老年慢性失眠慢病管理指南.pdf

中西医结合研究2 0 2 3年1 0月第1 5卷第5期 R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eO c t.2 0 2 3,V o l.1 5,N o.5d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 4-4 6 1 6.2 0 2 3.0 5.0 0 5 指 南 共 识 老年慢性失眠慢病管理指南中国老年学和老年医学学会 摘要 随着人口老龄化加速,老年人的睡眠问题越来越受到重视。老年慢性失眠会导致老年人社会功能下降,跌倒风险及跌倒相关死亡率和医疗成本的增加,对老年人的健康和生活质量具有重要影响。基于此,由中国老年学和老年医学学会发起并组织专家撰写 老年慢性失眠慢病管理指南。本指南从老年慢性失眠的定义与流行病学、疾病评估、中医辨识、健康教育、药物治疗、非药物治疗、心理干预、生活方式干预、其他干预、疾病管理与自我管理等方面进行阐述。对治疗方案进行推荐时主要参考已有的循证医学资料,并兼顾国内现有条件下的临床可操作性,经专家讨论达成共识后进行推荐。本指南适用于专科医生、从事社区健康管理工作的全科医生、患者及其家属。指南的建议不是强制性的,医务人员应根据患者实际情况,在充分尊重患者意愿情况下与患者或其监护人协商制定合适的医疗策略。社区全科医生和患者个人使用本指南时,在初步评估的基础上应充分听取专科医生的诊疗建议。关键词 慢性失眠;老年人;慢病管理;指南中图分类号 R 5 9 2;R 2 5 6.2 3 文献标志码 A1 概述中国是人口老龄化发展速度比较快的国家之一。2 0 2 0年中国第七次全国人口普查数据显示,我国6 5岁及以上人口为1.9 0亿,占总人口的1 3.5%。据估计,4 0%7 0%的老年人存在睡眠障碍1,这会导致老年人社会孤立、功能下降、跌倒风险增加及认知功能受损等,且容易增加痴呆、焦虑抑郁和心血管疾病的发生风险2。而面对老年慢性失眠的现状,目前缺乏专门的指南对其进行规范管理。基于此,由中国老年学和老年医学学会发起并组织专家撰写了 老年慢性失眠慢病管理指南,该指南的推荐代表了中国老年学和老年医学学会的观点,是基于可用证据、认真论证后得出的意见。该指南在循证医学证据基础上,由专家商讨制定。本指南采用G R A D E证据等级系统将证据质量分为高(A)、中(B)、低(C)、极低(D)4个等级,推荐意见强度分级为强推荐(1)、弱推荐(2)。结合证据等级及推荐强度依次分为A 1、A 2、B 1、B 2、C 1、C 2、D 1、D 2。2 疾病定义、流行病学和影响因素2.1 失眠定义、分类、诊断标准、治疗目标2.1.1 定义 失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境,患者依然对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的主观体验。失眠表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少,同时伴有日间功能障碍。2.1.2 分类 临床常见的失眠形式有:睡眠潜伏期延长,入睡时间超过3 0m i n;睡眠维持障碍,夜间觉醒次数2次或凌晨早醒;睡眠质量下降,睡眠浅、多梦;总睡眠时间缩短,通常少于6h;日间残留效应,次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力。2.1.3 诊断标准 国际睡眠障碍分类第三版(I C S D-3)将失眠分为慢性失眠、短期失眠及其他类型失眠3大类,慢性失眠频次要求每周3次,时间3个月,且不能被其他的睡眠障碍所解释3。诊断标准:入睡困难、睡眠维持困难、早醒;日间存在社会功能损害症状:如情绪不稳、易冲动、记忆力下降、日间疲乏和瞌睡等;上述失眠表现每周至少出现3次,病程至少持续3个月以上。2.1.4 治疗目标 临床治疗失眠的目标为:缓解症状,缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒次数,延长总睡眠时间;保持正常睡眠状态;恢复日间社会功能,提高患者生活质量。2.2 流行病学根据世界卫生组织统计,全球睡眠障碍率高达2 7%。2 0 0 7年世界卫生组织对1 4个国家和1 5个地区的2 5 9 1 6名在基层医疗机构就诊的患者进行调查发现,其中2 7%存在睡眠问题。