防盲治盲.doc

盲和视力损伤虽然不会危及生命，但对患者造成巨大痛苦和损失，也会加重家庭和社会负担，因此防盲治盲具有重要意义。防盲治盲既是公共卫生事业的一部分，也是眼科学的重要组成部分。从广义来说，眼科医生所从事的工作都是为了防盲复明。但是，防盲治盲工作还有其特定含义，它主要包括对盲和视力损伤进行流行病学调查，对引起盲和视力损伤的主要眼病进行病因和防治方法的研究，对盲和视力损伤的防治进行规划、组织和实施等方面。目前，防治盲和视力损伤是全世界主要的公共卫生课题之一。 第一节盲和视力损伤的标准确定统一的盲和视力损伤的标准对于做好防盲治盲工作十分重要。长期以来，各国采用的盲和视力损伤的标准并不一致，这对盲和视力损伤的流行病学研究、防盲治盲工作的开展和国际交流造成了困难。世界卫生组织于1970年代提出了盲和视力损伤的分类标准（表1），并鼓励所有国家的研究工作者和有关机构采用这一标准。这一标准将盲和视力损伤分为五级，规定一个人较好眼的最好矫正视力0.05时为盲人，较好眼的最好矫正视力50 时为3级盲，视野半径50 时为4级盲。我国于1979年第二届全国眼科学术会议上决定采用这一标准。 实际工作中，为了能全面地反映盲和视力损伤情况，又将盲和低视力分为双眼盲、单眼盲、双眼低视力和单眼低视力。如果一个人双眼最好矫正视力都0.05，则为双眼盲；如果一个人双眼最好矫正视力都0.3、但30.05时，则为双眼低视力。这与WHO标准是一致的。如果一个人只有一眼最好矫正视力0.05，另眼30.05时，则称为单眼盲。如果一个人只有一眼最好矫正视力0.3、但3 0.05时，另眼30.3时则称为单眼低视力。按这种规定，有些人同时符合单眼盲和单眼低视力的标准。在实际统计中，这些人将归于单眼盲中，而不归入单眼低视力中。 表21-1 视力损伤的分类（国际疾病分类标准，世界卫生组织，1973） 实际上，对盲人的定义并不特别严格。1999年世界卫生组织曾指出，盲人的定义是指因视力损伤而不能独自行走的人，他们通常需要职业和/或社会的扶持。由于各国社会经济状况不同，采用的盲和视力损伤的标准也有所不同。目前，一些国家采用下列标准：（1）视力正常者：双眼中较差眼的视力30.3者；（2）视力损伤者：双眼中较差眼的视力0.3、但30.1者；（3）单眼盲者：双眼中较差眼的视力0.1，较好眼的视力30.1者；（4）经济盲者：双眼中较好眼的视力0.1者，但30.05者；（5）社会盲者：双眼中较好眼的视力0.05者。对于这种分类方法，我们在阅读文献、进行国际交流时应予以注意。 上述的盲和视力损伤的标准都是以最好矫正视力来衡量的。采用这样的方法就不容易发现因屈光不正所造成的视力损伤。如果采用日常生活视力就有可能发现因屈光不正所造成的视力损伤。所谓日常生活视力是指在日常屈光状态下的视力：如果一个人平时不戴用眼镜，则将其裸眼视力作为其日常生活视力；如果一个人平时戴用眼镜，不论这副眼镜是否合适，则将戴用这副眼镜的视力作为日常生活视力；如果一个人已配有眼镜，但他在日常生活中并不戴用，则以其裸眼视力作为其日常生活视力。第二节世界防盲治盲状况盲和视力损伤是世界范围内的严重公共卫生、社会和经济问题。世界卫生组织根据55个新的调查资料，于2004年重新公布了根据2002年人口资料所确定的全世界视力损伤人群，盲人为3700万人，低视力者为1.24亿人，共有视力损伤者1.61亿人。