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“在场”与“主体间性”：社会照护中的共情拓展*吴昊坦1程瑜2,3摘要：共情能力的拓展有助于建立起和谐的医患关系。但随着医学的不断发展，医疗工作者对于共情能力的训练却越来越少，其弊端业已显现。着重探讨了在医学领域中共情的必要性及其在社会照护模式下的拓展途径。与传统医疗模式下的医患关系相比，人们对于医患关系、疾病体验以及生命意义的思考越来越呈现多样化的趋势，对共情的诉求也迥然不同。基于社会照护理念的“在场”和“主体间性”讨论有利于提高共情能力的深度和广度，是拓展共情能力的有效途径。关键词：共情，社会照护，主体间性，在场中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)05-0011-04DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.05.03Presence and Intersubjectivity:Empathy Expansion in Social CareWU Haotan1,CHENGYu2,31.School of Sociology and Anthropology,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510275,China;2.School of Medicine,Sun Yat-sen University,Shenzhen 518106,China;3.Center for Clinical Medical Humanities,The Seventh Affiliated Hospital,Sun Yat-senUniversity,Shenzhen 518107,ChinaAbstract：The expansion of empathy skills contributes to the establishment of harmonious doctor-patient relationships.However,with the continuous advancement of medicine,there has been a diminishing emphasis on empathy training forhealthcareprofessionals,leadingtoevidentdrawbacks.Thispaperfocusesonthenecessityofempathyinthemedicalfieldandexploresavenuesforitsexpansionwithinthecontextofthesocialcaremodel.Comparativetothetraditionalmedicalmodel,diverseperspectivesondoctor-patientrelationships,illnessexperiences,andthemeaningoflifeareemerging,resultingindistinctdemandsforempathy.Discussionscenteredaroundthesocialcareprinciplesofpresenceandintersubjectivityareconducivetoenhancingthedepthandbreadthofempathyskills,providingeffectiveapproachesfortheexpansionofempatheticcapacities.Key Words：empathy,socialcare,intersubjectivity,presence1共情是医学中不可或缺的元素共情（empathy），又称之为“同理心”，是理解他人内心世界的一种能力。