诊疗方案模板.doc

诊疗方案模板一一诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断2. 西医诊断（二） 临床分型（三） 证候诊断二 治疗方案 可适当的根据各科室优势病种的特点，进行书写治疗方案（重点在于治疗中中药、方剂和实际临床操作的记录书写）三 辅助检查（一）必要的辅助检查 （二）可选择性的辅助检查四 疗效评价（一）评价标准（二）评价方法格式字体：大标题：黑体 二号一级标题： 仿宋 三号 加粗二级标题： 仿宋 四号正文： 仿宋 四号行间距：固定值 22磅示例一：康复科-中风病（脑梗死）恢复期中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断 1中医诊断标准：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的中风病中医诊断疗效评估标准（试行，1995年）”。重要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具有2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具有上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023（2023年）。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征连续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）证候诊断1.中经络肝阳暴亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。2.中脏腑(1)风火蔽窍：忽然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。(2)痰火闭窍：忽然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。(3)痰湿蒙窍：忽然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。(4)元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。二、治疗方案（一）辨证使用中药汤剂风痰阻络证治法：熄风化痰。推荐方药：半夏白术天麻汤加减方药组成：半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、竹茹、菖蒲、郁金、生大黄、芒硝、厚朴、枳实等。气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减方药组成：生黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：大承气汤加减方药组成：生大黄后下、芒硝、厚朴、枳实等。阴虚风动证治法：滋阴熄风。推荐方药：镇肝熄风汤加减方药组成：怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草等。肝阳上亢证治法：平肝潜阳。推荐方药：天麻钩藤饮加减方药组成：天麻、钩藤后下、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、龙骨、牡蛎等。（二）中药静脉滴注可选用一种具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。1. 参芎葡萄糖注射液：100-200ml日一次静脉滴注2. 红花黄色素氯化钠注射液：100ml日一次静脉滴注3. 丹红注射液：20-40ml，加入5%葡萄糖注射液100500ml稀释后缓慢滴注，日一次4. 丹参川芎嗪注射液:5-10ml，加入5%葡萄糖注射液250500ml稀释后缓慢滴注，日一次5. 注射用血塞通：200-400mg，加入5%葡萄糖注射液250500ml稀释后缓慢滴注，日一次6. 灯盏细辛注射液：20-40ml，加入0.9%氯化钠注射液500ml稀释后缓慢滴注，日一次7. 银杏达莫注射液：10-25ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml中，日一次8. 谷红注射液：5-20ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250-500ml中，日一次（三）西药静脉滴注可选一种营养神经作用、脑保护作用的注射液。1. 神经节苷脂：20-40mg，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中，日一次2. 胞磷胆碱钠：0.25-0.5g，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中，日一次3. 鼠神经生长因子：溶于2ml注射用水，日一次肌肉注射4. 奥拉西坦：4g，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100-250ml中，日一次5. 