视力损伤的地区分布为：西太平洋地区占26%,东南亚地区占27%，非洲占17%，欧洲、美洲和中东地区各占10%。全世界盲人患病率为0.7%。发展中国家的情况更为严重，全世界十分之九的盲人生活在那里。目前大约60的盲人生活在非洲下撒哈拉地区、中国和印度。由于人口增长和老龄化，世界盲人负担大幅度地增加。从1978年到1990年之间，世界盲人数增加了1000万人。如果这种趋势持续下去，到2020年盲人数将增加一倍。 近十多年来，全世界致盲的原因有了一些变化。1995年盲的主要原因中，白内障占42，沙眼占15%，青光眼占14%，河盲占1%，其他原因占28%。而在2002年盲的主要原因中，白内障占47，仍然是首位致盲原因；青光眼占12%，成了第二位致盲原因；沙眼只占4%，河盲占0.8%；但是一些眼底病在致盲原因中的比例有了明显上升，其中年龄相关性黄斑变性占9%，糖尿病视网膜病变占5%；儿童盲占4%,角膜浑浊占5%，其他占13%。在这些盲的原因中，如果及时应用足够的知识和恰当的措施，有的能够预防或控制，例如沙眼和河盲；有的能够成功地治疗而恢复视力，例如白内障。根据WHO估计，全球80的盲人是可以避免的。全世界盲的发病具有以下一些特点：（1）不同经济地区的盲患病率明显不同。盲患病率在发达国家约为0.3%左右，而在发展中国家为0.6%以上。（2）不同年龄人群中盲患病率明显不同，老年人群中明显增高。发展中国家老年人群盲患病率增高更为明显。（3）低视力患病率约为盲患病率的2.9倍。如果不认真防治低视力患者，盲人数将会急剧增加。（4）不同经济地区盲的主要原因明显不同，经济发达地区为老年性黄斑变性、糖尿病性视网膜病变等，而发展中国家以老年性白内障和感染性眼病为主。（5）由于世界人口的增长和老龄化，盲人数将继续增加。 世界卫生组织等国际组织和各国已为尽快减少世界的盲人负担做了大量工作。世界卫生组织和一些国际非政府组织联合于1999年2月发起“视觉2020，享有看见的权利”行动,目标是在2020年全球根治可避免盲。这次行动将通过（1）预防和控制疾病；（2）培训人员；（3）加强现有的眼保健设施和机构；（4）采用适当和能负担得起的枝术；（5）动员和开发资源用于防治盲人等措施，来解决可避免盲。已确定白内障、沙眼、河盲、儿童盲、屈光不正和低视力等五个方面作为“视觉2020”行动的重点。“视觉2020，享有看见的权利”行动的实施，已经在防治眼病中发挥了积极的作用。第三节我国防盲治盲工作的历史和现状1.历史 我国曾是盲和视力损伤十分严重的国家之一。新中国成立之前，人民生活贫困，卫生条件极差，眼病非常普遍，以沙眼为主的传染性眼病、维生素A 缺乏、眼外伤和青光眼是致盲的主要原因。沙眼患病率高达5090。新中国成立后，各级政府大力组织防治沙眼。在全国农业发展纲要中，沙眼被列为紧急防治的疾病之一。全国眼科医师响应政府号召，积极参与防治沙眼，使全国沙眼患病率和严重程度明显下降，这是我国防盲治盲工作取得的历史性成就。“文革”十年动乱中，全国防盲治盲工作受到干扰而中断。党的十一届三中全会以后又重新开展起来。1984年国家成立全国防盲指导组，统筹全国防盲治盲工作，制定了19912000年全国防盲和初级眼保健工作规划。1966年卫生部等国家部委发出通知，规定6月6日为“全国爱眼日”。1980年代全国各地进行眼病流行病学调查，明确白内障为致盲主要原因。各地积极开展筛查和手术治疗白内障盲。全国残疾人联合会把白内障盲复明纳入工作范围，极大地推动了防盲治盲工作。