其中美国的失眠发生率高 达3 2%5 0%、英 国 为1 0%1 4%、日 本 为2 0%、法国为3 0%,我国也在3 0%以上4。中国城市老年人群中失眠患病率为4 3.9 0%5 3.8 9%,其中慢113中西医结合研究2 0 2 3年1 0月第1 5卷第5期 R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eO c t.2 0 2 3,V o l.1 5,N o.5性失眠患病率为2 1.8 4%5。有调查结果显示,高龄(7 58 9岁)患 者 持 续 性 失 眠 的 患 病 率 高 达3 3.3 3%6。2 0 2 2中 国 国 民 健 康 睡 眠 白 皮 书 显 示,4 2%的老人入睡时间超过半小时,失眠率高达2 1%,4 6%的老人因身体健康原因睡不好。失眠不但会增加心、脑血管疾病,糖尿病和神经退行性疾病的发生风险,而且还会损害心理健康,容易出现焦虑、抑郁等不良情绪7,严重降低了老年人的生活质量。2.3 影响因素老年慢性失眠的可能影响因素有:(1)生理因素,随着年龄的增长,松果体功能逐渐减退,褪黑素分泌减少、血管加压素的表达降低,导致老年人睡眠觉醒节律紊乱、夜间片段化睡眠、白天睡意增加等8,睡眠觉醒周期的调节能力下降9-1 0。血清肿瘤坏死因子-(t u m o rn e c r o s i s f a c t o ra l p h a,T N F-)与白介素-6(i n-t e r l e u k i n-6,I L-6)水平的升高可能和失眠的发生也有着一定 关 系。B o等1 1发 现 失 眠 模 型 大 鼠 血 清 中T N F-与I L-6的水平较正常组有所升高。也有调查显示随着年龄增长和免疫功能下降,老年人血清中的炎性细胞因子T N F-和I L-6水平随之升高,这也可能是影响其睡眠质量的因素之一1 2。大脑中的神经递质5-羟色胺(5-h y d r o x y t r y p t a m i n e,5-HT)参与调节睡眠觉醒周期,且随着年龄增长,5-HT分泌功能有所下降,老 年 人 睡 眠 觉 醒 周 期 的 变 化 可 能 与 之 有关1 3。(2)躯体疾病,包括:疼痛,如类风湿关节炎、腰椎间盘突出、骨骼肌疼痛和其他因素引起的疼痛;心血管疾病,如心力衰竭、心悸、夜间阵发性呼吸困难、夜间型心绞痛;呼吸系统疾病,如慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征(阻塞型、中枢型或混合型)、慢性阻塞性肺气肿、变应性鼻炎;消化系统疾病,如胃食管反流病、消化性溃疡、便秘、腹泻和肛门瘙痒;泌尿系统疾病,如尿频、尿潴留、膀胱排空不完全、尿失禁;中枢神经系统疾病,如脑卒中、帕金森病、阿尔茨海默病、癫痫、快速眼动睡眠期行为障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍(睡眠觉醒时相提前障碍和睡眠觉醒时相延迟障碍),这些使患者表现为失眠、白天嗜睡、夜间活动和不愉快的躯体感觉等症状1 4;肝肾疾病、甲状腺功能改变、酒精依赖等。(3)药源性因素:使用激素类药物导致交感神经系统兴奋而难以入睡,应用利尿药导致频繁排尿而影响睡眠,经常服用催眠药的患者突然撤停药可导致停药性失眠,服用异烟肼、苯妥英钠等药物也有睡眠障碍的不良反应;其他诸如甲状腺素、茶碱、喹诺酮类抗生素、中枢性抗高血压药也会导致老年性失眠。(4)心理因素:精神和心理因素是影响老年人睡眠的重要因素之一。与年轻人相比,老年人心理更脆弱且无助,往往会感觉寂寞和孤独。随着年龄增长,老年人容易产生悲观和伤感等负性情绪。由于担心家庭事务,但又力不从心,容易发生抑郁和焦虑。其次由于退休引起的社交范围缩小引发的焦虑抑郁可与失眠形成恶性循环。另外,丧偶、家庭关系不和谐、儿女不孝、经济压力大也会使老年人心情不好,甚至出现厌世观念1 5。失眠是老年抑郁症患者常见的症状,且易合并躯体上的不适。同样长期失眠的患者也容易合并抑郁或焦虑障碍。此外,如果出现躯体疾病,会进一步加重不良情绪的发生与发展1 6。(5)行为和环境因素:失眠患者与正常人相比,存在对睡眠的不合理信念、夜间焦虑或非功能性睡眠行为等问题。患者表现为对失眠结果的扩大化,担心失眠会导致严重疾病、造成身体实质性损伤,并且将不良情绪归咎于失眠。在老年人群中,白天小睡、提前上床、上床后活动(看书、看电视)、吃的过多、睡眠过晚、睡前饮用浓茶或咖啡、缺乏运动和久坐等均可能导致失眠1 7。