阴道微生态评价及其微生物功能检测应用.doc

阴道微生态及其微生物功能检测临床应用正常健康女性由于解剖学及生物化学特点，阴道微生态对病原体的侵入有自然防御功能，当阴道的微生态失调、自然防御功能遭到破坏，病原体则易侵入，导致阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等疾病的发生，增加了艾滋病和宫颈癌的风险；患有阴道炎的女性在怀孕时会影响精子的质量，甚至导致不孕；即使怀孕孕期也很容易引起宫内感染、产道感染等环节感染胎儿、新生儿，造成流产、早产、先天发育畸形、智力低下等严重后果。虽然阴道分泌物常规检测（简称白带常规）是女性生殖道健康水平的一项重要医学检查项目，对评价阴道微生态、监测生殖道感染与否及种类和优生优育等具有重要的意义。然长期以来，它一直沿用以显微镜镜检为主的检查方法，不但存在诸如经验要求高、主观性强、显微镜质量和涂片均匀受限等缺点，而且仅从形态学上进行鉴别，其灵敏度和特异性也存在严重问题，不能完全满足临床的需求。近年来，随着医学的迅猛发展，阴道分泌物检测技术也得到了提高，尤其是伴随阴道微生态评价体系的创立和许多微生物功能酶学方法的运用，对阴道分泌物检测技术发展起到了巨大的推动作用。它们不但能够进一步客观指导临床治疗、评估预后、使临床治疗真正做到有据可依，而且还促使我们建立起治疗阴道感染性疾病的新理念和新型治疗模式，由生物医学的杀菌时代向生态医学的促菌时代转变。为此，本文特作一综述，供临床应用参考。一阴道微生态概述我们都知道，在人体体表和外界相通的腔道中经常共生着许多微生物菌群，它们发挥着对宿主有益的重要生理作用。正常微生物群、宿主和环境之间始终处于动态平衡状态，形成一个相互依存、相互制约的系统，这个平衡一旦破坏，就可能致病。女性下生殖道是人体重要的微生态区。在这个微生态区内，正常育龄妇女的阴道内寄生着200多种微生物，它们以特殊形式生长于正常人阴道粘膜表面，组成阴道微生态系统和形成阴道微生态平衡。因此，人的阴道是一个完整的微生态系。主要的常住菌有乳杆菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、棱状杆菌、粪链球菌等。主要的过路菌有金黄色葡萄球菌、肠杆菌、丙酸杆菌、消化链球菌、韦荣球菌等。健康妇女阴道排出物中，厌氧菌与需氧菌的比例为5：1，活菌数为102109/ml，菌数可达8 x 107/ml，其中常住的真菌是假丝酵母菌；阴道毛滴虫属于过路原虫；常分离出疱疹病毒-2型（HSV-2）和巨细胞病毒等。上述各种微生物通过黏附机制生长于阴道壁粘膜。业已表明，一些寄生菌能合成所谓粘连素系在细菌表面，经粘连素介导细菌能与阴道上皮角质细胞的受体结合。其次在通常情况下，细菌与阴道壁上皮细胞均为负电荷，同性相斥以利于黏附。另外，某些寄生微生物可通过改变形态，如念珠菌形成鞭毛而粘附于阴道粘膜。在这一局部微生态系统中，微生物与微生物之间、微生物与宿主之间相互作用，达到平衡，使微生物与宿主形成共生状态。如乳杆菌检出率高的个体，假丝酵母菌、丙酸杆菌、棒状杆菌检出率也高，提示它们之间有共生关系。孕妇阴道菌群中大肠埃希菌、消化链球菌、粪杆菌的检出率低，这有利孕妇和胎儿在妊娠期间的卫生。孕妇中乳杆菌、假丝酵母菌、丙酸杆菌等分离率都高于健康妇女，提示分解糖原，保护阴道低PH值环境中，它们起协调作用。乳杆菌与B族链球菌、大肠埃希菌、粪杆菌、金黄色葡萄球菌之间有拮抗作用，并能产生酸性生存环境和在激活免疫中发挥作用。在正常阴道微生物群中，95%为乳酸杆菌。乳酸杆菌是妇女阴道内正常微生物群的优势菌，对阴道微生态平衡有明显的调节作用。阴道中较常见的乳酸杆菌种属有卷曲乳杆菌（53.7%），詹氏乳杆菌（27.9%）与格氏乳杆菌（10.3%），其它少见的类型包括阴道乳杆菌、约氏乳杆菌、嗜酸乳杆菌及发酵乳杆菌等。阴道乳酸杆菌对维持阴道正常微生物群起关键作用：产生的乳酸使阴道分泌物维持酸性环境。早已知道，生育期年龄妇女阴道上皮在雌激素作用下合成糖原，经乳酸杆菌作用分解成乳酸，形成阴道局部的弱酸环境，这种低PH值环境能抑制其他寄生菌生长。近年来发现乳酸杆菌尚能直接产生酸性物质，如酸素与乳酸素B而抑制其他细菌生长并调节自身生长。此外95%乳酸杆菌能合成过氧化氢。这些过氧化氢阳性乳酸杆菌通过直接或与其他过氧化氢物或卤化物联合作用抑制其他细菌。