标比较（x s）组别治疗组（n=27）对照组（n=28）t值P值切口长度（cm）2.660.2810.642.1419.2120.001手术时间（min）66.1115.6364.3616.850.3990.692术中出血量（mL）26.667.1450.808.2311.6010.001表2两组患者术后评价指标比较（x s）组别治疗组（n=27）对照组（n=28）t值P值VAS评分（分）2.110.914.671.647.1210.001首次肛门排气时间（h）22.305.1255.036.5820.5360.001离床活动时间（h）13.633.9345.334.6327.3260.001住院天数（d）6.712.4611.886.823.7120.001注：VAS：视觉模拟评分法。表3两组患者术后并发症发生率比较组别治疗组对照组2值P值例数2728肠梗阻（n）01腹腔脓肿（n）00尿潴留（n）11切口感染（n）02并发症发生率（%）3.7014.291.8620.17265中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.8中外医疗 China&Foreign Medical Treatment临 床 医 学临 床 医 学本研究结果表明治疗组接受腹腔镜手术的患者 切 口 长 度（2.660.28）cm 明 显 更 短，出 血 量（26.667.14）mL 较 对 照 组 更 少，术 后 疼 痛 评 分（2.110.91）分较对照组更轻微（P均0.05），这与唐咸军等16研究中，腹腔镜组切口长度（2.450.26）cm、出血量（26.357.32）mL，术后疼痛评分（2.150.67）分均优于对照组的结果一致，这表明腹腔镜手术微创优势更加突出，能有效地减轻患者术后的疼痛，减少出血。治疗组患者首次肛门排气时间（22.305.12）h 较对照组更短，说明肠蠕动恢复更快，而早期下床活动后又能够避免肠粘连、肠梗阻等并发症的产生。本研究治疗组中无一例发生术后肠梗阻，与文献报道的结果相近17-18。在术后恢复方面，治疗组由于恢复更快，因而住院时间更短。此外，治疗组患者术后总的并发症发生率较低，也说明腹腔镜手术方式的安全性更高。综上所述，相较于开放手术，上消化道穿孔患者采用腹腔镜手术治疗可减少创伤，改善患者术后疼痛，对胃肠功能影响小，有助于术后快速恢复，有效性及安全性均已得到证实。参考文献1 周林森,高文杰.上消化道穿孔行腹腔镜修补术治疗的疗效及胃肠功能预后分析J/CD.现代医学与健康研究电子杂志,2023,7(17):74-76.2 钱藐山,韩云英.腹腔镜上消化道穿孔修补术治疗上消化道穿孔的效果分析J.婚育与健康,2023,29(16):43-45.3 吴胜伟,陈龙林,林晓荣.开放手术与腹腔镜下消化道穿孔修补术治疗上消化道溃疡穿孔的效果对比J.中国现代药物应用,2023,17(14):1-6.4 郭红,马玉玲,时慧.腹腔镜穿孔修补术治疗上消化道溃疡穿孔的效果分析J.中国社区医师,2023,39(11):46-48.5 石维超,闫磊.3D 腹腔镜与 2D 腹腔镜在老年急性上消化道穿孔治疗中的应用效果比较J.临床医学研究与实践,2022,7(36):60-64.6 李阳,张义胜.腹腔镜与开腹修补上消化道穿孔疗效分析J.齐齐哈尔医学院学报,2022,43(22):2132-2136.7 胡佳杰.成人上消化道穿孔手术治疗的临床分析J.中国社区医师,2022,38(28):46-48.8 刘津平,张梅巧.腹腔镜行修补术治疗老年上消化道穿孔的疗效及预后观察J.现代诊断与治疗,2022,33(19):2945-2947.9 李天生,冯东升,菅书明.老年上消化道穿孔患者应用传统开腹与腹腔镜修补手术治疗对胃肠功能、应激反应的影响J.淮海医药,2022,40(5):457-460,465.10 韩贤养.腹腔镜上消化道穿孔修补术治疗上消化道溃疡穿孔患者的临床应用效果及对安全性的评价J.吉林医学,2022,43(9):2512-2515.11 李东屿.腹腔镜手术与开放手术治疗胃肠道穿孔的疗效对比分析J.中国医疗器械信息,2022,28(14):105-107.12 徐秀堂.腹腔镜修补术治疗急性上消化道穿孔的效果和对患者生活质量的影响J.系统医学,2022,7(13):146-149.13 郑坤才,朱奕群.腹腔镜上消化道穿孔修补术用于治疗上消化道溃疡穿孔的临床疗效及安全性观察J.智慧健康,2022,8(10):63-65.14 葛建国.上消化道穿孔腹腔镜手术与传统手术优劣势对比J.岭南急诊医学杂志,2021,26(6):639-641.15 江滨.腹腔镜与开腹修补术治疗上消化道穿孔的比较J.上海医药,2021,42(21):55-58.16 唐咸军,范启腾,辛恩平.传统开腹修补术与腹腔镜修补术治疗老年上消化道穿孔的临床效果分析J.临床医学工程,2021,28(6):709-710.17 周炜.用开放手术与腹腔镜下消化道穿孔修补术治疗上消化道溃疡穿孔的效果对比J.当代医药论丛,2020,18(5):52-53.18 黄广荣,张登波,郑小娴.腹腔镜与小切口开腹上消化道穿孔术后 Th1/Th2 状态的随机对照研究J.国际医药卫生导报,2020(3):320-323.（收稿日期：2023-12-11）66