贫困户和脱贫户问卷.doc

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进村入户调查问卷
一、贫困户
问卷编码: ________________________
调研地点：__________省__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）
调研时间：___________年______月_______日______时______分
调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。
调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户
调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。
民族：____________；年龄：__________。
第一部分：农户家庭基本信息
a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。
a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。
a3.您家建档立卡时间是_____________年。
a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）
① 因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。
a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。
a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。
a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。
若有，购买时间是________年。
是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是______年。
a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。
若有，购买时间是___________年。
a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________①是；②否。
a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_________①是；②否。
a11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？_________①是；②否。
a12.您家是否已能做到不愁吃？___________①是；②否。若否，请具体说明____________
______________________________________________________________________________。
a13.您家是否已能做到不愁穿？_____________①是；②否。若否，请具体说明_________
______________________________________________________________________________。
a14.您家的房屋结构为_________①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他______________________。
您家房子是哪年修建的？________年。
您家住房是否属于危房？__________①是；②否。若是，请具体说明__________________
______________________________________________________________________________。
a15.您家是否有下列人员？______（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无。
若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是：__________________________________。
是否能负担得起其医疗费用？_________①是；②否。若否，是否享有大病救助机制？______
①是；②否。
[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。
a16.您家是否有下列人员？_______________（可多选）。
① 初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无。
若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？______①是；②否。若否，请具体说明____________________________________________________________。
若有选③，辍学原因是什么？_________①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他____________________________________。
a17.您家成员享受的社会保障有哪些？__________（可多选）。①新农保（养老保险）；②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他________________；⑦无。
a18. 2016年您的家庭经营性收入_______元（扣除生产成本），工资性收入_________元，财产性收入____________元，转移性收入_________元。合计，家庭纯收入__________元（请结合附表填写）。
主要收入来源：____________（可多选，按重要性先后顺序填写）。
① 种植业；②养殖业；③自主经营；④务工收入；⑤土地流转、股息、利息；⑥亲友赠与；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他_____________。
收入来源是否稳定？__________①是；②否。若否，请具体说明_____________________
___________________________________________________________________。
2016年您家人均纯收入___________元，是否超过当地2016年贫困户划定标准？______①是；②否。
a19.据您了解，您村是否存在和您家庭条件一样或更困难、但没有列入贫困户的家庭？____
① 是；②否。如是，请列出这样家庭的户主姓名_____________________________。
经核查，上述符合贫困户标准，但未被划入贫困户的户主姓名_____________________。
a20.您家是否属于易地扶贫搬迁户？__________①是；②否。若是，请填写如下内容：
您家是否已入住搬迁安置房？__________①是；②否。
若没有入住。原因是什么？：_______。①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便；
⑤其他：__________________________________________________________________。
若已经入住：
（1）您家的入住时间是_______年，您家安置房的面积______①30-60平方米；②61-80平方米；③81-100平方米；④100平方米以上。
（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？________①是；②否。
（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_________（可多选，按重要性顺序填写）①务工；②务农；③政府提供的生活保障性资金；④其他____________________________。
（4）易地扶贫搬迁造成的负债____________①1万以下；②1万-3万；③3万-5万；④5万以上。
（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？________①是；②否。
（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？________①是；②否。
（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？_________①是；②否。
（8）您对现在易地扶贫搬迁是否满意？_________①是；②否。若否，原因是_____________
_____________________________________________________________________。
a21.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：
问卷调研员判断：_________①是贫困户；②错评为贫困户。理由：___________________
__________________________________________________________________________。
问卷调研员签字：_________________；联系电话：___________________
第二部分：农户对扶贫工作的认知调查
b1.您家是否获得了帮扶措施？_______________________①是；②否。若是，获得了哪些帮扶措施？______________（可多选）：①危房改造；②医疗救助；③小额信用贷款；④子女助学补贴；⑤最低生活保障；⑥劳动力技能培训；⑦易地扶贫；⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；⑨发展特色产业（请注明发展特色产业的具体情况：___________
_________________________）；⑩其他___________________________________。
b2.您对现有的帮扶方式是否满意？____________①满意；②不满意（理由是____________
__________________________________________________________________）
b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作？_________①是；②否。
您村的驻村工作队是否住在村里？__________①是；②否。
您对驻村工作队工作到位情况是否满意？_______①满意；②不满意（理由是__________
______________________________________________________________）
b4.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作？______①是；②否。
2016年您家的帮扶责任人来您家的次数________①3次及以下；②4-6次；③7-9次；④10次及以上。
您对帮扶责任人工作到位情况是否满意？________①满意；②不满意（理由是___________
_____________________________________________________________________________）。
b5.在政府的帮助下，您认为您家近一年来哪些方面有改善？________（可多选）①收入增加；②住房条件改善；③医疗费用降低；④子女读书条件改善；⑤其他_____________；⑥无改善。
b6.您认为您村近一年来哪些设施有改善？_________________________（可多选）①乡村道路；②饮用水；③文体设施；④幼儿园及小学；⑤卫生医疗设施；⑥公共厕所；⑦垃圾整治；⑧通宽带；⑨无改善。
b7.您对帮扶工作成效是否满意？_______①满意；②不满意（理由是____________________
_________________________________________________）
b8.您认为政府应该在哪些方面加大投入以帮助本村脱贫致富？__________________（限选四项，并按重要性排序）①公共基础设施建设；②农业产业化发展；③促进劳动力转移就业；④教育培训；⑤生态环境保护；⑥提供资金帮扶；⑦提供市场销售渠道；⑧其他__________________________________________________。
b9.就您家而言，您希望获得哪些方面的帮助？_______________（多选，按重要性排序）①资金支持；②劳动力技能培训；③危房改造；④医疗救助；⑤子女教育；⑥其他________
_________________________________________________。
附表2016年贫困户家庭收入情况调查
收入项目
访谈调查记录（请调研员根据提示项目详细记录）
家庭经营性收入（a1=b1-b2）：
元
【请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、 客车运输等收入情况等信息】 【注：在计算农业生产纯收入时，需减去作物种植中的各种农业经营支出，包括购买种子、化肥、农药，灌溉、租用农机、 雇工等】