已经证明，在细菌性阴道病时，过氧化氢阳性乳酸杆菌显著减少。在阴道粘膜表面形成一层保护性菌膜，防止入侵微生物在阴道粘膜上定位。乳酸杆菌造成的酸性环境又有利于减少细胞表面负电荷和去除覆盖于受体表面的糖基，暴露受体而有助于细菌粘附。因此，乳酸杆菌正是通过正反两方面而调节阴道正常微生物群。反过来，某些杆菌也可能合成琥珀酸盐抑制乳酸杆菌并促使其他厌氧菌生长，协同维持阴道微生态平衡。寄生于阴道的微生物除自身互相制约外，其赖以生存的阴道内环境还要受到各种因素的调节。与阴道微生物群有关的阴道内环境包括阴道粘膜上皮、阴道内酸性环境及过氧化氢浓度等。阴道液为各种成分组成的混合物，其中液体成分包括宫颈黏液、阴道壁渗出液及来自宫腔、输卵管与腹腔的液体，此外还有一过性精液等。在阴道液中尚包含阴道上皮脱落细胞、寄生菌及其产物、各种免疫活性成分，如吞噬细胞、抗体、补体及少量白细胞等。阴道正常微生物群、宿主和环境之间始终处于动态平衡状态。也就是说正常微生物群的组成是变化的，宿主的生态环境随着年龄、生理状态（如妊娠、哺乳）等因素也发生变化。但是，当这些因素相对稳定时，正常微生物群的组成是恒定的，它们之间形成一个相互依存、相互制约的系统，发挥着对宿主有益的生理作用。这个平衡一旦破坏，某些微生物过度生长，则发生阴道微生物群失衡，导致阴道疾病的发生。二造成阴道微生态失调的主要类型和原因阴道微生态失调是指在外界环境影响下，阴道正常微生物群与宿主之间、各群落成员之间的平衡，由生理组合转变为病理性组合状态。从医学微生态的理论和实际出发，阴道微生态失调可分为以下四类。微生物群失调 微生物群失调是指在原生态环境内正常微生物群发生种类、总菌数和各种群落成员之间的活菌数的异常变化。定位转移 正常微生物群由原定位的生态环境向周围转移。血行感染 血行感染可作为易位微生物传播的一种途径，而血行感染本身又是一种异位感染。易位病灶 正常微生物群在远隔的脏器或组织形成病灶。这样的病例系与脓毒败血症连续发生或同时发生有关。引起阴道微生态失调的诱发因素主要有以下几个方面：射线照射：人在接受一定量放射物质或放射线照射后，吞噬细胞的功能与数量均下降，淋巴细胞功能减弱，血清的非特异性杀菌作用减退或消失，免疫应答能力明显遭到破坏，此时易发生阴道微生态失衡。使用抗生素：抗生素尤其是长期使用广谱抗生素导致微生物群失调和B族维生素合成障碍，使粘膜抵抗力降低。其中度失调是可逆的；度失调是慢性失调，临床表现为慢性炎症；度失调是急性失调和菌群交替症。感染和外科手术：虽然性生活本身对阴道微生态失调的直接作用不明显，但如妇女因性乱感染其他性传播疾病，如淋病、艾滋病、梅毒等，则其致病菌可直接作用于过氧化氢阳性乳酸杆菌，导致原有正常微生物群失调。外科手术包括手术、插管、整形以及一切影响宿主生理解剖结果的方法和措施，都有利于正常微生物群的易位转移，因此，在阴道微生态失调的诱发因素中，外科治疗措施占有重要地位。性激素：生育期妇女的性激素是周期性变化，月经期前后阶段体内低雌激素水平导致阴道PH上升，PH值升高使乳酸杆菌从阴道上皮细胞的受体部位脱落，并增强阴道其他细菌如加特纳菌的附着力。妊娠期间，受体内高雌激素影响，阴道内糖原合成增加。这种高雌激素、高糖原环境，加上妊娠本身的免疫抑制作用有助于念珠菌生长。妊娠期阴道内过氧化氢阳性乳酸杆菌相对不足，有利于加特纳菌等一些厌氧菌生长。因此尽管妊娠期阴道低PH值环境，同样也会发生阴道微生态失调。外源性作用激素也可影响阴道内环境，如代替治疗或口服避孕药使体内雌激素水平增加，阴道上皮细胞糖原增加加速假丝酵母菌生长。目前通用的各种口服避孕药剂量小，一般影响并不显著。其他因素：包括一些疾病、医疗性因素、使用免疫抑制剂和细胞毒性物质等因素，都能使机体免疫功能下降。糖尿病：因患者糖代谢异常，阴道上皮细胞含糖原增加，阴道内PH值下降，有利于假丝酵母菌生长。药物：许多种药物影响阴道内环境，引起微生物群失调。如皮质激素、抗癌药物及免疫抑制剂等的应用，影响白细胞的吞噬功能和阻碍抗体形成。避孕工具：各种阴道内隔膜避孕工具可直接影响阴道内环境，宫内节育器也可诱发细菌性阴道病发生。性生活：精液本身可以改变阴道液成分和影响阴道PH值。据报道，性交后阴道PH值的升高可维持8小时。因此，性活跃者造成阴道PH值的经常升高可诱发其微生态失调的发生。