新农合意外伤害证明表.doc

确山县新农合意外伤害证明表
患者
姓名

性别

年龄

身份证号

农合证号

家庭住址

证明人告知书
1、证明人队证明的完整性、真实性承担法律责任；证明人应各提供身份证复印件一份。
2、作虚假证明，自然人将被取消其家庭本年度新农合补偿资格，村委会将会被移交纪检、监察部门处理。

证明人对患者意外伤害的证明
（包括患者受伤时间、地点、原因、经过、是否有第三方责任人及赔付，可另附纸张证明）
1、

证明人姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号
与被证明人关系
证明人签名

村委会证明
兹有我社区外来务工人员，姓名_____,性别 ，年龄 ,户主姓名 ,

特此证明
村委会签章 签章人签字：
年 月 日