在心理学领域，人本主义先驱罗杰斯最早提出了“共情”这一概念，在他看来，要想实现共情就必须不带任何价值判断地进入到求助者的内心世界，去理解和尊重求助者的想法和面临的困境，但同时也要保持住自己中立的态度，达到恰当的理性状态，才能有效地帮助对方1。此概念一经提出便被广泛使用，尤其活跃于教育、哲学、传播学以及医学等领域。共情可以打破人与人之间的隔阂，实现情感的交流统一，这在医患之间尤为重要。但是随着西方生物医学逐渐成为主流的治疗体系，医学越来越朝着技术化的方向发展，共情能力却越来越不受重视。福柯在临床医学的诞生中批评了临床医生问诊由询问患者“怎么不舒服”到“哪里不舒服”的这种转变，患者的苦难世界被剥离得只剩下疾病需要处理，医疗环境也因缺少人情味而愈发冰冷。我们不能否认医疗技术进步给人类社会带来的福祉，但同样也不能因为有所获益而对其弊端视而不见。无论是汇聚高端技术的重症监护室（intensivecareunit，ICU），还是普通的门诊病房，医疗空间都会暴露和激发出人类情感最脆弱、最真实以及最复杂的一面，这些情感因疾病而生，但不一定会因为疾病的治愈而消散，尤其是那些负面的情绪会持续地影响患者及其家属。田野案例 1：一位年轻的母亲发现女儿脚趾上冒出一粒黑痣，便带其去一家著名的三甲医院进行检查。主任医师进行了最为先进和全面的检查后，秉承认真负责的*基金项目：2020 年国家社会科学基金重大项目（20&ZD122）；2022 年 广 东 省 哲 学 社 会 科 学 创 新 工 程 特 别 委 托 项 目（GD22TWCXGC02）1.中山大学社会学与人类学学院广东广州5102752.中山大学医学院广东深圳5181063.中山大学附属第七医院医学人文中心广东深圳518107作者简介：吴昊坦（1992-），男，博士研究生，研究方向：医学人类学。通信作者：程瑜（1973-），男，博士，教授，博士生导师，研究方向：医学人类学。E-mail：专论医学与哲学 2024年 3月第 45卷第5期总第 736 期Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.5,Total No.73611态度告知那位母亲各种可能性，其中有一项是疑似黑色素瘤需要截肢，那位母亲听到这一消息当场就泪流满面不知所措，即使后期确认并非黑色素瘤，但每每想到这一段求诊经历依然会让她面容失色。这个案例中医生过于“理性”的陈述和态度加剧了患者及家属内心的不安，但其实只要这种负面情绪能够及时被感知，被捕捉然后加以引导，就能够大大减少医患双方出现的种种矛盾和认知偏差。格鲁多（Trudeau）医生所言“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”道出了医学的本质，医生不仅是治疗疾病，更是要深入患者的内心世界，在理解和尊重的基础上产生共鸣2，化为自己的行动去帮助和化解患者面临的疾痛苦难，在医学的世界，不论技术如何发展，都只是一种辅助手段，共情能力在任何时候都能发挥积极的作用，帮助医学朝着更温暖的方向发展。在传统的生物医疗格局中，健康被定义为没有躯体上的疾病，医护人员开展的工作都是围绕着改善躯体症状进行，患者成为待修的机器，被不同的专家审视，在不同的科室间流转，直到修复成功送出医院，患者在整个过程是失语的状态，没有尊严可言3。叙事医学的创始人丽塔卡伦（RitaCharon）4对这一境遇进行反思，她认为完整的医护过程应该是尊重患者的参与，洞悉病痛的感受，以及对医护行为进行反思。循证医学到叙事医学的转变，使得医疗的目的不再仅仅是关注疾病的生物学指标，而是在医患互动的过程中共同追寻治疗的价值和生命的意义。共情能力不仅是叙事能力的核心，同时也是医护人员的核心素质之一，对共情的重视能够有效激发医护人员对生命和苦难的洞察力和感知力，让医学充满人性的光辉，让患者得到充分的尊重。