1988年国务院批准实施的中国残疾人事业五年工作纳要将白内障手术复明列为抢救性的残疾人三项康复工作之一。1991年国务院批准的中国残疾人事业“八五”计划纲要中又明确规定了白内障复明任务。全国各省、市、自治区也相继成立了防盲指导组，认真规划防盲治盲工作，建立和健全防盲治盲网络，根据各自实际情况，运用各种方式积极开展工作。眼科事业得到很大发展，全国现有眼科医师22000人。许多地方除了诊治眼科常见病之外，还能开展先进和复杂的手术。世界卫生组织和一些非政府组织也大力支持我国的防盲治盲工作，。所有这些，使我国防盲治盲工作呈现了前所未有的大好局面。其突出的标志是我国于2001年白内障盲的年手术量超过了白内障盲的年新发病例数，实现了白内障盲的负增长，这是我国防盲治盲取得的又一个历史性成就。 2.现状 根据1980年代以来我国各地陆续进行的盲和视力损伤流行病学调查，估计盲患病率为0.5%-0.6%,盲人数为670万人，双眼低视力患病率为0.99%，患者数为1200万人。盲和低视力的患病率随年龄增加而明显增加，女性中比男性中高，农村地区比城市高。由于我国人口众多，老龄化的速度很快，如果不采取切实有效措施做好防盲治盲，我国的盲人数将会急剧增加。目前我国盲的主要原因依次为白内障（46.1）、角膜病（15.4）、沙眼（10.9）、青光眼（8.8）、视网膜脉络膜病（5.5%）、先天/遗传性眼病（5.1%）、视神经病（2.9%）、屈光不正/弱视（2.9%）和眼外伤（2.6%）。各地在调查中发现，半数以上盲和视力伤是可以预防和可以治疗的。 我国防盲治盲工作正以多样化形式发展。防盲治盲越来越得到社会各界的广泛关注和积极参与。我国在防盲治盲中也积累了一些经验，在农村建立县、乡、村三级初级眼病防治网络是开展防盲治盲工作的一种最常见形式，它将防盲治盲工作纳入了我国初级卫生保健，可以发挥各级眼病防治人员的作用。组织眼科手术医疗队、手术车到农村和边远地区巡回开展白内障复明手术，也是防盲治盲的一种有效形式。开展评选“防盲先进县” 是我国现阶段做好防盲治盲工作行之有效的方法。这些防盲先进县有一些共同的特点：（1）成立了县级防盲治盲领导小组，规划、组织和协调了全县的防盲治盲工作。（2）依托原有的县、乡、村三级医疗卫生网，建立了三级眼病防治网，组成了眼病转诊系统。（3）积极培训基层眼病防治人员。（4）大力宣传眼病防治知识。（5）筛选白内障盲人，积极组织手术治疗，使盲患病率有所下降。十多年来我国大规模地开展防盲治盲工作，也为我国培养了一支防盲治盲队伍。 目前我国的防盲治盲工作也存在一些问题，主要是组织协调有待于进一步加强，防盲治盲的实际需要和效率不高之间存在着矛盾，大规模白内障手术治疗的质量有待于进一步提高。 3.几种主要致盲眼病的防治 (1) 白内障：是致盲主要原因，估计目前全世界有2.5千万人因此而失明。我国目前盲人中约有半数是白内障引起的，估计我国积存的急需手术治疗的白内障盲人有300多万人。我国每年新增白内障盲人约为40万人。随着人口增加和老龄化，这一数字还会增加。因此白内障盲是防盲治盲最优先考虑的眼病。一般认为白内障不能被预防，但通过手术可将大多数盲人恢复到接近正常的视力。 每年每百万人群中所做的白内障手术数称为白内障手术率（Cataract Surgical Rate, CSR），是一个表示不同地区眼保健水平的测量指标。