新农合意外伤害证明表.doc

确山县新农合意外伤害证明表患者姓名性别年龄身份证号农合证号家庭住址证明人告知书1、证明人队证明的完整性、真实性承担法律责任；证明人应各提供身份证复印件一份。2、作虚假证明，自然人将被取消其家庭本年度新农合补偿资格，村委会将会被移交纪检、监察部门处理。 证明人对患者意外伤害的证明 （包括患者受伤时间、地点、原因、经过、是否有第三方责任人及赔付，可另附纸张证明） 1、 证明人姓名性别年龄联系电话身份证号与被证明人关系证明人签名 村委会证明 兹有我社区外来务工人员，姓名_,性别 ，年龄 ,户主姓名 , 特此证明 村委会签章 签章人签字： 年 月 日