特种作业安全技术操作人员身体条件证明.doc

特种作业安全技术操作人员身体条件证明编号：申请人填报事项申请人信息姓名性别出 生日 期工 作单 位联络电话身份证号码申请工种家庭住址本人如实申告 具有“” 不具有“”下列疾病或者0状况相 片（一寸）医院骑缝章器质性心脏病 癫痫 美尼尔症 眩晕 癔病震颤麻痹 精神病 突发性晕厥 痴呆 恐高症影响肢体活动旳神经系统疾病等阻碍安全操作疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药物成瘾尚未戒除其他阻碍从事本工种作业旳病症和生理缺陷申请人签字： 时间：20 年 月 日医疗机构填写事项听 力左耳辨色力（医 师 签 字）右耳贫血是 否视 力左眼与否矫正是 否右眼是 否上 肢左上肢躯干和颈部（医 师 签 字）右上肢下 肢左下肢血压mmHg右下肢身高cm心电图（医 师 签 字）血常规（医 师 签 字）意 见：医疗机构章年 月 日