2社会照护模式对“共情”的新要求虽然共情能力在当下的医疗环境中越来越受到重视和肯定，但是其价值还有待进一步地挖掘发挥。当前对于共情能力的探讨主要集中在医护人员对患者的情感投入，即强调医护人员需要掌握特定的共情能力，来理解患者和帮助患者。但这一要求更多地被放置于医疗场域这一特定的空间范畴内。纵观医学的发展，在当今呈现出一个非常显著的特点，那便是医学逐渐走出了医院这一特定场景，与我们的日常生活越来越密不可分。一方面，随着人均寿命的延长和疾病谱系的变化，慢性病已经取代了急性传染性疾病，成为影响人类生活质量和健康寿命的主要问题5，越来越多老年人都患有至少一种慢性病，这些患者不得不将疾病从医疗领域带入日常生活，与病朝夕相处。另一方面，医学科学的发展在政治、经济各方面的支持下也不断地向社会和日常生活领域渗透和扩张6，生活的方方面面被卷入到医疗领域，即所谓的医学化（medicalization）趋势。在慢性病成为主流疾病之前，患者被要求遵循帕森斯所提出的患者角色理论来进行医疗实践，患者在免去一定的正常社会角色义务的同时，要积极配合医生的诊治以早日康复。患病被视为一种暂时性不良的状态，需要受到医疗系统的控制和纠正7，且这个过程主要在特定的医疗空间中进行。但随着慢性病的增长，传统的患者角色理论已经不适用于慢性患者，患者的权利和义务会根据病情的发展而不断调整，医疗诊治的空间和需求也变得因人而异，医疗格局因为患者需求的变化而发生着显著的变化。这一系列的变化势必对医护人员提出了新的要求，如当患者的疾病不能痊愈的时候，医护人员那种传统的家长式治疗模式应朝着全方位的照护模式转变；当患者医疗行为没有明显的空间边界时，医学也需打破自身的学科束缚重新理解疾病与患者的关系。可以说，在新的医疗格局之下，对于共情的诉求变得更为深入、更为全面以及更加多样化。例如，慢性病会带来区别于传统患者的两大群体，一类是患者的生活依附在医疗系统之中，形成持续的“相互依赖”状态但又不会失去正常的社会角色功能和职能；另一类则是晚期/终末期慢性病患者。对于前一类患者而言，由于他们的疾病无法得到根治，因此医疗系统的主要目标是维持患者的身体状况，次要目标才是恢复健康和尽可能的治愈疾病8。例如，很多糖尿病患者在严重的并发症出现之前，一方面他们离不开医疗系统的监测和管控，但另一方面其日常生活的绝大部分与正常人并无二异。按照传统的治疗逻辑来看，他们是“合格”的患者，因为身体各项指标已经管控良好，甚至被认为不再需要寻求医学的帮助。但事实可能恰恰相反，很多患者正在面临因为“疾病管理”而造成的一系列问题，例如，因为严格的饮食管理要求而被迫放弃社交，因为体型管理的失败而遭受行为道德上的指责，这些问题往往被视为个人的问题，而不属于医生的治疗范畴，殊不知正是因为医学逻辑与生活逻辑的冲突造就了患者后续的苦难，而这些苦难产生于医疗空间之外，不被理解，只能由患者独自消化。因此对于这一类患者的照护逻辑不能还停留在医学的统治思想之中，医护人员应该关注到患者在患病诊治，以及院后维持的整个过程中遇到的问题，医护对患者的共情不能止步于诊室或者医院这一固定的空间，如果只是因为医患这一对特定关系的建立而产生共情，那么就会无所谓后续的照护和帮助，因为这就变成患者自己的事情了。除此之外，患者将疾病带入日常生活，在社会中管理疾病，也需要来自除医护人员以外的他者的共情。现如今社会面越来越强调和追求健康，医学中的一些特定术语，如“身体质量指数、标准体重”成为了社会中人们不论是否患有疾病都在追求的目标值，且越来越被视为是对自己负责的表现。这种将健康的追求逐渐“医学化”的行为容易陷入“健康主义”（healthism）陷阱，扩大医学的“社会控制力”9，对“不健康”的人造成道德上的批判以及歧视。因此患者不仅需要来自医学领域的照护和支持，更需要来自社会的包容与理解，他者乃至全社会的共情既是对弱者的保护，也是对他们带病生存、回归社会的帮助。