此外,睡眠环境是影响睡眠质量的重要因素,如养老机构中的老年人受生活环境改变的影响,睡眠质量不佳;其他包括噪音、强光、温度不宜、床铺不舒适和缺乏阳光照射都可能会造成老年人失眠1 8。3 中医辨识失眠属于中医“不寐”的范畴,在 内经 中称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”。中医认为本病系邪气侵淫脏腑,卫气行于阳、不能入阴,并以经常不能获得正常睡眠为特征。主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入寐困难,或寐而不酣、时寐时醒、或醒后不能再寐,重则彻夜难眠。中医认为营卫失调、阴阳失衡、脏腑衰退是引起不寐的主要病因。3.1 中医辨证论治3.1.1 辨病位 由于受累脏腑不同,临床表现及兼症亦各有差别。若兼有急躁易怒多为肝火内扰;若有不思饮食、腹胀、面色少华多为脾虚不运;若有腰酸、心烦、心悸、头晕、健忘多为肾阴虚、心肾不交等。3.1.2 辨虚实 虚证多属阴血不足,责在心、脾、肝、肾;实证多因肝郁化火、食滞痰浊、胃腑不和。3.1.2.1 实证(1)心火亢盛:不寐,心烦,口干,舌燥,口舌生疮,小便短赤,舌尖红,苔薄黄,脉数有力或细数。(2)肝郁化火:不寐,平素急躁易怒,多梦易惊醒,213中西医结合研究2 0 2 3年1 0月第1 5卷第5期 R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eO c t.2 0 2 3,V o l.1 5,N o.5伴头晕、头胀、目赤口苦、便秘,舌红苔黄,脉弦数。(3)痰热内扰:不寐,头痛如裹,痰多,吞酸恶心,心烦口苦,目眩,舌质红、苔黄腻,脉滑数。(4)胃气不和:睡卧不安,胃脘不适,腹胀,大便不爽或便秘,苔黄腻,脉沉滑。3.1.2.2 虚证(1)阴虚火旺:心烦不寐,多梦易惊兼心悸,健忘,头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,舌红,脉细数。(2)心脾两虚:难以入寐,心悸健忘,头晕,腹胀,便溏,面色少华,舌淡苔白,脉细弱。(3)心胆气虚:不寐多梦,善恐易惊,胆怯心悸,气短倦怠,舌质淡,脉弦细。(4)脾肾阳虚:时寐时醒,寐而早醒,醒后难以入睡,畏寒,晨起头晕乏力,白天精神不振,易紧张、多思虑,面色晄白,舌苔薄白质暗淡,脉细弱。3.1.2.3 虚实错杂证(1)阴虚阳亢,寒热错杂:多梦易醒,醒后入睡困难,头 晕 目 眩,口 苦 泛 恶,舌 苔 淡 红,苔 黄,脉 弦 细或数。(2)气虚血瘀:夜不安,夜睡梦多,天亮易出汗,咽喉干,皮 肤 干 燥,乏 力,舌 质 暗 淡,舌 下 血 管 黑 紫,脉弦。3.1.3 辨病情轻重久暂 本病轻者仅有少眠或不眠,病程短,舌苔腻、脉弦滑数,以实证为主。重者则彻夜不眠,病程长,易反复发作,舌苔较薄,脉沉细无力,多以虚证为主。4 健康状态综合评估4.1 一般情况评估包括患者性别、年龄、身高、体重、吸烟、饮酒等情况,以及近期血压、血糖、肝肾功能、凝血功能、心电图、脑电图等情况。4.2 睡眠障碍评估可采用失眠严重指数量表(i n s o m n i as e v e r i t yi n-d e x,I S I)1 9、匹茨堡睡眠质量指数(P i t t s b u r g hs l e e pq u a l i t y i n d e x,P S Q I)2 0、阿森斯失眠量表(A t h e n s i n-s o m n i as c a l e,A I S)2 1进行主观睡眠评定;也可采用S p i e g e l量表2 2、睡眠状况自评量表(s e l f-r a t i n gs c a l eo f s l e e p,S R S S)2 3、疲劳严重度量表(f a t i g u es e v e r i t ys c a l e,F S S)2 4、E p w o r t h嗜睡量表(E p w o r t hs l e e p i-n e s ss c a l e,E S S)2 5、清晨型-夜晚型量表(m o r n i n ga n de v e n i n gq u e s t i o n n a i r e,ME Q)2 6。