三、阴道微生态及其微生物功能检测的临床意义女性下生殖道是人体内重要的微生态区之一，而各种阴道炎都存在不同程度的阴道微生态失调，所以在治疗中重视女性阴道微生态环境的恢复和建立意义重大，如何准确检测和评价阴道微生态是诊治的关键。因此，我们在临床上应该开展阴道微生态临床检测，建立阴道微生态评价体系。阴道微生态评价体系是利用微生物学的基础理论和临床妇产科感染性疾病研究的结果而建立的。它是通过描述阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、机体炎症反应和原因菌5方面并结合测定阴道PH值、过氧化氢（H2O2），白细胞脂酶（LE）、唾液酸苷酶（NA）、脯氨酸氨基肽酶（PIP）、乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）等微生物功能生化指标对阴道微生态进行全面评价，以上任何一项指标出现异常均可诊断为阴道微生态失衡。因而进一步优化对相关疾病的诊治。1.阴道微生态评价体系检测步骤样本采集：样本是阴道分泌物（即白带），规范的标本采取方法是用括阴器辅助，用无菌拭子或无菌棉签采取阴道分泌物，拭子或棉签于阴道后位或后穹窿处旋转1020秒，以清晰看到棉签上有阴道分泌物附着为准。为了准确反映阴道的PH值，采取阴道分泌物不能接触到宫颈粘液，因为宫颈粘液的PH值（7.0）高于阴道。生理盐水湿片镜检：直接光镜检查清洁度及有无滴虫和真菌菌丝。革兰染色后显微镜检测：根据1000倍油镜平均每视野所见菌数和菌群数分别判断其菌群密集度和菌群多样性。菌群密集度：根据每视野平均菌数：级：110个；级：10100个；级1001000个；级：1000个以上。正常者为级。菌群多样性：根据每视野能辨别的细菌菌群数分为：级：13种；级：46种；级：79种；级：10种以上。正常者为级。优势菌：根据所见的最多的微生物定义为优势菌。正常者以乳酸杆菌为最多，为优势菌。病原微生物：主要是真菌菌丝和（或）滴虫。采用Nnagent标准评分，积分7分诊断为BV阳性。表1.Nagent阴道分泌物革兰染色评分标准评分 乳杆菌（A） 加特纳菌和粪杆菌（B） 动弯杆菌（c） 0 4+（30/1000F） 0 0 1 3+（530/1000F） 1+ 1+2+（14/1000F） 2 2+（14/1000F） 2+ 3+4+（530/1000F） 3 1+（1/1000F） 3+ 4 0（0/1000F） 4+总分为A+B+C，评分标准：03为正常；46为中介；710为细菌性阴道病。2.阴道PH值测定从月经初期到绝经期，在正常妇女的阴道内，由于大量乳酸杆菌的存在，酵解阴道上皮细胞糖原产生乳酸，使阴道PH值维持在3.84.4，故PH4.5为正常，4.5为异常。BV白带PH4.5，滴虫性阴道炎白带PH可大于56，假丝酵母菌白带PH4.5。妇科联检第6孔比色卡颜色从黄色-青色-绿色-蓝色，表示PH从3.85.4变化，对照该比色卡黄色，绿色PH为4.6，蓝色PH为4.8。当宿主机体生理状况改变时，如月经期前后，妊娠期或产后，由于阴道PH值增高，隐藏在阴道腺体或阴道皱襞中的滴虫易繁殖而使感染发病率增高。滴虫消耗阴道上皮细胞的糖原，妨碍乳酸杆菌产生的乳酸减少，使阴道PH值趋向碱性，有利于其他致病菌的生长繁殖。Amsels等将PH值大于4.5作为区别细菌性阴道病与正常阴道分泌物的标准。PH4.5对细菌性阴道病的诊断很敏感，但并不特异。阴道中其它因素的存在也可使阴道分泌物PH值升高。这些因素包括精液、宫颈粘液、经血、滴虫性阴道炎以及可能由于冲洗所存在的残留物等。3阴道微生物功能检查用妇科联检测试剂盒分别检测过氧化氢（H2O2），白细胞脂酶（LE）、唾液酸苷酶（NA）、脯氨酸氨基肽酶（PIP）和乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）五项微生物功能。过氧化氢（H2O2）浓度测定乳酸杆菌为女性阴道的优势菌群，对阴道微生态平衡有明显的调节作用。正常阴道以产生过氧化氢的乳酸杆菌为主。过氧化氢是阴道微生态微生物群中有益乳酸杆菌特别是产生过氧化氢的乳酸杆菌的一种代谢产物，高水平的产过氧化氢乳酸杆菌的存在能对致病菌诸如加德纳菌等有抑制杀灭作用，减少子宫上行感染的发生率。因此，过氧化氢的检测对阴道微生态环境的评价有重要意义，临床上可通过检测过氧化氢含量来反映阴道内功能正常的乳酸杆菌量的多少。