阿片类药物不良反应的对策及处理.pptx

2024/6/17 周一1阿片类药物不良反应的对策阿片类药物不良反应的对策及处理及处理2024/6/17 周一2癌 痛n n癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。影响有所不同。影响有所不同。影响有所不同。n n约约约约1/41/41/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、的患者、的患者、1/31/31/31/3正在接受治疗正在接受治疗正在接受治疗正在接受治疗的患者以的患者以的患者以的患者以及及及及3/43/43/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。合并疼痛。合并疼痛。2024/6/17 周一3WHO 三阶梯镇痛原则n n世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织 (WHO)(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接确立的三阶梯镇痛原则是广泛接确立的三阶梯镇痛原则是广泛接确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。受的癌痛指南。受的癌痛指南。受的癌痛指南。n n它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID)(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为再逐步升级为再逐步升级为再逐步升级为“弱阿片类药物弱阿片类药物弱阿片类药物弱阿片类药物”和和和和“强阿片类药物强阿片类药物强阿片类药物强阿片类药物”。n n它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比癌痛的处理远比癌痛的处理远比癌痛的处理远比“三阶梯治疗三阶梯治疗三阶梯治疗三阶梯治疗”建议复杂建议复杂建议复杂建议复杂。2024/6/17 周一4WHO三阶梯 VS.NCCN 指南n nWHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服 按时给药按时给药按时给药按时给药 个体化个体化个体化个体化 注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节n nNCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服 按时给药按时给药按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化个体化个体化 注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系2024/6/17 周一5三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服或无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节2024/6/17 周一6不良反应定义及范围不良反应定义及范围n n定义：不符合用药目的，或给病人带来痛苦的反应。定义：不符合用药目的，或给病人带来痛苦的反应。n n1.1.副作用：药物在治疗剂量下出现与治疗目的无关的作用。副作用：药物在治疗剂量下出现与治疗目的无关的作用。n n2.2.毒性反应：药物过量时药理作用的延伸，是可预知的。毒性反应：药物过量时药理作用的延伸，是可预知的。n n3.3.后遗效应：停药以后血药浓度已降至阈浓度以下时残留的生物效后遗效应：停药以后血药浓度已降至阈浓度以下时残留的生物效应。应。n n4.4.特殊反应：与药理作用无关，不可预计的不良反应。特殊反应：与药理作用无关，不可预计的不良反应。2024/6/17 周一7 阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应n n便秘便秘（发生率（发生率9090）n n恶心呕吐恶心呕吐（发生率（发生率3030）n n眩晕（发生率眩晕（发生率6 6）n n尿潴留（发生率尿潴留（发生率5 5）n n皮肤搔痒（发生率皮肤搔痒（发生率1 1）n n嗜睡及过度镇静（少见）嗜睡及过度镇静（少见）n n躯体和精神依赖（少见）躯体和精神依赖（少见）n n阿片过量和中毒（少见）阿片过量和中毒（少见）n n精神错乱及中枢神经毒性反应（罕见）精神错乱及中枢神经毒性反应（罕见）2024/6/17 周一8副作用的持续时间副作用的持续时间n n短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、呼吸抑制、尿潴留（几天或呼吸抑制、尿潴留（几天或1-21-2周可以消失）周可以消失）n n中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓（数月至一年）中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓（数月至一年）n n长时间耐受：长时间耐受：便秘便秘。2024/6/17 周一9 不良反应的鉴别诊断不良反应的鉴别诊断n n肿瘤本身导致的症状肿瘤本身导致的症状n n肿瘤治疗导致的症状肿瘤治疗导致的症状n n肿瘤并发症导致的症状肿瘤并发症导致的症状n n自身伴发症导致的症状自身伴发症导致的症状2024/6/17 周一10n对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换。n有必要进行多系统评估。n要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。阿片类药物副作用的处理原则阿片类药物副作用的处理原则2024/6/17 周一11 不良反应治疗原则及步骤不良反应治疗原则及步骤n n降低药物剂量降低药物剂量n n改变给药途径改变给药途径n n药物相互转换药物相互转换n n不良反应处理不良反应处理2024/6/17 周一12 步骤步骤1 1：降低药物剂量：降低药物剂量n n对中重度不良反应者，可将剂量降低对中重度不良反应者，可将剂量降低25255050。