4.3 心理状态评估可采用焦虑自评量表(s e l f-r a t i n ga n x i e t ys c a l e,S A S)2 7、抑郁自评量表(s e l f-r a t i n gd e p r e s s i o ns c a l e,S D S)2 8、患 者 健 康 问 卷-9项 量 表(p a t i e n th e a l t hq u e s t i o n n a i r e-9,P HQ-9)2 9、汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表(H a m i l t o nd e p r e s s i o ns c a l e,HAMD-1 7)3 0、汉密 尔顿焦虑量表(H a m i l t o na n x i e t ys c a l e,HAMA)3 1、生命质量自评量表(s h o r t f o r m-3 6,S F-3 6)3 2、睡眠功能性失调信念与态度量表(d y s f u n c t i o n a lb e l i e f sa n da t-t i t u d e sa b o u t s l e e ps c a l e,D B A S)3 3。4.4 认知功能评估常用简易精神状态检查(m i n i-m e n t a l s t a t ee x a m-i n a t i o n,MM S E)3 4及 蒙特利尔认 知评估(M o n t r e a lc o g n i t i v ea s s e s s m e n t,M o C A)3 5量表。4.5 睡眠日记睡眠日记是国际公认的辅助检查睡眠疾病的方法。通过记录睡眠日记能够反映睡眠质量,帮助分析睡眠情况;而且每天记录睡眠日记对于部分老年患者的失眠本身就是一种行为疗法。因为大部分人的睡眠与心理、精神因素有关,通过睡眠日记,可让医生对患者睡眠情况有一个全面、客观的了解,从而帮助其消除或减轻对失眠的担心、焦虑和恐惧,并有助于纠正患者 对 睡 眠 的 错 误 认 知,养 成 良 好 的 睡 眠 卫 生习惯3 6。4.6 其他包括慢 性 疾 病 史 和 服 药 史,呼 吸 与 五 官 科 疾病史。5 健康教育5.1 健康教育前评估开展健康教育之前需对老年患者进行评估,包括基本信息、受教育程度、既往治疗情况、伴发病、认知功能、情绪状况及有无看护人等内容,并结合每位患者的特点进行个体化的健康教育。由于部分老年慢性失眠患者自我管理能力较差,为提高健康管理实施效果,应 当 对 患 者 和 患 者 家 属 同 时 进 行 健 康 教 育管理。5.2 健康教育内容教育内容应包括慢性失眠的病因、临床表现、分类、危害、治疗目标、生活方式干预、各种治疗手段的特点、临床药物选择及使用方法等。5.3 健康教育形式慢性失眠的教育形式可以采取个人教育、小组式宣传、病友座谈会、社区健康教育活动、线上知识讲座、微信公众号推送等。不同的教育形式相互补充,以方便患者获得需要的信息资讯。313中西医结合研究2 0 2 3年1 0月第1 5卷第5期 R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eO c t.2 0 2 3,V o l.1 5,N o.5老年慢性失眠患者的健康教育是一个长期渐进的过程,规范的健康教育能帮助患者及家属了解正确的疾病相关知识,帮助患者提高自我管理能力,并增强患者的依从性,对提高生活质量起到促进作用,最终使患者受益。6 药物干预老年人失眠药物的选择不同于中青年人。由于老年人对药物的反应、代谢和排泄都与中青年人不同,老年人的治疗药物选择应尽量遵循以下原则:起始剂量为最低有效剂量;疗程尽可能短;可酌情安排间歇给药;尽可能选择半衰期较短和白天镇静作用较少的药物;能单用则不联用。6.1 西医药物干预6.1.1 非苯二氮卓类药物(1)唑吡坦(z o l p i d e m)(A 1)使用唑吡坦5m g1 0m g睡前顿服治疗睡眠起始困难及睡眠维持困难性失眠。需要指出的是,唑吡坦的主要不良反应包括遗忘、头晕、镇静、头痛、恶心、幻觉及味觉倒错。唑吡坦不规范停药可能出现症状反弹。另外,对于服药时间距起床间隔时间小于8h、使用1 0m g等较高剂量的患者,起床后可能出现过度困倦,且长期或大量使用宿醉效果和耐受性会增加。唑吡坦对于伴有慢性阻塞性肺疾病(c h r o n i co b s t r u c-t i v ep u l m o n a r yd i s e a s e,C O P D)和轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停(o b s t r u c t i v es l e e pa p n e a,O S A)的老年失眠患者较为安全,首先推荐使用3 7。