鉴于显微镜镜检仅能从形态上进行鉴别乳酸杆菌，其准确性受限于湿片涂布的均一性、显微镜本身质量、染色的差异性等因素的影响，即显微镜镜检对乳酸杆菌仅能定义为乳酸杆菌样菌，所以通过功能性指标过氧化氢来判断乳酸杆菌有更重要的临床意义。其试验原理是标本反应液中的过氧化氢经过过氧化物酶作用，释放出新生态氧，后者在安替吡啉存在下，使TOOS氧化成呈红色或紫色，呈色深度与过氧化氢（H2O2）浓度成正比。阴性表明产生过氧化氢的乳酸杆菌多，阳性则表示阴道环境处于病理或亚健康状态。据资料报道，应用革兰染色镜检和妇科联检两种方法检测乳酸杆菌，结果发现二者有显著差异（P0.05，其中33例染色镜检发现大量杆菌，而妇科联检过氧化氢检测阳性，不产生过氧化氢，考虑到镜检是从形态上进行主观判断乳酸杆菌，原因可能是这部分杆菌有不产生过氧化氢的乳酸杆菌或者变异后的乳酸杆菌杆菌或者不是乳酸杆菌或者判断差异，妇科联检从功能上实现产过氧化氢乳酸杆菌的检测其临床意义明显。白细胞脂酶（LE）活性测定白细胞脂酶是白细胞膜上的一种蛋白质，炎症感染时白细胞特别是多形核白细胞由于趋化作用在炎症灶聚集而大量释放白细胞脂酶，并通过阴道上皮细胞粘膜渗透到分泌物中。因为白细胞脂酶能水解底物X-乙酰盐，释放出吲哚基，后者在氧存在的条件下呈蓝色，其呈色深度与白细胞脂酶活性成正比。所以，通过检测分泌物中的白细胞脂酶活性可以间接指示白细胞的多少。应用白细胞脂酶检测可以从功能上检测白细胞，它与白细胞完整与否无关，而显微镜要求完整的白细胞，这样不但可以避免因阴道分泌物标本久置的白细胞破碎致镜检漏检问题，而且在一定程度上可以提高其灵敏度和准确性。据资料报道，应用本法与双片显微镜镜检确认法进行对比检测，结果本法诊断白细胞阳性率为58.5%，后者阳性率为56.5%，从而提高了检测的灵敏度和准确性。但因单核细胞无白细胞脂酶活性，故应用本法还是有存在假阴性的可能。唾液酸苷酶（NA）活性测定唾液酸苷酶又称神经氨酸苷酶。在阴道微生态微生物群中，普雷沃菌、拟杆菌和部分加德纳菌是唾液酸苷酶活性增加的主要病原菌。唾液酸苷酶能水解X-乙酰神经氨酸，释放出溴吲哚基遇到重氮盐起反应呈红色或紫色，呈色深度与唾液酸苷酶活性成正比。所以测定阴道分泌物中的唾液酸苷酶活性可以辅助诊断由普雷沃菌、拟杆菌和部分具有唾液酸苷酶活性加德纳菌引起的细菌性阴道病（BV）的诊断。但BV不是单一而是由多种厌氧菌增多引起的，常见的病原体还包括动弯杆菌、消化球菌、人型支原体和加德纳菌，其中大部分加德纳菌和动弯杆菌没有唾液酸苷酶活性而仅有脯氨酸氨基肽酶活性，因此BV本身的特点决定了唾液酸苷酶联合脯氨酸氨基肽酶判断BV更准确和完善，二者联合测定能诊断95%以上的BV阳性。脯氨酸氨基肽酶（PIP）活性测定脯氨酸氨基肽酶（PIP）可由多种厌氧细菌和真菌产生，其也为动弯杆菌、大部分加德纳菌和假丝酵母菌的特异性酶。PIP能水解脯氨酸硝基苯胺，释放出黄色的对硝基苯胺，呈色深度与脯氨酸氨基肽酶活性成正比。BV是以多种厌氧菌为主的多种病原体感染引起的一种无阴道粘膜炎症表现的综合征，其中包括动弯杆菌和大部分具有脯氨酸氨基肽酶特异酶的加德纳菌，因此，单纯的脯氨酸氨基肽酶阳性也表明是细菌性阴道病。因为假丝酵母菌不仅具有脯氨酸氨基肽酶而且还具有乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG），因此若同时伴有NAG阳性，则应根据NAG项判断结果（见下NAG活性测定）。将NA和PIP联合检测临床上可明显提高对BV的阳性诊断率。乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）活性测定乙酰氨基葡萄糖苷酶也叫N-乙酰-葡萄糖苷酶（NAG）。研究表明，滴虫和假丝酵母菌等真菌具有强的NAG活性。该酶能水解对硝基苯乙酰氨基葡萄糖苷，释放出对硝基胺酚，后者在碱性条件下呈黄色，呈色程度与乙酰氨基葡萄糖苷酶活性成正比。因此可以通过阴道分泌物中乙酰氨基葡萄糖苷酶活性来检测滴虫和假丝酵母菌。再结合阴道白带PH值测定，即可将两者区分开。因为通过大量研究发现，假丝酵母菌白带PH在4.04.6，而滴虫白带可大于56.故若PH4.8提示滴虫感染；PH4.6则提示假丝酵母菌感染。王晓晔等报告应用湿片与双片染色镜检方法与妇科联检诊断滴虫差异无显著性（P0.05）符合率97.5%,妇科联检和显微镜镜检诊断假丝酵母菌差异有显著性（P0.05），其中显微镜镜检假丝酵母菌阳性率为18%，妇科联检假丝酵母菌阳性率为22%，妇科联检在一定程度上可以弥补显微镜检测造成的部分漏检。