特种作业安全技术操作人员身体条件证明.doc

特种作业安全技术操作人员身体条件证明

编号：
申
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申
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姓名

性别

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日 期

工 作
单 位

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身份证号码

申请工种

家庭
住址

本人如实申告 □具有——“√” □不具有——“×”下列疾病或者0状况

相 片
（一寸）

医院骑缝章
□器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔症 □眩晕 □癔病
□震颤麻痹 □精神病 □突发性晕厥 □痴呆 □恐高症
□影响肢体活动旳神经系统疾病等阻碍安全操作疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药物成瘾尚未戒除
□其他阻碍从事本工种作业旳病症和生理缺陷

申请人签字： 时间：20 年 月 日
医疗
机
构
填
写
事
项
听 力

左耳
辨色力

（医 师 签 字）
右耳
贫血
□是 □否
视 力
左眼
与否矫正
□是 □否

右眼
□是 □否

上 肢
左上肢
躯干和颈部

（医 师 签 字）
右上肢
下 肢
左下肢
血压
mmHg
右下肢
身高
cm
心电图

（医 师 签 字）
血常规

（医 师 签 字）
意 见：

医疗机构章

年 月 日