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心电图的诊断思路及技巧

第一步：看有无P波

有P波且P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置，为窦性心律。无P波或P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置，为异位心律。
第二步：阅读异位心律
若为异位心律，按照以下方式阅读：
① 常见的异位心律包括：阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动；

② 是否存在QRS波：存在QRS波者为阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动；不存在QRS波者为心室扑动、心室颤动。

扑动、颤动主要是由心肌兴奋性增高所致，发生在心房为心房扑动、心房颤动，发生在心室为心室扑动、心室颤动；

③ 图形识别：阵发性室上性心动过速是一系列快速出现的规律、整齐QRS波，心室率一般为160~180次/分；
心房扑动表现为心房波呈大锯齿状F波，心室扑动表现为大振幅的正弦波，两者形状有些类似；

心房颤动表现为心房波呈颤动的f波，心室颤动表现为大小不等的低小波，两者形状有些类似。

第三步：阅读窦性心律
如果为窦性心律，分别按如下方式阅读P波、P-R间期、QRS波、ST-T段。
P波代表心房肌除极的电位变化，异常提示左或右心房肥大，表现为双峰型或高耸型，常在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联明显。

心电图特征：窦性心律,节律规整； P波时限0.13s，电压正常在II、III、aVF、V2-V6导联呈典型M型P波（双峰型）,峰间距≈0.06s。患者有风湿性心脏病史。
房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中，冲动传导的延迟或中断。根据房室传导阻滞的程度可分为I度、II度、III度，II度又分为II度I型和II度II型房室传导阻滞。

我们可以简单地把窦房结比作发射冲动的司令部，而房室结（等）就是传递冲动的联络员。
I度房室传导阻滞
I度房室传导阻滞时，所有的心房激动均能下传到心室，但房室传导时间延长。阻滞部位可在信访、房室结、希氏束或双侧束支水平，但多在房室结。
解读：我们可以简单地理解为司令部（窦房结）仍按时发放冲动，而联络员（房室结等）患了拖延症，不能准时将司令部发放的指令向下传递，这样就产生了时间上的延迟。
心电图表现（图1）：
（1）每个窦性P波后均有与之相关的QRS-T波群；
（2）PR间期≥0.21s或超过该年龄心率的PR间期。

II度房室传导阻滞
II度房室传导阻滞系指一系列室上性激动部分呈现房室传导延缓，部分发生阻滞性传导中断而呈现心室漏搏者。
1. II度I型房室传导阻滞

II度I型房室传导阻滞又称为文氏型，是II度房室传导阻滞的常见类型。其阻滞部位大多在房室结。
解读：我们可以简单地理解为司令部（窦房结）仍按时发放冲动，而联络员（房室结等）下传指令时一次比一次拖延，直到有一次脾气爆发不传达指令了。
心电图表现（图2）：
（1）PR间期呈进行性延长，直到一次QRS-T波群脱漏，结束文氏现象，以后又重复上述现象；
（2）PR间期在逐渐延长，但每次的递增量在递减；
（3）漏搏引起的长RR间期小于任何两个短RR间期之和；
（4）长RR间期之后的第一个RR间期是所有短RR中的最长者；
（5）房室传导比例可为3：2、4：3、5：4等。

2. II度II型房室传导阻滞
II度II型房室传导阻滞大多为病理性，病变部位多在希氏束以下，可演变为三度房室传导阻滞。

解读：我们可以简单地理解为司令部（窦房结）仍按时发放冲动，而联络员（希氏束等）下传指令时不拖延，但会不定期发脾气而不传达指令。相对于II度I型房室传导阻滞，II度II型房室传导阻滞程度更严重。原因可理解为II度I型联络员周期性发脾气，我们比较容易掌控其规律，而II度II型联络员不定期发脾气，我们对其规律难以把控。
心电图表现（图3）：
（1）PR间期固定，大多数正常，也可延长；
（2）QRS-T波群按比例脱漏，房室传导比例常呈3：1，亦可为3：2、4：3等。

III度房室传导阻滞
III度房室传导阻滞的病变部位可在房室结、希氏束和双侧束支系统。
心电图表现（图4）：

（1）PP间期与RR间期均基本规则；
（2）PP间期短于RR间期，心房率大于心室率，两者不固定，无传导关系。

P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间，异常提示房室传导阻滞，分别有第一度、第二度Ⅰ型、第三度Ⅱ型、第三度房室传导阻滞。第三度房室传导阻滞为完全性房室传导阻滞，由于阻滞部位以下起搏点部位不同，QRS形态可有多种变化，但基本原则是：P波与QRS波无关系；窦房结和阻滞部位以下起搏点各自起跳，表现为P-P规律出现，QRS波规律出现，P波节律快于QRS波节律。
QRS波代表心室肌除极的电位变化，异常心电图包括以下几种：
① 期前收缩（早搏）：指的是窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，故早搏必须提前出现，按照起搏点不同分为房性早搏、交界性早搏、室性早搏。阅读要点包括：有无提前出现的P'波或QRS波、QRS波形态、代偿间歇是否完全。如果期前收缩连续出现3次或3次以上，则称为心动过速，分为房性、交界性及室性心动过速。窦房结的激动尚未抵达心室之前，自心室内某一异位起搏点提前发出激动，引起心室除极，称室性早搏。是最常见的期间收缩，常见于各种心脏病，也可见于正常人。临床表现为心悸，发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压的表现。

一

② 心室肥大：观察V1、V5导联，以R波为主的导联决定左或右心室肥大，判断指标为R+S波的数值。阅读技巧：做心电图时V5在人体左边，V1在人体右边，如果V5导联以R波为主，则为左心室肥大；若V1导联以R波为主，则为右心室肥大。
③ 束支传导阻滞：阅读要点类似心室肥大，也是观察V1、V5导联，R波宽大的导联决定左或右束支传导阻滞。阅读技巧：如果V5导联出现宽大R波，为左束支传导阻滞，V1导联出现宽大R波（M波），则为右束支传导阻滞。
ST-T代表心室肌除极、复极，异常常见于心肌缺血或心肌梗死。急性心肌梗死心电图阅读要点包括：心肌梗死部位；R波有无变矮或出现异常Q波；有无ST段抬高，对应导联有无ST段压低（急性前壁心肌梗死常对应下壁ST段压低）；有无T波倒置。
一、心肌缺血、损伤和梗死的演变过程：

1、早期：极短暂，数分钟——数小时
心电图特征：T波高耸，ST段斜形抬高，无Q波。

2、急性期：数小时——数天
心电图特征：ST段弓背上抬，与T波融合形成单向曲线，坏死Q出现

3、亚急性期：数周——数月
心电图特征：ST段逐渐恢复到导联位线，T波倒置加深达最深，以后逐渐变线。

4、陈旧期：数月——数年
心电图特征：坏死Q存在，T波恢复直立或永久倒置。

二、心肌梗死的定位：
心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。但心梗的定位不一定是局限的，往往是跨区域的，会有不同的组合。
心肌梗死的定位
Ⅱ Ⅲ aVF
下壁
Ⅰ aVL V5 V6
侧壁
V1-V3
前间隔
V3 -V5
前壁
V1- V5
广泛前壁
V7- V9
正后壁
V3R-V5R
右心室

注：

1、当异常Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变；
2、必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察；
3、早期有效的再灌注治疗，可改变心电图表现及其演变过程。
三、实例

心电图特征：V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.125-0.3mV, V1-V4呈典型异常Q波。结合患者胸闷胸痛2小时病史，心电图改变符合急性广泛前壁心肌梗死心电图改变。

心电图诊断：急性广泛前壁心肌梗死心电图改变。

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