COPD的诊断和鉴别诊断.doc

COPD的诊断和鉴别诊断COPD 定义： COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD 主要累及肺脏，但也可以引起全身的不良效应。 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（ FEV1 ）/用力肺活量（ FVC ）70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为 COPD 。部分患者可仅有不可逆气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰症状。 临床表现如图所示。 症状：慢性咳嗽为首发症状，起初间歇性咳嗽，晨起重，后早晚或整日均咳嗽，夜间不明显，少数患者没有咳嗽。咳痰，少量黏液痰，清晨较多；合并感染时痰量增多，常有浓性痰。气短或呼吸困难，为标志性症状，可以是焦虑不安的主要原因，早期劳力时表现日渐加重，日常活动甚至休息也气短。 喘息和胸闷，喘息和胸闷不是特异性症状。重度患者有喘息；胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等。合并感染时咳血痰或咳血。 病史特征。吸烟史，患者有长期大量的吸烟史；职业性，环境有害物质接触史；家族史， COPD 家族聚集倾向；发病年龄、季节，一般为中年发病，秋冬寒冷季节好发，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁；慢性肺原性心脏病史，出现低氧血症/高碳酸血症，右心衰竭。 体征，早期不明显。视诊，胸部过渡膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可以见到胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。 叩诊，过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过清音。听诊，两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 如图所示，病人呈消耗面容，体重减轻。 实验室检查及其其他监测指标。 肺功能检查，判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限严重程度的判断： FEV1 下降， FEV1/FVC%70% ，这是 COPD 的主要诊断指标。表现肺过度充气的指标， TLC ，也就是肺总量； FRV 是功能残气量； RV 是残气量。残气量与肺总量的之比，这几个指标均上升。 FVC 是用力肺活量下降，表现为弥散功能降低。 DLCO ，就是一氧化碳弥散量下降。一氧化碳弥散量比上分钟通气量比单纯的一氧化碳弥散量更敏感。 胸部 X 线检查：肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少。如胸片所示。 肺气肿和肺大泡形成，如胸片箭头所示。 COPD 晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病，右心增大的 X 线征，肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等。如胸片所示，双侧肺门血管增宽，右心增大？（00：30）等等。 胸部 CT 检查，一般不作为常规检查。高分辨 CT ，也就是 HRCT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大泡切除或外科减容手术等的效果。 如 HRCT 所示，双肺多发的肺大泡在临近纵膈旁比较常见。 这也是双侧的肺气肿。 血气检查： FEV140% 预计值、呼吸衰竭、右心衰竭者需做血气检查。呼吸衰竭诊断标准：静息状态下，海平面吸空气时动脉血氧分压小于60毫米汞柱，伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压大于50毫米汞柱为血气呼吸衰竭的诊断标准。 其他实验室检查：红细胞增多症，氧分压小于55毫米汞柱时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积大于55%。并发感染，痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养，常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。生活质量评估。目的：评价病情严重程度、药物疗效、非药物治疗效果和急性发作的影响等。用途：预测死亡风险，而与年龄、 FEV1 及体重指数无关。评价：作为独立指标或辅助指标，评价 COPD 患者的严重程度和治疗反应。 COPD 急性加重，也成 AECOPD 。 COPD 患者1年内平均出现1到3次 AECOPD ，导致死亡率增高，健康状况明显下降。 AECOPD 是 COPD 的重要评估指标。 AECOPD 诊断指标：呼吸困难加重、咳嗽或咳痰增加及痰黏液性转为脓性。 诊断与鉴别诊断。 COPD 的漏诊和误诊状况。 临床评估。症状，慢性咳嗽、咳痰、气短，这是主要症状。非特异症状，喘息、胸闷、胸疼和晨起头痛，这是非特异症状；既往史，童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病，如结核。 COPD 急性加重和住院史，心脏、外周血管和神经系统疾病；家族史；吸烟史，以包年计算。及职业、环境有害物质接触史。 COPD 的诊断方法。按照症状，咳嗽、咳痰、呼吸困难。有暴露于危险因子的病史，如烟草、职业、室内，室外的污染。有症状和病史按顺序做肺功能的测定。 以症状为基础，气道高反应性的症状，包括有慢性咳嗽、咳痰。慢性咳嗽表现为开始间歇性进展，每日咳嗽，很少仅有夜间咳嗽。