临床判断模式根据上述六项阴道微生物功能检测结果和结合临床，现将阴道微生态失调和细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎的结果判断模式列表2说明如下：表 阴道微生态失调、细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎结果判断序号 PH值 H2O2 LE NA PIP NAG 临 床 判 断1. 4.6 -或 -或 - - - 正常2. + + - - - 有炎症，但非BV、滴虫或假丝酵母菌导致的炎症，应考虑其他生殖道感染3. +或 - 4. +或 - 细菌性阴道病（BV）5. -或 +或 +或 6. 4.6 + +或 +或 细菌性阴道病（BV）+外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）7. 4.8 + +或 +或 细菌性阴道病（BV）+滴虫性阴道炎（TV）8. 4.6 - +或 外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）9. 4.8 - +或 滴虫性阴道炎（TV）注：1.表示任何状态；2.六项检测指标任何一项出现异常，都可诊断为阴道微生态失调。四阴道微生态及其微生物功能检测临床应用举例为帮助我们进一步理解和掌握阴道微生态及其微生物功能检测的临床应用，更好地指导临床在对阴道疾病诊断的同时，帮助我们判断预后并协助治疗，通过全面评价治疗前后的阴道微生态情况，达到恢复阴道微生态环境这一最终目的，现以妇科常见阴道炎为例说明如下。1.滴虫性阴道炎（TV）滴虫性阴道炎（TV）是常见的阴道炎，是由阴道滴虫所引起。滴虫最适宜的环境为PH5.06.0。传染途径主要为性交直接传染，或通过各种浴具、污染的器械等引起的间接传染。感染滴虫：可并发滴虫性尿道炎、膀胱炎、肾盂炎；由于滴虫能吞噬精子，可引起不孕症；滴虫长期存在于阴道内，消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成，不仅破坏阴道的弱酸环境，还有可能引起阴道细胞发育异常，诱发癌前期病变等。临床表现 多见于生育期妇女。主要的症状是外阴搔痒，外阴、阴道有烧灼感，性交痛，若伴有尿道或膀胱感染时，还可有尿频、尿痛，有时可有血尿。白带增多为黄色、灰色或脓血色，有恶臭味，呈泡沫状。阴道检查可见阴道分泌物较多，并大多积于后穹窿，粘膜充血，常有散在的红色斑点，如草莓样。实验室检查悬滴法 阴道滴虫运动活泼，具有旋转式跳动特有的运动方式。在等渗生理盐水中可保持阴道滴虫维持于宿主时的形式和运动状态。在显微镜下可见梨形或水滴状，无色透明或淡蓝绿色虫体，大约稍大于白细胞。虫体借助于鞭毛和波动膜作螺旋式跳动，有时也可见保护型的滋养体，其形态为外周细胞壁增厚，细胞质呈均匀、光滑、透明。若一旦发现如上述特点，即可作为初步诊断。培养法 培养是检查阴道滴虫最为敏感的方法，临床上标本中由于滴虫的数量少，一般常规涂片检查不易检出，通过培养可使虫体增殖，数量增多，提高阳性率达98%。阴道分泌物微生物功能检查 研究表明滴虫和假丝酵母菌具有乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）特异性酶，因此可以通过检测NAG检测滴虫和假丝酵母菌，再结合阴道分泌物滴虫PH值4.8，假丝酵母菌4.6，即可将二者区分开。若NAG阳性，阴道分泌物PH4.8，即可诊断为滴虫感染。成都中医药大学根据试验结果分析NAG检测滴虫性阴道炎与镜检滴虫性阴道炎检测结果的符合率为97.8%,差异无显著性（P0.05）。王晓晔等报告应用NAG结合PH4.8检测滴虫与显微镜镜检滴虫的符合率为97.5%，差异亦无统计学意义（P0.05）。2.外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）是由假丝酵母菌（白色念珠菌）感染引起的常见外阴阴道炎。过去常称霉菌性阴道炎。国外显示约为75%的女性一生中患过一次外阴阴道假丝酵母菌病，45%的妇女经过2次或者以上的发作。生殖道抵抗力降低阴道微生态失调是假丝酵母菌感染的重要原因，故多见孕妇、糖尿病、接受大量雌激素治疗、长期应用广谱抗生素及肾上腺皮质激素者。