(2)右佐匹克隆(e s z o p i c l o n e)(A 1)可用于治疗睡眠起始困难(入睡困难)或睡眠维持困难性失眠。睡前顿服剂量1m g3m g的临床研究支持其有效性。右佐匹克隆的常见不良反应有头晕、口干、头痛、镇静和味觉异常等3 8。与唑吡坦一样,对于C O P D及轻中度O S A失眠患者可首先推荐。佐匹克隆和右佐匹克隆都是非苯二氮卓类的镇静安眠药物,右佐匹克隆是佐匹克隆的右旋单一异构体,人体对其耐受较好、不容易中毒,而且其对改善睡眠的效果也更好,所以现在临床上更常使用右佐匹克隆。佐匹克隆和右佐匹克隆都有中枢抑制作用,由于起效比较快,所以应在睡前服用。服药后的第2天应谨慎从事一些危险性的动作,比如操作仪器或者是驾驶等。这两种药物都不能与酒精同服。6.1.2 苯 二 氮 卓 类 药 物(b e n z o d i a z e p i n e s,B Z D s)(B 2)由于应用B Z D s存在不同程度的催眠、镇静、抗焦虑、抗痉挛作用和遗忘特性,所以许多患者在晨醒后会出现宿醉效应,甚至终日疲软、嗜睡、腹胀。另外还可能产生其他副作用,如呼吸抑制、跌倒、遗忘、成瘾、耐药及撤药后的戒断症状等3 9-4 0。目前已不推荐作为治疗失眠的一线药物,尤其是对老年人和患有内科特殊疾病的患者,长期使用后容易形成依赖。如果需要使用,应尽量短期使用。患有O S A、C O P D、肝肾功能不全、共济失调、肌肉疾病的患者应慎用。对于高碳酸血症明显的C O P D和限制性通气障碍失代偿期患者禁用。(1)艾司唑仑(e s t a z o l a m)(B 2)催眠用量1m g 2m g,睡前服。经口服后可于3h内抵达血药浓度峰值,23d即可稳定。艾司唑仑通过抑制中枢神经发挥助眠作用,在临床治疗老年失眠中广泛应用4 1。但该药物主要由肝脏代谢,排泄过程较为缓慢,易损伤患者精神运动、认知功能,而长期大剂量使用易引发抑郁症状,且一旦停药后会出现暴躁等停药反应,故临床常考虑联合用药4 2。老年人对本药较敏感,开始时用小剂量,并注意调整剂量。(2)阿普唑仑(a l p r a z o l a m)(B 2)短期使用耐受性好,安全有效4 3;长期应用会导致比其他B Z D s更严重的戒断综合征4 4,且超剂量和长期使用容易产生心理和生理不良反应,常见不良反应有嗜睡、头昏、乏力等。由于老年人比较敏感,开始时用小剂量,0.2m g/次,睡前服用。如果伴随的焦虑症状不明显,白天尽量不要用此药,可适当增加白天活动。(3)氯硝西泮(c l o n a z e p a m)(C 2)作为安眠药使用时,一般0.5m g 1m g/次,睡前1 0m i n服用。本药物的抗惊厥作用显著高于地西泮,并在体内作用迅速4 5。口服后1h可达到血药浓度峰值,起效快,能显著缓解患者焦虑情绪;且对于焦虑与抑郁情绪伴发者,在焦虑情绪缓解后能进一步改善抑郁状态。常见不良反应有嗜睡、头昏、共济失调、行为紊乱、异常兴奋、神经过敏易激惹(反常反应)、肌力减退。老年人中枢神经系统对本品较敏感,应谨慎使用。(4)地西泮(d i a z e p a m)(C 2)该药物具有显著的催眠、抗焦虑和镇静作用,可减弱神经兴奋性,抑制中枢神经系统,从而改善睡眠质量,在由心理因素引起的失眠患者中应用可获得较好的效果4 6。但长期或大量应用地西泮非常容易出现不良反应,常见头晕、头痛等,并存在药物依赖性和成瘾性,在药物骤停后易出现精神障碍4 7。催眠用量413中西医结合研究2 0 2 3年1 0月第1 5卷第5期 R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eO c t.2 0 2 3,V o l.1 5,N o.52.5m g 5m g,睡前服,大剂量使用可出现共济失调和震颤。由于老年人对本药较敏感,用量应酌减。目前临床上一般不用于治疗失眠。(5)劳拉西泮(l o r a z e p a m)(B 2)每日剂量为1m g2m g,单次服用,通常安排在入睡前给药,年老体弱者推荐的初始剂量更低,且分次服用,并 根 据 需 要 及 患 者 的 耐 受 性 调 整 用 药 剂量4 8。临床上常常用于治疗焦虑及其伴发的失眠。6.1.3 褪黑素类药物(B 1)褪黑素是由松果体产生的胺类激素,其分泌水平受外界光线强度影响,具有诱导睡眠的作用。褪黑素缓释剂能够补充部分生理状态下褪黑素水平的降低,主要用于治疗年龄大于5 5岁的中老年慢性失眠患者。