“在场”与“主体间性”：社会照护中的共情拓展吴昊坦等医学与哲学 2024年 3月第 45卷第5期总第 736 期12Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.5,Total No.736 而对于另一类患者，即终末期慢性病患者，由于他们的病情恶化且不可控，所以医疗系统的主要目标是为其提供姑息治疗，次要目标才是维持患者的身体状况，缓解病情的恶化。对于临终的患者而言，保持积极的自我意识可能会比较困难，特别是在医院的环境下，他的自我会逐渐被医院的制度性流程所剥夺。当患者在逐渐失能、失意、失智的情况下，如何去洞悉其需求、帮助他们顺利走完人生中的最后一程，需要对如今朴素的共情认知进行拓展。每一位医生都在为“向愈”而努力，相信每一位临终患者的家属也都会站在医护的那一端试图延长生命的烛光，但对于备受疾病折磨的患者而言，如何“向死”是医护人员和家属需要共通理解的情感。减轻患者临终的痛苦，帮助患者带着尊严迎接死亡，是医护人员和家属共同努力的结果，这不仅需要对“向愈”与“向死”的共情旨向达成一致，更需要全员（医护、患者、家属）的参与形成“共情矩阵”，才能理解和回应临终患者，给其一生画上圆满的句号。传统生物医学模式正在朝着生物心理社会医学模式转变，对待疾病也不再是单一的生物学解释和处置，而是融入到社会以及文化的互动关系中进行阐释，直面患者的躯体痛苦和社会苦难问题。在这一背景之下，疾病与治疗不再仅仅发生在医疗场域之中，更是在日复一日的生活之中10，社会照护的意义显得愈加重要，对共情能力也有着更高的要求。在哈佛大学著名人类学家凯博文（Kleinman）11看来，照护是人类之间关爱的方式，是社会存在的基础，它有别于护理的工作形式，是一种道德的实践，照护不仅仅关注患者的身体和生活，更是情感的共情、生命的体验和价值的创造。这不仅仅是医疗所要求的行为，更需要全社会的参与，社会照护顺应了医学模式的转型。3“在场”拓展共情能力共情有别于同情心，要求照顾者能够不带价值判断地理解和尊重被照顾者的需求。共情的能力与人类学中对“他者”的研究方法有着异曲同工之妙：既要走进患者的“客位”世界，站在对方的角度去挖掘意义，又要能够保持“主位”的思维，用自己的视角对意义进行客观的分析，从而实现“深描”（thickdescription），也就是理解他人的理解。但这种理解不仅要求深入个体的内心世界，也要向外放置于广阔的社会文化背景中，才能实现全面而深刻的理解。在此意义上，人类学提出的“在场”（presence）视角有助于提高共情能力的深度和广度。凯博文通过对其妻子的照护实践形成了“在场”理论，强调了共同在场的共情价值。简单来讲，“在场”就是出现在同一时间、空间的陪伴，但这种陪伴是一种深度互动的过程。只有出现在被照顾者的身边，积极主动地靠近对方，才能够捕捉到对方的一蹙一颦，理解这些动作背后想要表达的含义。在场的陪伴也能够激发和传递照顾者的内心感情，例如，通过身体的接触，在握住对方双手的同时能够感受到对方的回应，这是一种真挚的情感表达，而照顾者也能够因此得到鼓舞。在场的互动更是一种道德的实践，是对需要帮助的人作出回应的负责任的行为。因此照护过程中的“在场”不仅是针对患者身体的躯体症状、缓解其不适和痛苦，更为重要的是发挥人性的光辉满足其精神层面上的需求。通过在场的共情互动实现人的全方位的照护，不仅是医学人员需要掌握的技巧，同时也是被照护者的家属，乃至整个社会为其提供照护的人群都应该掌握的一项技巧，只有这样才能使得共情在整个社会之间流动，进而让社会照护成为促进人类健康的基石。田野案例 2：桃姐是一名耐心负责的护士，尤其体现在对老年人的照护上。桃姐经常会把老人家当作小孩子一样看待，她常说“老人，就是要哄着”。陈叔则是一位长期卧床的患者，因为中风所以一半的身体不能活动，同时讲话也不清楚。陈叔的主治医生李医生需要定期为其做关节松动的训练，但这种训练会让老人感到疼痛，所以陈叔经常不配合，还没开始训练就开始大喊大叫。桃姐每每这时候就会走到床边耐心地哄陈叔：“这样你要听话一点哦。”