感染了假丝酵母菌：造成不孕；影响胎儿发育；引起其他疾病，若外阴阴道假丝酵母菌病长期不治疗，易造成炎症上行，引起宫颈炎和宫颈糜烂，盆腔炎等其他疾病；影响生活质量。症状 外阴奇痒，白带增多；还可有尿频、尿痛及性交痛。典型白带呈豆腐渣样或凝乳块样，无特殊气味。有的病人排出大量水样或脓性分泌物，无严重搔痒及灼热感，仅有外阴潮湿感。体征 检查时可见小阴唇内侧和阴道粘膜上有白色膜状物附着易剥离，擦去后可见粘膜红肿，有浅表糜烂或溃疡。实验室检查 找到假丝酵母菌即可诊断湿片检查法：假丝酵母菌呈圆形或椭圆形，大小不一，一端有一芽生孢子，形如“8”字，有时可以连在一起，高倍镜下检查可见假菌丝。革兰染色检查法：镜下检查可见成群革兰阴性的卵圆形孢子，或见到假菌丝。培养法：如有症状通过上述多次检查为阴性，可采用培养法。阴道分泌物微生物功能检查：根据假丝酵母菌、热带念珠菌和滴虫具有乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）活性的特性进行酶测定，并结合假丝酵母菌阴道分泌物PH4.6，滴虫PH4.8的特点将二者区分之。若乙酰氨基葡萄糖苷酶试验阳性，阴道分泌物PH4.6，即可诊断为外阴阴道假丝酵母菌感染。郑州大学附属三院应用本法与革兰染色镜检结果对比研究结果表明，本法的阳性符合率为88.5%，阴性符合率为91.6%，总符合率为86.7%。河南安图生物公司以同样的方法进行对比研究结果表明，二者差异无显著性（P0.05），油镜镜检假丝酵母菌的检出率为16.5%，妇科联检假丝酵母菌检出率为19.7%，妇科联检在对假丝酵母菌的诊断上可以一定程度弥补镜检造成的部分漏检。3.细菌性阴道病（BV）BV是育龄妇女最常见的阴道感染。占外阴、阴道感染的40%50%，是妇科和性病门诊的常见病。据调查，我国该病的发生率大约是外阴阴道假丝酵母菌病和滴虫性阴道炎的4倍。尽管该病的局部炎症并不明显，常呈亚临床感染，但与许多严重的妇产科疾病有直接的关系。在产科方面是导致某些妊娠不良和妊娠并发症的危险因素，这些并发症包括流产、早产、胎膜早破、羊水感染、产后子宫内膜炎、剖宫产术后感染等。BV患者产后和剖腹产后发生产褥期子宫内膜炎是正常孕妇的4倍。BV阳性的妊娠妇女中40%50%易在孕37周前早产或分娩低体重儿，她们的孩子也因此可能直接受到感染，患新生儿肺炎、脑膜炎等，并可能带来各种后遗症。临床上许多妇科并发症也与BV的发生密切相关，这些并发症包括子宫内膜炎、盆腔炎、宫颈炎、人工流产术后感染、子宫切除术后感染以及可能会增加HIV和滴虫异性间传播的易感性，增加宫颈上皮内瘤样病变的形成和发生CIN（包括宫颈不典型增生和宫颈原住癌）的危险是正常妇女的2倍。因此，在产科、妇科以及施行流产术前清楚认识BV并进行BV检查诊断具有十分重要的意义。病因 细菌性阴道病（BV）是由于阴道厌氧菌大量增长导致的菌群失调而引起阴道微生态失调而产生的疾病。导致BV的常见厌氧菌有加德纳菌、普雷沃菌、拟杆菌、动弯杆菌、消化球菌以及支原体等。它表现为一系列典型的菌群相互协同、过度繁殖、并导致生殖器的局部症状以及上生殖器的病理变化。症状与体征 约50%患者无临床症状，有症状者的主要表现为阴道分泌物增多，灰白色，均匀一致，稀薄，粘度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去。患者可伴有轻度外阴搔痒或烧灼感。但阴道粘膜无充血的炎症表现实验室检查与诊断Amsels标准诊断法根据上述特点，细菌性阴道病不能靠单一病理和病原学检查即能确诊，且该病病程较长，病原菌不易完全消失，并有自限性等，这些都增加了细菌性阴道病的诊断难度，若仅根据患者主诉决定而不行显微镜检查等，则有50%的患者漏诊，因此必须结合分析，应用Amsels等提出的细菌性阴道病的临床诊断为主要依据，即具备下列4项中的3项者可确诊为细菌性阴道病：阴道分泌物较正常稀薄均匀；阴道PH4.5；鱼腥味的胺臭味试验阳性；阴道分泌物涂片400倍镜检下找到20%线索细胞和大量革兰阴性球杆菌，无或偶见乳酸杆菌。阴道分泌物微生物功能测定应用阴道分泌物中的唾液酸苷酶（NA）、脯氨酸氨基肽酶（PIP）、过氧化氢（H2O2）和白细胞脂酶（LE）联合测定是诊断细菌性阴道病（BV）的新指标。