近年来针对褪黑素受体研发的一些药物,如雷美替胺(r a m e l t e o n,褪黑素MT1/MT2受体激动剂)、阿戈美拉汀(a g o m e l a t i n,褪黑素受体激动剂和5-HT2 C受体拮抗剂),能够缩短睡眠潜伏期,后者还具有调整昼夜节律和抗焦虑等方面的作用4 9-5 0。雷美替胺可以改善C O P D及轻中度O S A失眠患者的睡眠质量,且不增加呼吸紊乱事件,耐受良好5 1-5 2。6.1.4 食欲素受体拮抗剂(A 1)食欲素受体拮抗剂s u v o r e x a n t可用于治疗睡眠维持困难性失眠(夜间觉醒或早醒)患者,但该药在中国大陆尚未上市。基于药物剂量为1 0m g、1 5m g/2 0m g及2 0m g的临床对照研究发现,s u v o r e x a n t可有效改 善 入 睡 后 觉 醒 时 间(w a k ea f t e rs l e e po n s e t,WA S O)、睡眠总时长(t o t a ls l e e pt i m e,T S T)及睡眠效率(s l e e pe f f i c i e n c y,S E)等指标,且不良反应较为温和。但对 于C O P D和O S A的 影 响 尚 缺 乏 大 样 本研究5 3。6.1.5 抗抑郁药物(1)多塞平(d e x e p i n)(B 2)为三环类抗抑郁药。多塞平3m g及6m g顿服可用于治疗睡眠维持困难性失眠。多塞平可有效改善WA S O、T S T、S E及 睡 眠 质 量(q u a l i t yo fs l e e p,QO S),但是其引起的心血管系统副作用比较多见,如体位性低血压、心动过速、房室传导阻滞等;同时还有抗胆碱能副作用,如口干、瞳孔散大、视力模糊、腹胀、便秘、尿潴留、皮肤干燥、面部潮红等,老年人应谨慎使用5 4。(2)曲唑酮(B 1)曲唑酮属于四环类非典型抗抑郁药,可选择性地拮抗5-HT的再摄取,并有微弱的阻止去甲肾上腺素(n o r a d r e n a l i n e,NA)再摄取的作用,还有镇静和轻微的肌松作用,但无抗惊厥作用。可缩短入睡时间,延长慢波睡眠,改善睡眠连续性。研究表明,接受1 0 0m g曲唑酮治疗的年轻人和老年人相比,二者体内血浆最高浓度相当,但老年人半衰期明显延长(4.68.3hv s.6.01 6.2h),说明此药物在肝脏中的代谢与年龄相关5 5。开始使用时,应从小剂量(2 5m g5 0m g)开始。老年人应注意低血压的不良反应。(3)米氮平(B 1)为NA和特异性5-HT再摄取抑制剂。研究发现,小剂量米氮平(3.7 5m g1 5.0 0m g/d)可以改善睡眠结构,有效缩短睡眠潜伏期、减少夜间觉醒次数,且已被批准用于老年抑郁伴失眠患者5 6。但是米氮平体重增加的副作用相对明显,肥胖的老年人慎用。(4)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(s e l e c t i v es e-r o t o n i nr e u p t a k e i n h i b i t o r s,S S R I s)(B 1)虽无明确催眠作用,但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。氟西汀可以提高患者的情绪,起效时间相对较长。帕罗西汀抗焦虑的作用也比较强,不容易产生兴奋性;小剂量帕罗西汀治疗老年人失眠,效果明显、安全、耐受性好。舍曲林不仅适用于缺乏快感的患者,而且对运动及警觉性的抑制性相对较小,起效时间也比较快,尤其适合伴随有焦虑的抑郁症患者。西酞普兰选择性更高,副作用更小一些,抗焦虑的作用也比较好,尤其适合反应比较迟钝的抑郁症患者。氟伏沙明对于强迫症、焦虑患者有非常好的疗效。艾司西酞普兰作为新型抗抑郁药相较其他抗抑郁药具有起效时间更短、效果更显著等优势,对于6 5岁以上的老年患者,每日最高剂量2 0m g。某些患者在服用时可能会加重其失眠症状,因此,一般建议S S R I s在白天服用。(5)5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(s e r o-t o n i n-n o r e p i n e p h r i n e r e u p t a k e i n h i b i t o r s,S N R I s)(B 1)包括文拉法辛和度洛西汀等,可通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状,更适用于疼痛伴随失眠的患者,不足之处与S S R I s相似。