目前各国之间CSR差别很大，美国为5500以上，非洲为200，我国约为500。在发展中国家，白内障手术的效率很低。即使有白内障手术的设施，但经济和文化方面的障碍使得一些白内障盲人不能接受手术。 在白内障手术治疗中，应当强调（1）使患者获得恢复视力和生活质量的高成功率；（2）向患者提供可负担的和可接近的服务，特别在缺医少药的人群中；（3）采取措施增加现有白内障手术设施的利用率。所采用的策略包括协调工作、培训人员和加强管理、监察和评价服务质量。 对于白内障盲的防治，应做到“大量、高质、低价”，即每年完成的白内障手术例数要多，只有这样才能尽快地解决我国白内障盲积存的问题；白内障手术的质量要高，只有这样才能使白内障盲恢复视力；白内障手术的费用应适当降低，使大多数白内障盲患者能够接受治疗。 (2) 青光眼：虽然“视觉2020”行动还没有将青光眼列入防治重点，但青光眼是我国主要致盲原因之一，也是全世界致盲的第二位原因，而且青光眼引起的视功能损伤是不可逆的，后果极为严重，因此预防青光眼盲十分重要。一般地说，青光眼的发生是不能预防的，但只要早期发现，合理治疗，绝大多数患者可终生保持有用的视功能。在人群中筛查青光眼患者是早期发现青光眼切实可行的重要手段。进一步普及青光眼的知识有可能使患者及早就诊。对于确诊的青光眼患者应当合理治疗，定期随诊。应当积极开展青光眼的病因、诊断和治疗方面的研究，特别是视神经保护的研究，将有助于青光眼盲的防治。 (3) 角膜病:各种角膜病引起的角膜混浊也是我国致盲的主要原因，其中以感染所致的角膜炎症为多见。因此积极预防和治疗细菌性、病毒性、霉菌性等角膜炎是减少角膜病致盲的重要手段。 角膜移植术是治疗角膜病致盲的有效手段。虽然我国许多地区设有眼库，为角膜移植患者提供了一定量的供体，但角膜供体来源仍有很大限制。应当加强宣传，争取社会各界支持，鼓励更多的人去世后捐献眼角膜，使更多的角膜病盲人得到复明机会。 加强角膜病的防治研究也是减少因角膜病致盲的重要措施。特别要对单疱病毒性角膜炎的免疫研究、角膜移植术后免疫排斥反应的控制、角膜移植术供体角膜材料的保存、角膜内皮细胞保护、人工角膜的研制、角膜干细胞等方面进行深入研究。 (4) 沙眼：是世界上缺少住房、水和卫生设施基本需要的社会经济不发达地区常见病，目前主要在非洲、东地中海、东南亚和西太平洋地区49个国家流行。它是世界上最常见的可预防的致盲原因，估计现有560 万人因此而失明或视力损伤，有1.46亿例活动性沙眼需要治疗。沙眼曾是我国致盲的最主要原因。经半个世纪的努力，我国沙眼的患病率和严重程度明显下降。但在农村和边远地区，沙眼仍是严重的致盲眼病。1987年全国视力残疾调查表明，沙眼致盲占盲人总数的10.87%.。 对于沙眼防治，“视觉2020”行动已制订“SAFE“（Surgery, Antibiotic, Facial Cleanliness, and Environmental Improvement, 即手术，抗生素，清洁脸部和改善环境）的防治策略，我们应当积极应用。可以预料，通过实施SAFE防治策略，有可能到2020年根治作为致盲的眼病沙眼。 (5) 儿童盲(children blindness)：也是“视觉2020”行动提出的防治重点。主要由维生素A缺乏、麻疹、新生儿结膜炎、先天性或遗传性眼病和未成熟儿视网膜病变引起。不同国家儿童盲的原因有所不同。由于考虑到儿童失明后持续的年数长，而且失明对发育有所影响，因此儿童盲被认为是优先考虑的领域。