依达拉奉：30mg，加入0.9%氯化钠注射液100ml中，日两次（四）根据中风病患者不同功能障碍采用不同的康复治疗方法：1运动功能障碍（1）软瘫期：Brunnstrom偏瘫功能分级的期。进行康复功能评估制定康复方案：a.偏瘫肢体综合训练（悬吊疗法）b.作业治疗 针灸:采用于氏头穴丛刺针法，取顶区、顶前区、项针、体针。 体针：极泉、天泉、曲池、手三里、外关、合谷、中渚、环跳、髀关、血海、阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交、解溪、昆仑、太冲、太溪 项针：风池、风府、翳风、供血推拿治疗物理因子治疗：a.神经肌肉电刺激疗法b.功能性电刺激疗法c.电子生物反馈（2）痉挛期：此期相称于Brunnstrom偏瘫功能分级的期。进行康复功能评估制定康复方案：a.运动治疗 b.作业治疗 c.蜡疗针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则针刺取穴与操作方法同软瘫期推拿治疗物理因子治疗: a.抗痉挛治疗 b.神经肌肉电刺激疗法 c.功能性电刺激疗法 d.中频电刺激 e.磁疗 f.电子生物反馈（3）相对恢复期：相称于Brunnstrom偏瘫功能分级的期。进行康复功能评估制定康复方案：a.作业治疗 b.精细动作训练针刺：可按照“治痿独取阳明”理论选穴。推拿治疗2言语功能障碍（1）进行康复功能评估制定康复方案：言语功能训练（2）针刺治疗：选取颞区、顶区3吞咽功能障碍 （1）功能训练：吞咽功能训练涉及间接训练和直接训练。（2）针刺治疗：选取项针4认知功能障碍（1）认知功能评估制定认知功能训练方案：注意力训练记忆力训练计算力训练视觉空间结构能力训练单侧忽略的训练（2）针刺治疗：选取额区、顶区5肩痛的治疗（1）防止：良肢位的摆放；初期在作肩关节被动运动时关节活动度应在90-120度；防止不妥运动损伤（2）治疗：对已发生肩痛的患者，可采用以下方法解决：初期活动腕踝针对于肩手综合征引起的肩痛，还可采用缠指法、气压治疗等。因注意防止手肿及受损（避免腕关节屈曲、患肢输液、不妥牵扯等）。对于肩带痉挛引起的疼痛还可采用肩带松弛法治疗对于肩关节半脱位引起的疼痛应采用肩关节外固定，肩胛骨姿势的矫正，电刺激兴奋肩关节周边肌等。物理因子治疗：低中频电疗、多频率微波治疗仪、阿是超声波治疗仪的应用。（五）内科基础治疗 重要涉及并发症的防止和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的解决原则与方法等。（六）护理基础护理配合辨证护理。调摄情志、合理饮食、适当锻炼以及体位选择、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的防止与护理等。1. 良肢位的摆放。2. 给药护理：中药汤剂一般宜温服，每日一剂，分2次服用。3. 饮食调护：根据中风病中医证候进行。4. 健康宣教：通过各种途径进行康复健康宣教，涉及小手册、宣传板、图像、导引操等，且每周集中进行一次具有中医特色的健康教育，涉及生活起居、情志、饮食、服药、康复等多方面。出院时，发放具有中医药特色健康教育资料。三、辅助检查（一）必要的辅助检查1、影像学：头CT/头MRI2、实验室检查：血常规 尿常规 血脂 血糖 血离子 血同型半管氨酸 肝功 肾功 出凝血时 乙肝五项、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、HIV。3、物理诊断：心电图 （二）可选择性的辅助检查1、影像学：头MRA、肺CT等2、实验室检查：血流变等3、物理诊断：心脏彩超等四、疗效评价（一）评价标准（1）采用Barthel指数量表（2）采用简化Fugl-Meyer运动功能评分，采用改良Ashworth痉挛评估量表评价患者肌肉痉挛状况（3）出现并发症的情况（二）评价方法1、提高平常生活活动能力：穿衣、起坐、进食、洗漱等（采用Barthel指数量表）。该治疗方案已使受治疗的约90%的患者部分或完全恢复了平常生活活动能力，部分或完全生活自理，使患者更好的回归家庭与社会。2、促进中风患者运动功能的恢复，如改善手功能、步行能力、减少足下垂的发生。（采用美国国立卫生研究院卒中量表评价神经功能缺损状况，采用简化Fugl-Meyer运动功能评分评价运动功能状况，采用改良Ashworth痉挛评估量表评价患者肌肉痉挛状况）。康复治疗方法与拮抗针法的配合使用在改善手功能、步行能力及减少足下垂发生等方面取得了重大的进步，病后即采用本方案治疗的80%左右的中风病患者避免了上肢屈曲、下肢伸直的异常模式的出现，患侧上肢负重及手部的康复较好的改善了患者手部肌张力高的问题，良好的肢体摆放避免的足下垂的出现。3、减少中风病各期并发症和合并症的发生率。良肢位的摆放及各期不同的康复治疗方法及针灸方法有效的减少了中风病各期并发症和合并症的出现，如上肢及手的屈曲痉挛，下肢外旋及足下垂。4、改善延髓麻痹患者的吞咽功能，缓解中风患者的肩痛症状。有针对性的对不同延髓麻痹的患者采用不同的康复治疗方法及进食与饮水的训练，配合针刺项区使延髓麻痹的患者康复治疗过程缩短，最有效的患者可在此方法的治疗下一周后拔出鼻饲管，有效的解决了中风病患者吞咽障碍的难题。