6.2 中药干预6.2.1 经典方剂(1)心火亢盛 朱砂安神丸功能主治:养血益气,镇惊安神。用于治疗失眠多梦,惊悸怔忡,心烦神乱,或胸中懊侬。用法用量:口服,一次1丸,一日12次。(2)肝郁化火 龙胆泻肝汤功能主治:清肝胆,利湿热。用于治疗肝胆湿热,头晕失 眠、目 赤,耳 鸣 耳 聋,胁 痛 口 苦,尿 赤,湿 热513中西医结合研究2 0 2 3年1 0月第1 5卷第5期 R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eO c t.2 0 2 3,V o l.1 5,N o.5带下。用法用 量:水 煎 服,2 5 0 m L分 二 次,早 晚 饭 后分服。(3)痰热内扰 黄连温胆汤功能主治:清热燥湿、理气化痰、和胃利胆。用于治疗胆怯、易惊、耳鸣、耳聋、眩晕、心悸、烦躁、不安、夜不能寐。用法用 量:水 煎 服,2 5 0 m L分 二 次,早 晚 饭 后分服。(4)胃气不和 保和丸功能主治:消食,导滞,和胃。用于治疗食积停滞,脘腹胀满,嗳腐吞酸,不欲饮食。用法用量:口服,一次2丸,一日2次。(5)阴虚火旺 黄连阿胶汤功能主治:滋阴降火安神。用于治疗心火上炎所致的心烦失眠、心悸。用法用 量:水 煎 服,2 5 0 m L分 二 次,早 晚 饭 后分服。(6)心脾两虚 归脾丸/合剂功能主治:益气健脾,养血安神。用于治疗心脾两虚,气短心悸,失眠多梦,头昏头晕,肢倦乏力,食欲不振。用法用量:丸剂,温开水或生姜汤送服,水蜜丸一次6g,一日3次;合剂,口服,一次1 02 0m L,一日3次。(7)心胆气虚 安神定志丸功能主治:安神定志、益气镇惊。用于治疗心胆气虚、心神不宁,症见精神烦乱、失眠、梦中惊跳、心悸、胆怯。用法用 量:水 煎 服,2 5 0 m L分 二 次,早 晚 饭 后分服。(8)脾肾阳虚 理中丸功能主治:温中健脾。用于治疗脾胃虚寒,脘腹冷痛,呕吐泄泻,手足不温。用法用量:口服,一次8丸,一日3次。6.2.2 中成药(1)乌灵胶囊(B 1)成分:乌灵菌粉。功能主治:补肾健脑,养心安神。用于治疗心肾不交所致的失眠、健忘、心悸心烦、神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、少气懒言。用法用量:口服,一次3粒,一日3次。(2)枣仁安神胶囊(B 1)成分:酸枣仁,丹参以及五味子。功能主治:补益气血、养血安神。用于治疗心血不足所致的失眠、健忘、心烦、头晕。用法用量:一次5粒,一日1次,临睡前服用。(3)百乐眠胶囊(B 1)成分:百合、刺五加、何首乌、珍珠母、石膏、红枣、茯苓、远志、玄参、地黄、麦冬、五味子、灯心草、丹参。功能主治:滋阴清热、养心安神。用于治疗阴虚火旺型失眠,症见入睡困难、多梦易醒、醒后不眠、头晕乏力、烦躁易怒、心悸不安。用法用量:口服,一次4粒,一日2次。(4)舒肝解郁胶囊(B 1)成分:贯叶金丝桃、刺五加。功能主治:舒肝解郁,健脾安神。用于治疗轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者,症见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛。用法用量:口服,一次2粒,一日2次。(5)刺五加胶囊(B 1)成分:刺五加浸膏。功能主治:益气健脾,补肾安神。用于治疗脾肾阳虚证,症见体虚乏力,食欲不振,腰 膝酸痛,失眠多梦。用法用量:口服,一次23粒,一日3次。(6)柏子养心丸(B 2)成分:柏子仁、党参、炙黄芪、川芎、当归、茯苓、制远志、酸枣仁、醋五味子、半夏曲、炙甘草、朱砂。功能主治:补气、养血、安神。用于治疗心悸易惊,失眠多梦,健忘。用法用量:口服,一次6g,一日2次。(7)酸枣仁胶囊(B 2)成分:酸枣仁、左旋延胡索乙素。功能主治:养心补肝、宁心安神。用于治疗心肝血虚,神经衰弱引起的失眠、健忘、头晕、头痛。用法用量:口服,一次1粒,一日1次,睡前服用。(8)安神补脑液(C 2)成分:鹿茸、制何首乌、淫羊藿、干姜、甘草、大枣、维生素B 1。功能主治:益气养血、强脑安神。用于治疗神经衰弱、失眠、健忘、头晕、乏力。用法用量:口服,一次1 0m L,一日2次。(9)甜梦胶囊(C 2)成分:蚕蛾、陈皮、刺五加、党参、法半夏、茯苓、枸杞子、黄精、黄芪、马钱子、桑椹、砂仁、山药、山楂、熟地黄、淫羊藿、泽泻。