估计全世界有儿童盲150万人，其中100万生活在亚洲，30万在非洲。每年约有50万儿童成为盲人，其中60在儿童期就已死亡。“视觉2020”行动对防治儿童盲采取以下策略：（1）在初级卫生保健项目中加强初级眼病保健项目，以便消灭可预防的致病原因；（2）进行手术等治疗服务，有效地处理“可治疗的”眼病；（3）建立光学和低视力服务设施。 在我国儿童盲主要是由先天/遗传性眼病所致。应当加强宣传，注意孕期保健，避免近亲结婚，开展遗传咨询，提倡优生优育，能有效地减少这类眼病发生。同时在一些地区也应注意维生素A缺乏和早产儿视网膜病变的防治。此外儿童眼外伤时有发生，应做好宣传，教育儿童不随意燃发鞭炮、乱投石块、玩耍锐利器具。 (6) 屈光不正和低视力：向屈光不正者提供矫正眼镜和解决低视力矫正问题也已包括在“视觉2020“行动中。WHO估计目前有3500万人需要低视力保健服务。当人口老龄化时，这一数字将会迅速增加。“视觉2020” 行动将通过初级保健服务、学校中视力普查和提供低价格的眼镜，努力向大多数人提供能负担得起的屈光服务和矫正眼镜，以及提供低视力服务。 我国是近视眼的高发地区。根据1998年在北京顺义区以人群为基础的调查，15岁男、女儿童近视眼的患病率分别达37.6%和55.0%，并有随年龄增加而增加的趋势。2000年在该区进行的屈光不正随诊研究表明，515岁儿童中近视眼的发病率为7.9%。而且由于配镜设施、经济和对近视眼的认识等因素，相当一部分应当配戴眼镜的儿童不能及时配戴眼镜。对此应当进一步加强对屈光不正防治研究，培训足够的验光人员，普及验光配镜设施，使屈光不正的患者得到及时恰当的屈光矫正。 (7) 糖尿病性视网膜病变：糖尿病是全球性严重的公共卫生问题。糖尿病会并发糖尿病性视网膜病变、新生血管青光眼，导致严重的视觉损伤，甚至完全丧失。糖尿病性视网膜病变是慢性的，对个人、家庭和社会有相当大的影响。在过去的20年中，糖尿病的并发症如糖尿病性视网膜病变已经急剧增加。糖尿病及糖尿病性视网膜病变的发生与生活方式有关。合理控制和早期治疗糖尿病对于控制糖尿病性视网膜病变是有效的。改变生活方式，进行恰当的干预可能会改变糖尿病性视网膜病变的预后。但是，目前接受这种治疗的情况并不乐观，所以防治糖尿病性视网膜病变将是公共卫生领域的重要课题。 4.展望 从我国目前情况来看，搞好防盲治盲的关键是提高效率。应当根据我国盲和视力损伤的严重情况和人力、财力资源做好规划，争取在尽量短的时间内根治我国的可避免盲。当前最为严重的是白内障盲问题。要提高白内障手术效率，单靠眼科医生是不够的，需要集中各方面的力量共同工作。提高白内障手术效率还应当掌握防盲治盲工作的“三A”原则，即开展防盲治盲工作应当是适当的(appropriate)、能负担的(affordable)、可接近的(accessible)。“适当的”原则是指防盲治盲应当因地制宜，采取符合各地实际情况的措施和方法。“能负担的”的原则是指防盲治盲应和各地社会经济发展水平相适应，能被国家、社会和个人所负担。“可接近的”原则是指应当使盲和视力损伤者能有途径充分使用防盲治盲的服务设施。提高防盲治盲的工作质量也是当务之急。特别是在手术过程中，一定要把手术质量放在首位。人员培训是开展防盲治盲的核心问题。 无论要提高我国白内障手术效率，增加年手术量，还是提高手术质量，都离不开人员培训。合理地调整眼科力量的布局也是一个重要问题。