n n若减少剂量镇痛效果不满意，应及时对症处理。若减少剂量镇痛效果不满意，应及时对症处理。2024/6/17 周一13 步骤步骤2 2：改变给药途径：改变给药途径n n首选口服、经皮给药。首选口服、经皮给药。n n次选直肠、舌下给药。次选直肠、舌下给药。n n最后肌注、皮下给药。最后肌注、皮下给药。2024/6/17 周一14 步骤步骤3 3：药物相互转换：药物相互转换n n经减量、对症处理后，仍不能改善不良反应，应考虑药物转换。经减量、对症处理后，仍不能改善不良反应，应考虑药物转换。n n约约2020患者需经历二至三次以上的药物转化，才能达到满意效果。患者需经历二至三次以上的药物转化，才能达到满意效果。2024/6/17 周一152024/6/17 周一16 步骤步骤4 4：不良反应处理：不良反应处理n n不良反应首先要强调预防。不良反应首先要强调预防。n n除除便秘便秘外，其它不良反应一般七天内可自行缓解或耐受外，其它不良反应一般七天内可自行缓解或耐受。n n对症处理是目前临床最简单，最有效的方法。对症处理是目前临床最简单，最有效的方法。2024/6/17 周一17便便 秘秘n消化道功能的衰退的标志n肿瘤患者“额外”的痛苦（健康课堂调查：86/226，即：33.6%)n止痛药物使用的“瓶颈”2024/6/17 周一18慢性便秘的定义慢性便秘的定义-罗马罗马标准标准n在过去12个月中至少12周有以下2个或2个以上症状：n 1、1/4的时间有排便费力。n 2、1/4的时间有粪便呈团块或硬结。n 3、1/4的时间有排便不尽感。n 4、1/4的时间有排便时肛门阻塞或肛门直肠梗阻。n 5、1/4的时间有排便需要用手法协助。n 6、1/4的时间有每周排便3次。2024/6/17 周一19癌症患者便秘的原因癌症患者便秘的原因n肿瘤本身因素（直接、间接）n年大体衰，胃肠功能下降n进食量少，粗纤维少，活动少n恶心呕吐发生机会多n化疗药物，特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类）n止吐药，5-HT3类n阿片类止痛药n基础病：糖尿病，甲状腺机能减退甲状腺机能减退等2024/6/17 周一20阿片药物导致的便秘阿片药物导致的便秘n便秘的诊断标准包括：n1、正常饮食下排便次数3天n3、粪便干结n4、排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状2024/6/17 周一21阿片药物导致的便秘阿片药物导致的便秘n n很多很多很多很多因素可能加重因素可能加重因素可能加重因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素吗啡引起的便秘，如一些代谢因素吗啡引起的便秘，如一些代谢因素吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、脱水、（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、脱水、（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、脱水、（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、脱水、高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、长春碱及一些降压药。剂、抗惊厥药物、铁制剂、长春碱及一些降压药。剂、抗惊厥药物、铁制剂、长春碱及一些降压药。剂、抗惊厥药物、铁制剂、长春碱及一些降压药。Ref:1.Babul N,et al.J Clin Pharmacol 38:74-81,1998 2.Ahmedzai S,Brooks D.J Pain Symptom Manage 13:254-261,1997 3.Derby S,Portenoy RK,Topics in Palliative Care.New York,NY,Oxford University Press,1997,95-112 4.Ramesh PR,et al.J Pain Symptom Manage 16:240-244,1998 5.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144,19962024/6/17 周一22对症处理对症处理1 1：便秘：便秘n预防：多食含纤维素和润肠的食物。用药同时给予缓泻药：大黄，番泻叶3-6g/次。三天内未排便就必须给予积极治疗。n治疗：胃肠动力剂：西沙比利5-10mg tid，润滑性通便剂：液体石蜡10-20ml bid，渗透性通便剂：硫酸镁30-60ml qd。必要时灌肠。n必要时换药。2024/6/17 周一23便秘治疗的便秘治疗的药物药物n n轻泻剂轻泻剂n n刺激性泻药刺激性泻药刺激性泻药刺激性泻药 （大肠性轻泻剂）（大肠性轻泻剂）（大肠性轻泻剂）（大肠性轻泻剂）n n渗透性泻药渗透性泻药渗透性泻药渗透性泻药 （小肠性轻泻剂）（小肠性轻泻剂）（小肠性轻泻剂）（小肠性轻泻剂）n n粪便软化剂粪便软化剂粪便软化剂粪便软化剂n n润滑性泻药润滑性泻药润滑性泻药润滑性泻药n n容积性泻药容积性泻药容积性泻药容积性泻药n n促动力药促动力药n n多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂n n5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂n n微生物制剂微生物制剂n n其他其他n n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n n前列腺素药物前列腺素药物 n n阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 n n中药中药1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-882024/6/17 