“因为呢，你现在躺着就会很僵硬，帮你拉松一下会舒服一些，但是也会有一点点痛，放松一点啦，放松放松啦，来跟着我做，对就这样做得很棒，就是这样”桃姐同时也教导李医生语气要柔和一些，要跟随陈叔的节奏来推进训练。在桃姐的陪伴下，陈叔在之后的康复训练中变得越来越配合。上述的案例体现了在场的共情价值。正是因为桃姐在整个康复过程的耐心陪伴，积极回应患者的诉求，把治疗的节奏减缓到病患可以接受的程度，所以患者才逐渐改变了原有的态度。同时病患在这个过程中也因为看到了医护人员对其照护的努力，开始尽可能地配合医护人员，并通过身体的行动来回应医护人员的努力。桃姐的在场陪伴是拉近医患关系的重要因素，其提供的精神支持也使得原本难以忍受的疼痛变得可以接受了。4社会照护下的“主体间性”“主体性”（subjectivity）通常被认为是有关自我和人格的表达，是人存在的体现。凯博文12对疾病（disease）和疾痛（illness）进行区分，他认为疾病是生物医学视角下病理特征的解释，而疾痛则是患者对疾病引起的一系列异常反应和不适，因此患者不仅需要面对“疾病”的问题，更需要解决“疾痛”的困境，才能达到真正的“治愈”。这两个概念的区分帮助我们认识到医患之间存在的诉求隔阂，虽然患者和医生相处于同一空间，但有着不同的主体性：医者的主体性体现在充斥医学逻辑、寻根问果的医学理性世界，患者的主体性则是杂糅生活逻辑、诉说苦难的患者体验世界13，如果医患双方各自为营，即使身体上的疾病被消灭了，但依然会留下一系列的问题有待解决。因此，无论是与医者的理性逻辑共情，还是“以患者为中心”的共情，都会失之偏颇，不利于共同应对疾病与苦痛的医“在场”与“主体间性”：社会照护中的共情拓展吴昊坦等医学与哲学 2024年 3月第 45卷第5期总第 736 期Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.5,Total No.73613患共同体的缔结。一方面，医学在技术主义的驱使下容易使得患者的主体性暗淡无光，例如，在糖尿病这一类慢性病的治疗过程中，患者往往无需言语，只需要交出自己身体的一部分血液送去检测，待医生根据检查的数据结果来进行调整用药即可，患者仿佛变成了一幅沉默的画作，任由医护人员进行审视、修补。甚至有些患者无需与医生碰头，只需要在线交出自己的检测结果就能实现“修补工作”。另一方面，临终患者以及患有认知类障碍疾病（如阿尔茨海默病）的患者通常被视为“失去自我”、丧失主体性的群体，因为这类患者被医学解释为神经或是脑功能的损坏，有着强有力的生物学证据支撑。但事实上越来越多的研究表明无论是临终患者还是认知障碍的患者都不会完全失去其自我和人格，他们的主体性会以一种不同于生物医学话语所定义的方式存在着14。对主体性忽视的后果非常严重，患者没有机会表达就容易形成认知偏差，共情的本质就在于双向的理解和感知，如果认知存在偏差就谈不上建立一个和谐的医患关系，就会埋下潜在的医患矛盾。有鉴于此，王一方等15提出重新认识患者的主体性，透过医患之间的“主体间性”来理解疾病的意义，才能充分发挥共情的作用，赋予医学以温暖。对于那些无法通过认知和语言来表达主体性的患者，则需要破除医学中对主体性固有的认知，将主体性的认识不再局限于恢复或修复其“破碎”的自我和人格、让其发声表达自己，而是透过日常生活的身体实践与互动，观察身体原始的特征和社会特征的联系如何塑造出主体的经验，也即对他者身体进行共情感知，对他者生命历程进行共情解读，在这个过程中逐渐凸显出患者的主体性，这种多元理解和凸显主体性的过程，就是实现主体间共情与提高社会照护能力的过程16。患者的认知丧失和濒死并不意味着人的彻底消失与无意义，共情能力依然能够发挥其作用，帮助人们通过身体来沟通、交流和理解。“健康中国 2030”规划纲要确立了以促进健康为中心的大健康观，全方位、全周期保障人民群众健康。推进“健康中国”建设，普及全民在身体、精神、心理、生理、社会、环境、道德层面的完全健康管理，这就要求社会提供更广泛意义上的照护。