该联合测定弥补了直接镜检的不足，结合革兰染色镜检，既简化诊断程序，又可避免氨味试验和PH值检查时受其他因素干扰，可以提高BV的诊断准确度。上述讲了，BV是由多种厌氧菌增多引起的，主要包括普雷沃菌、拟杆菌、加德纳菌、动弯杆菌、消化球菌和人型支原体等，其中普雷沃菌和拟杆菌是NA活性增加的主要病原菌，部分加德纳菌也有此酶活性，动弯杆菌、消化球菌和人型支原体的此酶活性基本不能检出。而大部分加德纳菌和动弯杆菌与PIP活性有关。因此，在检测中发现NA阳性或PIP阳性或二者均阳性，即可诊断为BV阳性（如果PIP阳性同时伴有NAG阳性，则应根据NAG阳性来判断结果）。将NA和PIP联合检测可以提高BV的阳性诊断率。如兼有乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）阳性，则必须结合阴道分泌物PH值结果，PH4.8应诊断为细菌性阴道病（BV）合并滴虫性阴道炎（TV），PH4.6，可诊断为细菌性阴道病（BV）合并外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）。H2O2浓度可协助临床医生了解阴道微生态环境是否正常。LE是炎症时白细胞渗出、破坏释放所致。以上4项指标变化与发生BV时阴道内环境的改变相伴随，可作为BV诊断的辅助诊断工具。缪丽韶等研究结果表明，妇科联检上述4项指标检测BV的敏感性依次为LE、PIP、NA、H2O2，特异性依次为PIP、NA、LE、H2O2。其中NA的符合率、敏感性和特异性均较高，NA与BV线索细胞的一致性明显高于H2O2，特异性和敏感性均较满意。PIP和Amsels标准诊断符合率、特异性和敏感性均较高，分别为95.6%、91.4%和96.5%。PIP和NA与Amsels标准方法的符合率分别为95.3%和95.6%，具有较高的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。同时进行NA和PIP测定，结合两种病原菌所分泌的特异性标志酶联合诊断BV，不但可以弥补两者单项测定的不足，而且还可以提高诊断BV的总符合率、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为98.0%、98.6%、97.9%、90.8%和99.7%。LE虽然有很好的敏感性，但其特异性与符合率相对较差。H2O2浓度与Amsels标准方法诊断符合率、特异性和敏感性均不够理想。二者可作为BV诊断的补充。4.细胞溶解性阴道病（CV）细胞溶解性阴道病（CV）是由于阴道内正常优势菌群乳酸杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道病。其病因及发病机制目前尚不清楚。其临床症状与外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）相似。症状与体征：与外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）相似。但细胞溶解性阴道病（CV）患者的症状发作有明显的周期性，即在月经前黄体期加重，直到月经开始后，由于经血的冲洗使阴道PH值升高，患者症状常明显缓解。实验室检查阴道PH值3.54.5。悬滴湿片和革兰染色检查：未见芽孢、假菌丝或滴虫，可见大量乳酸杆菌、溶解的鳞状上皮细胞、破碎的细胞质碎片、完整的上皮细胞裸核、缺少假丝酵母菌、线索细胞或白细胞。乳酸杆菌更严重的过度生长时，乳酸杆菌会覆盖上皮细胞出现“假线索细胞”。阴道分泌物培养：可显示阴道菌群正常或大量乳酸杆菌生长，没有假丝酵母菌生长。阴道微生物功能检查：过氧化氢试验和白细胞脂酶试验阴性或弱阳性。5.需氧菌性阴道炎（AV）需氧菌性阴道炎（AV）是近年来认识到的一种阴道感染，主要由需氧菌感染引起。正常阴道内以产过氧化氢的乳酸杆菌占优势。AV时，阴道内能产生过氧化氢的乳酸杆菌减少或缺失，其他细菌主要为需氧菌增多，并产生阴道粘膜炎症改变。症状：需氧菌性阴道炎（AV）与细菌性阴道炎（BV）一样，也存在乳酸杆菌减少，因此AV与BV有相似特征。但BV主要由厌氧菌引起，没有明显的阴道粘膜炎症性改变。AV的主要症状是阴道分泌物增多，性交痛，间或有外阴阴道搔痒，灼热感等。分泌物典型特点为稀薄脓性、黄色或绿色，有时有泡沫，有异味但非鱼腥味，氢氧化钾试验阴性。实验室检查阴道PH值大于4.5，通常大于6.0。