目前，我国多数眼科设施和眼科医生集中在大中城市，造成农村和边远地区白内障复明工作进展缓慢。我们应当逐步地改变这种状况。在防盲治盲工作中，应当注意充分发挥眼科医生的作用。眼科医生应当积极主动地投身到防盲治盲工作中去，为解决目前我国盲人问题和全国人民的眼保健做出我们的贡献。此外，我们应当在积极开发我国防盲治盲资源前提下，加强与世界卫生组织和国际非政府防盲组织的合作，争取更多的资源，努力创造防盲治盲工作的新局面，达到在2020年根治可避免盲的宏伟目标。第四节盲和低视力的康复一些眼病患者虽经积极治疗，仍处于盲和低视力状态。对于这些患者并不意味着已经毫无希望，应当采取康复措施，目的是尽可能地使这些患者能像正常人一样地生活。眼科医生的责任不仅在于诊断、治疗和预防那些致盲眼病，而且应当关注处于盲和低视力状态患者的康复。 应当尽快地帮助盲人适应生活。盲人适应生活的能力可因盲发生的年龄、患者的性格、受教育程度、经济状况及其他因素而有很大的差别。老年盲人可能会较平静地接受盲的事实，而对青壮年来说，盲的状态常会对他们的职业和社会生活造成巨大冲击。出生时就失明的人或视力是逐渐而不是突然丧失的人会相对平静地接受盲的事实。 不同类型的盲人会有不同的需要，因此盲人的康复应根据具体情况采取个体化实施。老年盲人可能最需要适应家庭生活方面的训练，而年轻的盲人则需要适应社会生活、教育、工作等比较全面的训练，包括盲文方面的训练。 对于仍有部分视力的盲人和低视力患者来说，应当采用光学助视器和非光学助视器来改进他们的视觉活动能力，使他们利用残余视力工作和学习，以便获得较高的生活质量。 目前使用的助视器有远用和近用两种。常用的远用助视器为放大2.5倍的Galileo式望远镜，以看清远方景物。这种助视器不适合行走时配戴。近用的助视器有（1）手持放大镜：是一种凸透镜，可使视网膜成像增大。（2）眼镜式助视器，主要用于阅读，其优点是视野大，携带方便，使用时不需手来扶持，价格较低。（3）立式放大镜：将凸透镜固定于支架上，透镜与阅读物之间的距离固定，可以减少透镜周边部的畸变。（4）双合透镜放大镜：由一组消球面差正透镜组成，固定于眼镜架上，有多种放大倍数，可根据需要选用。其优点是近距离工作时不需用手扶持助视器，但焦距短，照明的要求高。（5）近用望远镜：在望远镜上加阅读帽而制成。其优点是阅读距离较一般眼镜式助视器远，便于写字或操作。缺点是视野小。（6）电子助视器，即闭路电视，包括摄像机、电视接受器、光源、监视器等，对阅读物有放大作用。其优点是放大倍数高视野大，可以调节对比度和亮度，体位不受限制、无需外部照明，更适用于视力损伤严重、视野严重缩小和旁中心注视者，但价格较贵，携带不便。 非光学助视器包括大号字的印刷品、改善照明、阅读用的支架等，也有助于患者改善视觉活动能力。许多低视力患者常诉说对比度差和眩光。戴用浅灰色的滤光镜可减少光的强度，戴用琥珀色或黄色的滤光镜片有助于改善对比敏感度。 现代科学技术的进步会对盲人带来方便。声纳眼镜、障碍感应发生器、激光手杖、字声机、触觉助视器等虽然不能给盲人获得正常人那样的影象，但明显提高了他们的生活质量。人工视觉研究的进展有可能使盲人重建视觉。 盲人的教育和就业也是一个很重要的问题。我国主要通过民政部门和残疾人联合会开展工作，很多地方设立了盲童学校，进行文化和专业技术培训。国家对吸收盲人的单位给予优惠政策，有助于全社会都来关心盲人，使他们能象普通人一样地幸福地生活。