品种
播种面积（亩）
总产量（斤）
市场价格（元/斤）
总收入（元）
家庭经营总收入（b1）
元
种植业
1：

2：

3：

4：

5：

养殖业

品种
出栏数量（头/只）
市场价格（元/斤）
总收入（元）
1：

2：

3：

4：

5：

其他

家庭经营总支出（b2）
元
种植业
种子（元）
化肥农药（元）
雇工（元）
机械灌溉（元）
其他支出（元）
总支出（元）

养殖业
仔畜（禽）（元）
饲料（元）
雇工（元）
饲养设施建设雇工（元）
其他支出（元）
总支出（元）

其他

工资性收入（a2=c1+c2） ：

元
【请在此记录收入信息：务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息】 【注：若为外地务工，则需扣房租、日常生活支出等相关花费】
务工地点
务工人员
单位时间务工收入（d1;元/天）
务工时间（d2;天）
务工纯收入（c1=d1×d2;元/年）
本地务工纯收入（c1）
1

2

外地务工纯收入（c2）
务工人员
单位时间务工收入（d3;元/月）
务工时间（d4;月）
外地务工支出（d5;元/年）
务工纯收入（c2=d3×d4-d5;元/年）
1

2

财产性收入（a3） ：

元
【请在此记录土地流转、股息、房租租金、利息等收入信息】
项目
土地流转
入股分红
其他
总收入（元）

转移性收入（a4） ：

元
【请在此记录亲友赠送收入、离退休金、赡养费、救济金、抚恤金、 慰问金、低保补助、救灾扶贫和各种补贴收入（如耕地地力保护补贴、退耕还林补偿款、林业补贴） 等】
项目
补贴收入
低保补助
离退休金
亲友赠送
赡养费
其他
总收入（元）