周一24关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究 n研究背景：临终关怀医院研究背景：临终关怀医院n87%87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂n74%74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂n64%64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2024/6/17 周一25刺刺 激激 性性 泻泻 剂剂-1-1n主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂n此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出n酚酞：直接作用于肠平滑肌，使肠蠕动增加 n蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌n番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便n比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药2024/6/17 周一26刺刺 激激 性性 泻泻 剂剂-2-2n可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用n不良反应是腹绞痛n与剂量有关n可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适 n腹绞痛可因使用止痛剂而减轻2024/6/17 周一27外周阿片受体拮抗剂外周阿片受体拮抗剂 -甲基纳曲酮甲基纳曲酮（methylnaltrexone，MNTX)n正在研究中的缓泻剂n作用机制：n作用于外周阿片受体部位n可以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，也不产生戒断症状n可以有效缓解难以控制的阿片类药物所致的便秘，作用时间约4小时Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2024/6/17 周一28粪便软化剂粪便软化剂n常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚氧乙丙烯等n硫酸多库酯钠：(DSS)是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便之中1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-882024/6/17 周一29微生物制剂微生物制剂n主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善便秘症状n常用的有培菲康和丽珠肠乐等1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-882024/6/17 周一30中医中药治疗中医中药治疗n辨证：实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）n中药泻剂多含有大黄、芦荟等刺激性泻剂成分，故不主张长时间的应用。n复方芦荟胶囊:主要成分为芦荟及青黛，能够软化粪便，促进粪便排出，表现为粪便湿润，膨松，成型。2024/6/17 周一31灌肠治疗灌肠治疗 n灌肠是最不愿意采用的一种治疗方法，但如果没有及时地预防及治疗便秘，这种方法就不可避免n灌肠治疗是粪便嵌顿唯一有效的方法 n松解嵌顿的粪便n促进粪便的排泻 n应尽可能通过及时预防及治疗便秘，避免灌肠治疗成为常规治疗n因为，灌肠治疗的同时可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用 Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2024/6/17 周一322024/6/17 周一33阿片药物导致呕吐的发生机制n呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方。n化学触发带包括了5-HT3、5-HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位。n传入冲动的是由迷走神经和交感神经的感觉纤维、舌咽神经有及其它神经传入至延髓内的呕吐中枢。n传出神经途径包括迷走神经，交感神经和膈神经。2024/6/17 周一34抗呕吐药的作用部位抗呕吐药的作用部位n作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类n作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类n作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药n作用在内脏传入神经：5-HT3拮抗药、甲氧氯普胺（大剂量）2024/6/17 周一35抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类n吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)n丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶n苯甲酰胺类：甲氧氯普胺n皮质激素类：地塞米松、倍他米松n抗胆碱类：东莨菪碱n5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼、扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron）n抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine)2024/6/17 