613中西医结合研究2 0 2 3年1 0月第1 5卷第5期 R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eO c t.2 0 2 3,V o l.1 5,N o.5功能主治:益气补肾、健脾和胃、养心安神。用于治疗头晕耳鸣,视减听衰,失眠健忘,食欲不振,腰膝酸软,心慌气短。用法用量:口服,一次3粒,一日2次。(1 0)养血清脑胶囊(C 2)成分:当 归、决 明 子、珍 珠 母、熟 地 黄 以 及 夏 枯草等。功能主治:养血补血、清热平肝、活血安神。用于治疗血虚所导致的头疼,眩晕,眼花,心烦易怒,失眠多梦。用法用量:口服,一次1粒,一日3次。(1 1)天王补心丸(C 2)成分:当归、党参、丹参、五味子、麦冬、地黄、玄参、天冬、桔梗、酸枣仁、甘草、远志、朱砂。功能主治:滋阴养血、补心安神。用于治疗心阴不足、心悸健忘、失眠多梦、大便干燥。用法用量:口服,一次1丸,一日2次。(1 2)七叶安神片(C 2)成分:三七叶总皂苷。功能主治:益气安神。用于治疗心气不足所导致心悸和失眠。用法用量:口服,一次12片,一日3次。(1 3)五味子糖浆(C 2)成分:五味子、蔗糖、甲苯酸、杨梅香精。功能主治:安神宁心、益气生津。用于治疗心肾不足所致的失眠、多梦、头晕。用法用量:口服,一次51 0m L,一日3次。(1 4)解郁安神胶囊(C 2)成分:柴胡、郁金、栀子(炒)、胆南星、茯苓、石菖蒲、远 志(制)、百 合、酸 枣 仁、龙 齿、浮 小 麦、甘 草(炙)等。功能主治:疏肝解郁、安神定志。用于治疗情志不舒,肝郁气滞,心烦,焦虑、失眠、健忘、更年期综合征,神经官能症。用法用量:口服,一次4粒,一日2次。(1 5)天麻醒脑胶囊(C 2)成分:天麻、地龙、石菖蒲、远志、熟地黄、肉苁蓉。功能主治:滋补肝肾,通络止痛。用于治疗肝肾不足所致头痛头晕,记忆力减退,失眠,反应迟钝,耳鸣,腰酸。用法用量:口服,一次2粒,一日3次。7 非药物干预7.1 传统非药物干预7.1.1 体针(C 2)体针在中医基础理论的指导下辨证取穴,以疏通经络、调和气血、安神定志,是治疗失眠的有效疗法。自项部大椎穴至腰部髂后上嵴连线,沿督脉和足太阳经背部第1侧线,以及头颞部,用梅花针轻叩,使局部皮肤潮红即可5 7。7.1.2 头皮针(C 2)头皮针是针刺头皮组织中特定部位和区域以治疗疾病的方法。头为诸阳之会,头皮针具有疏通经络、促进血液循环、改善神经传导功能和调节神经肌肉兴奋性的作用,从而改善睡眠、提高生活质量;可取四神聪、额旁2线(左)、额旁1线(右)、额中线5 8。7.1.3 耳针(C 2)耳针是用王不留行子贴压刺激耳廓穴位的方法。“耳者,宗脉之所聚也”。通过刺激耳部相应穴位,通经活络,调节阴阳,从而达到治疗失眠的作 用。选 穴:皮 质 下、心、脾、额、神 门、垂 前、内分泌5 9。7.1.4 腹针(C 2)腹针疗法系通过针刺腹部穴位以调节先天、后天经络的新疗法,可取中脘、下脘、神阙、气海、关元、大横、天枢;使脏腑调和,气血生化调节有度,则寐安6 0。7.1.5 电针(C 2)将金属针刺入相应腧穴,在腧穴得气后,应用特制的脉冲电流装置,将接近人体生物电的微量电流通过毫针输入人体,再给予腧穴局部脉冲电流刺激;即通过针刺腧穴和电流刺激相结合的方式提高疗效。常选四神聪、安眠,待针刺得气后,接通电针仪,选用高频连续波(1 0 0H z),每次刺激3 0m i n,隔日1次6 1。7.1.6 埋线(C 2)膀胱经和胃经是穴位埋线中应用频次最高的两条经脉,最常用的埋线部位为背部和下肢,还有心俞、肾俞、三阴交、脾俞、肝俞等穴位。对穴位埋线使用5次以上的穴位进行聚类分析,发现其有效聚类分别为:脾俞三阴交、神门安眠、丰隆神庭、气海厥阴俞,临床辨证取穴有助于治疗失眠6 2。7.1.7 灸法(C 2)艾灸不仅有温通作用,而且可以激发和调畅气机,还能够调和阴阳、调畅气血,使神有所藏、眠自安宁;可取百会、涌泉、四神聪、足三里等穴位6 3。7.1.8 推拿(C 2)可取头面部的印堂、神庭、百会、鱼腰、太阳、安眠,四肢的神门、内关、足三里,背部的心俞、膈俞、脾俞、胃俞等穴位;可调畅气机、通达气血、安神定志,从而达到改善睡眠的目的6 4。7.1.9 穴位注射(C 2)穴位注射通过针刺、穴位、药物共同作用于机体,可刺激穴位,又可使药物循经络713中西医结合研究2 0 2 3年1 0月第1 5卷第5期 R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i