家庭纯收入：
元
家庭纯收入=a1+a2+a3+a4
二、脱贫户
问卷编码: ________________________
调研地点：________省___________县（市）_________镇（乡）___________村（区）
调研时间：___________年______月_______日______时______分
调研员姓名：____________________；联系电话：____________________________。
调查农户类型：_______________________①贫困户；②脱贫户。
调查农户姓名：_________________；性别______________：①男；②女
民族：_________________；年龄：____________________。
第一部分：农户家庭基本信息
a1.您的学历：_________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。
a2.您家户籍人口________人；其中60岁以上老人________人，16岁以下未成年人_____人
具有劳动能力_______人；其中，常年在家务农________人，常年在外打工_______人；家庭常住人口_________人。
a3.您家建档立卡时间是________年，脱贫时间是_________年。
a4.脱贫前一年，您家年人均纯收入________元，主要收入来源：_________（可多选，按重要性顺序填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他__________________。
a5.您家脱贫前的主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_______________________。
a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？__________（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他_____________。
a7.您家是否已能做到不愁吃？____________①是；②否；若否，问题是什么_____________
_________________________________________________。
a8.您是否已能做到不愁穿？________________①是；②否；若否，问题是什么__________
_______________________________________________________。
a9.您家的房屋结构是_______①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他_______________________________________________。
您家房子是哪年修建的？____________年。
您家住房是否属于危房？___________①是；②否。若是，请具体说明_____________
________________________________________________________________。
a10.您家是否有下列人员？____________（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无。
若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是_________________；
是否能负担得起其医疗费用？______①是；②否。若否，是否享有大病救助？_____①是；②否。
[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。
a11.您家是否有下列人员？______________（可多选）。①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无。
若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？______①是；②否。若否，请具体说明________________________________________；
若有选③，辍学原因是什么？___________①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他_______________________________。
a12.您家的家庭成员享受的社会保障有哪些？__________（可多选）。①新农保（养老保险）；②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他；⑦无。
a13. 2016年您家家庭经营性收入_________元（扣除生产成本），工资性收入_________元，财产性收入____________元，转移性收入____________元。合计，家庭纯收入_________元（请结合附表填写）。
主要收入来源：____________（可多选，按重要性先后顺序填写）①种植业；②养殖业；③自主经营；④务工收入；⑤土地流转、股息、利息；⑥亲友赠与；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他____________________。
收入来源是否稳定？______①是；②否。若否，请具体说明________________________
____________________________________。
2016年您家人均纯收入____________元，是否超过当地2016年贫困户划定标准？_____①是；②否。
a14. 您家是否属于易地扶贫搬迁户？_________①是；②否。若是，则填写如下事项：
您家是否已入住搬迁安置房？__________①是；②否。若否。原因是什么？：_______①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便；⑤其他______________________________________。
若是：
（1）您家的入住时间是____________年，您家安置房的面积________①30-60平方米；②61-80平方米；③81-100 平方米；④100平方米以上。
（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？___________①是；②否。
（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_______________（可多选，按重要性顺序填写）①务工；②务农；③政府提供的生活保障性资金；④其他______________________。
（4）易地扶贫搬迁造成的负债________①1万以下；②1万-3万；③3万-5万；④5万以上。
（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？________①是；②否。
（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？________①是；②否。
（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？_______①是；②否。
（8）您对现在易地扶贫搬迁是否满意？_________①是；②否。若否，原因是_____________。
a15.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：
问卷调研员判断是否为错退：_________①是；②否。理由：__________________
____________________________________________________。
问卷调研员签字：___________________；联系电话：_____________________。
第二部分：农户对扶贫工作的认知调查
b1.您家是否获得了帮扶措施？_______①是；②否。若是，获得了哪些帮扶措施？（可多选）。_____________①危房改造；②医疗救助；③小额信用贷款；④子女助学补贴；⑤最低生活保障；⑥劳动力技能培训；⑦易地扶贫；⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；⑨发展特色产业（请注明发展特色产业具体情况：__________________________________
______________________）；⑩其他__________________________。
b2.您对现有的帮扶方式是否满意？_________①满意；②不满意（理由是______________
_____________________________________________________________________________）
b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作？______①是；②否。
您村的驻村工作队是否住在村里？________①是；②否。
您对驻村工作队工作到位情况是否满意？_______①满意；②不满意（理由是__________
________________________________________）
b4. 您家帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作？_____①是；②否。
2016年您家帮扶责任人来您家的次数________①3次及以下；②4-6次；③7-9次；④10次及以上。
您对帮扶责任人的工作到位情况是否满意？________________①满意；②不满意（理由是________________________________________________________________________）
b5.在政府的帮助下，您认为您家近一年以来哪些方面有改善？________（可多选）①收入增加；②住房条件改善；③医疗费用降低；④子女读书条件改善；⑤其他_____________；⑥无改善。
b6.您认为您村近一年来哪些设施有改善？（可多选）___________①乡村道路；②饮用水；③文体设施；④幼儿园及小学；⑤卫生医疗设施；⑥公共厕所；⑦垃圾整治；⑧通宽带；⑨无改善。
b7.您对帮扶工作成效是否满意？_______①满意；②不满意（理由是____________________
_____________________________________________________________）
b8.您认为国家和地方政府应该在哪些方面加大投入以帮助本村脱贫致富？___________（限选四项，并按重要性排序）①公共基础设施建设；②农业产业化发展；③促进劳动力转移就业；④教育培训；⑤生态环境保护；⑥提供资金帮扶；⑦提供市场销售渠道；⑧其他___
______________________________________________________。
b9.就您家而言，您希望获得哪些方面的帮助？_____________（多选，按重要性排序）。①资金支持；②劳动力技能培训；③危房改造；④医疗救助；⑤子女教育；⑥其他___________
______________________________________________________。
附表2016年脱贫户家庭收入情况调查
收入项目
访谈调查记录（请调研员根据提示项目详细记录）
家庭经营性收入（a1=b1-b2）：
元
【请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、 客车运输等收入情况等信息】 【注：在计算农业生产纯收入时，需减去作物种植中的各种农业经营支出，包括购买种子、化肥、农药，灌溉、租用农机、 雇工等】