周一36抗呕吐药受体亲合力药物分类药物分类药物分类药物分类多巴胺（多巴胺（多巴胺（多巴胺（D D D D2 2 2 2）M-M-M-M-胆碱能受体胆碱能受体胆碱能受体胆碱能受体组胺受体组胺受体组胺受体组胺受体5-HT5-HT5-HT5-HT3 3 3 3受体受体受体受体吩噻嗪类吩噻嗪类吩噻嗪类吩噻嗪类 丁酰苯类丁酰苯类丁酰苯类丁酰苯类 抗组胺药抗组胺药抗组胺药抗组胺药抗胆碱药抗胆碱药抗胆碱药抗胆碱药苯甲酰胺类苯甲酰胺类苯甲酰胺类苯甲酰胺类5-HT5-HT5-HT5-HT3 3 3 3受体拮抗药受体拮抗药受体拮抗药受体拮抗药三环抗抑郁药三环抗抑郁药三环抗抑郁药三环抗抑郁药 表示无作用，表示无作用，表示无作用，表示无作用，多少表示作用强度多少表示作用强度多少表示作用强度多少表示作用强度2024/6/17 周一37治疗阿片药物导致的恶心呕吐治疗阿片药物导致的恶心呕吐n选择抗呕吐药物及给药时间n 如果一类药物无效就应换用另一类药物。n 5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防 PONV最有效且副作用小的药物n 临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。n临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。2024/6/17 周一38 对症处理对症处理2 2：恶心呕吐：恶心呕吐n n预防：预防：偏酸性水果、硬糖、蜜饯可缓解症状出现。偏酸性水果、硬糖、蜜饯可缓解症状出现。n n治疗：治疗：n n 轻度：胃肠动力剂：西沙比利轻度：胃肠动力剂：西沙比利5-105-10mg tidmg tid。n n 中度：多巴胺受体拮抗剂：胃复安中度：多巴胺受体拮抗剂：胃复安10-2010-20mg im bidmg im bid。n n 重度：重度：5-5-羟色胺受体拮抗剂：格拉司琼羟色胺受体拮抗剂：格拉司琼3 3mg iv q.d-b.i.dmg iv q.d-b.i.d。n n必要时换药。必要时换药。2024/6/17 周一39预防呕吐多模式方案的研究结果分析n过去20年，阿片导致的呕吐发生率减低不明显。n病人更愿意预防用药。n选择性5-HT3受体拮抗药效果类似n没有一种药物或技术对所有病人都有100的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压，经皮痛点电针刺激，生姜。2024/6/17 周一402024/6/17 周一41对症处理对症处理3 3：眩晕：眩晕n预防：初次用药从低剂量起用。避免浓烈、辛辣、异味饮食。n治疗：抗焦虑镇静剂：地西泮2.5-5mg tid。或配合抗组织胺类剂：苯海拉明25-50mg tid。n必要时换药。2024/6/17 周一422024/6/17 周一43对症处理对症处理4 4：尿潴留：尿潴留n n发生率低于发生率低于5%5%n n可增加尿潴留发生的因素可增加尿潴留发生的因素：n n 合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症n n 在腰麻术后，应用阿片类药物，尿潴留的危险增在腰麻术后，应用阿片类药物，尿潴留的危险增在腰麻术后，应用阿片类药物，尿潴留的危险增在腰麻术后，应用阿片类药物，尿潴留的危险增至至至至30%30%30%30%n n预防：预防：n n小剂量起始，小剂量起始，小剂量起始，小剂量起始，用药初期用药初期2424小时内定时排尿，避免膀小时内定时排尿，避免膀胱过度充盈胱过度充盈定时排尿定时排尿定时排尿定时排尿n n处理方法：处理方法：n n流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱热敷或膀胱按摩流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱热敷或膀胱按摩法帮助排尿。一次性导尿：后嘱定时排尿法帮助排尿。一次性导尿：后嘱定时排尿。2024/6/17 周一44对症处理对症处理5 5：皮肤搔痒皮肤搔痒 n预防：避免辛辣食物，选择质软内衣，不用强碱肥皂洗澡。n治疗：属于1型变态反应，可以使用抗组织胺类剂：苯海拉明25-50mg tid或异丙嗪12.5-25mg tid。激素剂：地塞米松0.75-1.5mg tid。n必要时换药。Ref:1.Babul N,et al.J Clin Pharmacol 38:74-81,1998 2.Ahmedzai S,Brooks D.J Pain Symptom Manage 13:254-261,1997 3.陈淑琼等。湖北民族学院学报医学版,2005,22(1):1 4.王新本等，中国疼痛医学杂志,1997,3(4):218 5.殷训民等，人民军医，2004,47(2):892024/6/17 周一45对症处理对症处理6 6：过度镇静过度镇静少数病人在用药最初几天内，可能会出现n表现：瞌睡，嗜睡瞌睡，嗜睡n原因：n长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现n若症状持续加重，警惕药物过量n预防：初次用量不宜过高，减低用药剂量，给予绿茶或咖啡口服。n治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药n给予中枢兴奋剂：咖啡因100-200mg q6h或哌醋甲酯5-10mg bid。2024/6/17 周一462024/6/17 周一47 对症处理对症处理7 7：躯体和精神依赖：躯体和精神依赖n n临床表现：临床表现：停用吗啡类药物后，患者出现寒战、出汗、恶心、呕停用吗啡类药物后，患者出现寒战、出汗、恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等症状。又称戒断症状。吐、腹部绞痛、腹泻等症状。又称戒断症状。n n治疗：治疗：逐渐减量法：即先减量逐渐减量法：即先减量3030，两天后再减量，两天后再减量2525，直到每，直到每天剂量相当于口服天剂量相当于口服3030mgmg吗啡的药量时，再服用两天后，即可停药。吗啡的药量时，再服用两天后，即可停药。