湿片检查：中性白细胞增多，甚至是含有中毒颗粒的白细胞；基底层或基底旁上皮细胞增加，缺乏成熟的鳞状上皮细胞。革兰染色：乳酸杆菌减少或缺失，革兰阳性球菌和肠杆菌的革兰阴性小杆菌增多。细菌培养：多为B族链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等。阴道微生物功能检查：过氧化氢试验阳性和白细胞脂酶试验阳性。诊断标准异常阴道黄色分泌物具有异味（但氢氧化钾试验阴性）；阴道PH值升高，大多PH值大于5.0；阴道分泌物显微镜检查发现大量白细胞，白细胞脂酶阳性；使用Donders分类确定乳酸杆菌分级多为a（混合菌群，但主要为乳杆菌）、b（混合菌群，但乳酸杆菌比例明显减少）和级（乳酸杆菌严重减少或缺失，其他细菌过度增长）。过氧化氢试验阳性。从上述应用可见，通过以上一次的阴道微生态及其微生物功能检查就可以快速地诊断临床常见的阴道炎。如通过NA和PIP测定客观地诊断细菌性阴道病（BV），通过NAG再结合PH值可以诊断外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）和滴虫性阴道炎（TV），通过NA、PIP和NAG测定再结合PH测定可以诊断BV合并VVC和BV合并TV，通过对菌群密集度和细胞碎片的观察可以诊断细胞溶解性阴道病（CV），通过对球菌、短杆菌和白细胞脂酶的观察可以诊断需氧菌性阴道炎（AV），通过全片对细菌和细胞形态的描述可诊断混合性阴道感染；最主要的是还可以对目前临床上的白带增多，外阴搔痒等症状而无特殊病原菌的现有方法难以诊断的阴道炎症患者进行微生态评价，从而达到临床治疗的目的。阴道微生态及其微生物功能检查能够客观指导临床治疗，评估预后，使临床治疗真正做到有据可依。上述介绍的五种常见阴道炎仅是许多阴道疾病中的一部分。国内外研究发现，妇科门诊因不同阴道症状而就诊诊断的患者中，阴道微生态正常者占10.74%，阴道微生态失调者占89.26%，后者包括BV、VVC、BV合并VVC、菌群异常、菌群正常但阴道PH值、清洁度、乳杆菌功能异常等。还有作者用相同方法对5236例无阴道炎妇女进行阴道微生态评价研究，发现无阴道感染的妇女仍存在有异常菌群，占31.3%，主要包括菌群异常（主要为革兰阳性小杆菌、革兰阳性球菌）、菌群抑制和菌群增殖过度。所以阴道微生态及其微生物功能检测能够指导临床医师评价阴道微生态状况，在疾病诊断的同时通过菌群和功能检测可帮助临床医生判断预后并协助治疗。一方面可以减少因症状消失而停止治疗的“表面”治愈，也避免因有症状而反复持续用药的过度治疗。其超越了现有阴道感染性疾病的诊治理念，将以杀灭微生物为主要的治疗方法变为杀菌、修复和恢复阴道微生态正常环境的新型治疗模式，推动由生物医学的杀菌时代向生态医学的促菌时代的转变。总之，阴道微生态系统是人体四大生态系统中较为复杂的系统，也是研究较为清楚的一个系统。它包括许多方面，物理、化学、生物等因素的变化均可以影响其微生态平衡。临床上常见的许多妇科疾病均存在明显的阴道微生态系统失衡。妇产科医生应该了解阴道微生态环境的概念，全面评价阴道感染及治疗前后的阴道微生态状况，指导临床达到恢复正常阴道微生态环境这一最终目标。为帮助大家更好地应用阴道微生态这一概念，现将评价正常阴道微生态指标摘录于下（见表2），供参考。表2 阴道微生态正常指标评价指标 正常值密集度 级多样性 级优势菌 革兰阳性大杆菌 G+炎症反应 白细胞05个/3个高倍镜视野PH 4.5H2O2 +五阴道微生态失调的综合防治措施根据阴道微生态学的理论与实践，在对其微生态失调的防治中必须采取综合措施，主要包括以下几个方面：矫正微生态失调首先应积极治疗宿主的原发疾病及保护好微生态环境，如胃酸缺乏症和消化功能紊乱，调整微生态失调才能奏效。又如由于BV的主要病理生理改变是由于阴道内乳酸杆菌的减少或缺失，而阴道内加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、消化球菌和人型支原体等厌氧菌的增加，造成阴道微生物群失调。故目前国内外开始采用从健康妇女阴道分离出的乳酸杆菌为主要成分制成的微生态活菌制剂-乳酸杆菌制剂来治疗BV，取得标本兼治的效果，已成为当今治疗BV的新策略。近年来国内外学者也做了大量样本临床对比试验，一致认为乳酸杆菌制剂阴道用药较抗生素的疗效高，且副作用不明显。袁宝伟等应用