品种
播种面积（亩）
总产量（斤）
市场价格（元/斤）
总收入（元）
家庭经营总收入（b1）
元
种植业
1：

2：

3：

4：

5：

养殖业

品种
出栏数量（头/只）
市场价格（元/斤）
总收入（元）
1：

2：

3：

4：

5：

其他

家庭经营总支出（b2）
元
种植业
种子（元）
化肥农药（元）
雇工（元）
机械灌溉（元）
其他支出（元）
总支出（元）

养殖业
仔畜（禽）（元）
饲料（元）
雇工（元）
饲养设施建设雇工（元）
其他支出（元）
总支出（元）

其他

工资性收入（a2=c1+c2） ：

元
【请在此记录收入信息：务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息】 【注：若为外地务工，则需扣房租、日常生活支出等相关花费】
务工地点
务工人员
单位时间务工收入（d1;元/天）
务工时间（d2;天）
务工纯收入（c1=d1×d2;元/年）
本地务工纯收入（c1）
1

2

外地务工纯收入（c2）
务工人员
单位时间务工收入（d3;元/月）
务工时间（d4;月）
外地务工支出（d5;元/年）
务工纯收入（c2=d3×d4-d5;元/年）
1

2

财产性收入（a3） ：

元
【请在此记录土地流转、股息、房租租金、利息等收入信息】
项目
土地流转
入股分红
其他
总收入（元）

转移性收入（a4） ：

元
【请在此记录亲友赠送收入、离退休金、赡养费、救济金、抚恤金、 慰问金、低保补助、救灾扶贫和各种补贴收入（如耕地地力保护补贴、退耕还林补偿款、林业补贴） 等】
项目
补贴收入
低保补助
离退休金
亲友赠送
赡养费
其他
总收入（元）

家庭纯收入：
元
家庭纯收入=a1+a2+a3+a4

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