2024/6/17 周一48 对症处理对症处理8 8：阿片过量和中毒：阿片过量和中毒n n临床表现：临床表现：呼吸抑制（呼吸抑制（8 8次次/分），针尖样瞳孔，紫绀，嗜睡分），针尖样瞳孔，紫绀，嗜睡乃至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷等症状。严重时心动过缓，乃至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷等症状。严重时心动过缓，呼吸暂停，血压下降，直至死亡。呼吸暂停，血压下降，直至死亡。n n治疗：治疗：停阿片类药，给氧，呼吸兴奋剂。纳洛酮停阿片类药，给氧，呼吸兴奋剂。纳洛酮0.40.4mg mg NS10mlNS10ml，iv iv，每两分钟每两分钟0.50.5mlml。或者纳洛酮或者纳洛酮0.80.8mg mg NS250ml NS250ml，ivgttivgtt。一旦呼吸状态稳定即可减少或停用。一旦呼吸状态稳定即可减少或停用。2024/6/17 周一49阿片药物和睡眠呼吸暂停n阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停n阿片药物+镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用n中枢性呼吸暂停的诊断：暂停指数185次/h，呼吸率4次/min，睡眠间隙7.5次呼吸，潮气量200-300ml2024/6/17 周一50阿片药物和睡眠呼吸暂停n n美沙酮美沙酮+苯甲二氮卓类药物苯甲二氮卓类药物n n4242阻塞性呼吸暂停阻塞性呼吸暂停n n2121阻塞性阻塞性+中枢性呼吸暂停中枢性呼吸暂停n n1212中枢性呼吸暂停中枢性呼吸暂停n n1515正常正常2024/6/17 周一51呼吸抑制预防处理办法呼吸抑制预防处理办法n n疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，只要病人有痛感、清醒就不会疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，只要病人有痛感、清醒就不会呼吸抑制；呼吸抑制；n n规范化使用；规范化使用；n n疼痛强烈刺激；疼痛强烈刺激；n n严重呼吸抑制：纳络酮；立即吸氧；观察。严重呼吸抑制：纳络酮；立即吸氧；观察。2024/6/17 周一52n人道主义的责任就是给病人减轻痛苦,对临终患者也要给予积极的,适当的治疗,使患者无痛地渡过最后一段时间n有资料表明:大剂量吗啡(口服吗啡300/日)对患者生存时间无影响,也未见呼吸抑制n规范使用阿片类药物,逐步增加剂量,以达到疼痛缓解,而不产生呼吸抑制.呼呼 吸吸 抑抑 制制2024/6/17 周一53对症处理对症处理9 9：精神错乱及中枢神：精神错乱及中枢神经毒性反应经毒性反应n个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括：认知障碍、幻觉、谵妄、战栗感、震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫大发作等症状等，等，但多数精神症状仅表现为认知能力的下降n出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别n治疗：停阿片类药。丁酰苯类抗精神病剂：氟哌啶醇在在出现谵妄的患者中使用比较普遍。如果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理Ref:1.Bruera E,et al.J Pain Symptom Manage 7:192-195,1992 2.Battaglia J,et al.Am J Emerg Med 15:335-340,19972024/6/17 周一54NCCN成人癌痛临床实践指南关键点n n全面癌痛评估的目的全面癌痛评估的目的全面癌痛评估的目的全面癌痛评估的目的判断疼痛的判断疼痛的判断疼痛的判断疼痛的病因病因病因病因和和和和病理生理机制病理生理机制病理生理机制病理生理机制（躯（躯（躯（躯体性、内脏性或神经病理性）体性、内脏性或神经病理性）体性、内脏性或神经病理性）体性、内脏性或神经病理性）n n阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；剂；剂；剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径n n重视不良反应的重视不良反应的重视不良反应的重视不良反应的预防预防预防预防和处理和处理和处理和处理n n注重癌痛的注重癌痛的注重癌痛的注重癌痛的综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗2024/6/17 周一55n n成功的阿片类药物治疗是成功的阿片类药物治疗是成功的阿片类药物治疗是成功的阿片类药物治疗是:从止痛治疗获得的受益明显优从止痛治疗获得的受益明显优从止痛治疗获得的受益明显优从止痛治疗获得的受益明显优于治疗相关的不良反应于治疗相关的不良反应于治疗相关的不良反应于治疗相关的不良反应n n从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应，掌握预防或控制这些不良反应的策略应，掌握预防或控制这些不良反应的策略应，掌握预防或控制这些不良反应的策略应，掌握预防或控制这些不良反应的策略EAPC(EAPC(欧洲姑息学会欧洲姑息学会)专家专家 19981998年年2 2月在葡萄牙通过一项建议月在葡萄牙通过一项建议:2024/6/17 周一56存存 在在 问问 题题n目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药物在临 床上大部分基于经验积累n几乎没有研究评估这些治疗方法的效果;更没有研究长期使用这些方法的毒性作用;n缺乏对不同解决方法的对照研究n如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床一大挑战n需要循征医学的证据 任任 重重 道道 远！远！