照护不仅需要走出医疗机构，还需要走进社区和家庭，形成一种全社会关注的、超越生物学护理范畴的、以互惠为基础的社会照护模式。社会照护不仅是人类道德世界的基础，也是社会实践的基础，是人类社会的基石。新的社会照护模式涉及更为广泛的主体，包括国家、社区、单位、家庭、照护者、被照护者等，在充分考虑不同个体的主体性的同时，更需要从不同主体营造的“主体间性”中理解健康、疾病与苦痛，才能真正地将“共情”落实到行动计划中，从而营造出共同应对疾病与苦痛的医患共同体。5结语自古至今“共情”都是医学世界中一种不可或缺的态度和能力，它能够帮助建立和谐的医患关系，帮助患者得到全面的救助。从生物医学模式转向生物心理社会医学模式，从传统的治疗照护逻辑转向社会照护逻辑，医疗格局正在发生显著变化，这种变化促使人们重新思考患者与疾病的关系、患者的疾病体验以及其生命的意义，这对共情能力也提出了新的要求：要求有更持久、更深入、更全面以及更多元的共情。人类学的视角可以有效地提高共情能力的深度和广度，尤其是在社会照护的理论视角下，通过“在场”和“主体间性”关怀可以大大丰富现今朴素的共情认知，拓展共情的能力，为医学注入新的温度。基于社会照护模式下共情能力的拓展不仅有利于提升医护人员的人文关怀能力，更是建设和谐社会的基础，是人类卫生健康共同体建设的核心内容之一。参 考 文 献 乐国安.咨询心理学M.天津:南开大学出版社,2002:22-23.1沈贤,滕昭晖.共情是改善患者就医体验的有效路径J.中国医学人文,2023,9(9):9-11.2王一方,耿铭.人文医学的学理建构与实践拓展:由叙事医学的平行思维触发J.医学与哲学,2019,40(7):10-13.3CHARONR.Narrativemedicine:Amodelforempathy,reflection,profes-sion,andtrustJ.JAMA,2001,286(15):1897-1902.4余成普.中国农村疾病谱的变迁及其解释框架J.中国社会科学,2019(9):92-114.5赵婷婷,郝新鸿.西方医学化研究脉络:兼论中国本土医学化研究图景J.南京医科大学学报:社会科学版,2023,23(2):97-104.6PARSONST.ThesocialsystemM.2nded.London:Routledge,1991:292-295.7SCHIPKET.TheChronicSickRole:ItsTimeHasComeJ.Omega:West-port,2021,83(3):470-486.8张大庆.健康主义悖论的再审视J.哲学分析,2023,14(1):3-20.9程瑜,李海燕.日常生活与社会照护:中国医学人类学再想象J.广西民族大学学报:哲学社会科学版,2021,43(6):34-41.10KLEINMAN A.Caregiving as moral experienceJ.Lancet,2012,380(9853):1550-1551.11凯博文.疾痛的故事M.方筱丽,译.上海:上海译文出版社,2018:2-3.12程瑜,谢操.从道德体验到关怀照料:医学人文的理论与实践路径J.中国医学伦理学,2017,30(6):676-681.13涂炯,季若冰,程瑜.赋权、共情与主体性:作为微型民族志的叙事医学J.医学与哲学,2023,44(8):1-7.14王一方,姚靓.患者主体性与临床境遇中主体间性的认知拓展J.医学与哲学,2023,44(4):7-11.15季若冰.自我的消失到回归:老年认知障碍患者的主体性研究J.医学与哲学,2023,44(13):54-58.16收稿日期：2024-02-05修回日期：2024-02-18(本文编辑：刘利丹)“在场”与“主体间性”：社会照护中的共情拓展吴昊坦等医学与哲学 2024年 3月第 45卷第5期总第 736 期14Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.5,Total No.736