肺结构改变的症状，呼吸困难，呈进行性、持续性、活动后加重、感染后加重，喘鸣和胸痛。 具有危险因素的病史，包括吸烟、职业粉尘和化学物质、烹调、油烟、燃料、烟雾吸入等等。个体因素：抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受到影响。影响的因素：感染、经济地位等。 哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于 COPD 。不是所有咳嗽、咳痰症状者均会发展为 COPD 。已知病因或者是具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、 DPB 、闭塞性细支气管炎不属于 COPD 。这一片说的是不属于 COPD 的一些疾病。 肺功能检查是 COPD 诊断与评估的金标准。它的特点是标准化，可重复和较客观。 FEV1 （第一秒用力呼气容积）/ FVC （用力肺活量）70%，可诊断 COPD 。 FEV1 均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。 COPD 诊断根据临床评估、危险因素接触史、特征及实验室检查等，综合分析确定。存在不完全可逆气流受限是诊断 COPD 的必备条件。肺功能检查诊断 COPD 的金标准。应用支气管扩张剂后 FEV1/FVC%70% 可确定为不完全可逆性气流受限，也就是 COPD ，慢性阻塞性肺疾病。 鉴别诊断： COPD 和支气管哮喘的鉴别。 COPD 常常中年起病，症状逐渐进展，长期吸烟史，有运动后呼吸困难，气流受限大部分不可逆。支气管哮喘，一般发病年龄较轻，常在儿童期发病。每日症状变化较大，症状好发于夜间和清晨，常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹。哮喘家族史气流受限大部分可逆。 哮喘致敏的颗粒，哮喘性气道炎症为 CD4 加 T 淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。而 COPD 的毒性颗粒是 COPD 气道炎症， CD8 加 T 淋巴细胞，巨噬细胞，嗜中性细胞。哮喘和 COPD 均造成气流受限，但是哮喘的气流受限是完全可逆的，而 COPD 的气流受限不完全可逆。 慢性阻塞性肺疾病和其他疾病，鉴别诊断要点。第一，慢性阻塞性肺疾病。一般中年发病；症状缓慢进展；有吸烟史；活动后气促；不完全可逆性的气流受限。二，支气管哮喘。早年发病通常在儿童期；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆。三，充血性心力衰竭。听诊肺基底部可闻细湿啰音； X 线胸片显示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定显示限制性通气障碍而非气流受限。四，支气管扩张。支气管扩张有大量的浓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指； X 线胸片或 CT 显示支气管扩张、管壁增厚。五，结核病。肺结核所有年龄均可发病； X 线胸片显示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可以确诊；流行地区高发。六，闭塞性细支气管炎。一般发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；胸部 CT 在呼气相显示低密度影。七，弥漫性泛细支气管炎，也就是 DPB 。大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎； X 线胸片和高分辨 CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征。 病情分级。疾病严重程度的分期特征，分轻度 COPD 、中度 COPD 、重度 COPD 、非常严重 COPD 四个等级。中间 FEV1 比上 FVC 都是小于70%，变化主要在后边。 FEV1 大于等于80%预计值的是轻度 COPD ； FEV1 大于等于50%，小于80%预计值这是中度 COPD ； FEV1 大于等于30%，小于50%预计值的是重度 COPD ； FEV1 小于30%预计值这是一个指标，还有 FEV1 大于等于30%，小于50%预计值，加上血气有呼吸衰竭的指标，这非常严重的 COPD 。 FEV1% 分级的优缺点。它的优势，测定 FEV1 简单，客观，可操作性、可重复性好，可以反映 COPD 对肺通气功能的损害，其变化率可反映病情的进展，与患者预后相关。它的不足就是不能反映 COPD 的系统性的损害，与患者的呼吸困难相关性差，比如有的病人 FEV1 很低，但是呼吸困难不是很严重。 FEV1 的变化与患者的健康状况相关性也比较差，有前瞻性的研究发现，呼吸困难程度及生活质量的评分更能准确的预测患者。 其他评估指标。 BODE 的指标的构成。 B ：也就是体重指标。 O ： Obstructive index ，阻塞的指标，也就是 FEV1 的指标。 D ： Dyspnea ，呼吸困难的评分。 E ： Exercise Capacity ，运动量，也就是6分钟行走的距离。 体重指数， Body Mass Index BMI ，反映营养状况的指标。 BMI 等于体重比上身高的平方。体重每公斤，身高为平方米。下注， BMI 等于体重，以公斤为单位，除以身高的平方。 BMI 小于21，这样的 COPD 患者死亡率增加。 Obstructive index ，也就是反映气流阻塞的指标。以使用支气管扩张剂后 FEV1 占预计值的百分比为分级标准。 Dyspnea ，呼吸困难评分。呼吸困难的严重程度：在0分时，仅在费力运动时出现呼吸困难；1分的时候，平地快步行走或步行爬小坡的时出现气短；2分的时候，由于气短，平地行走比同龄人慢或者需要停下来休息；3分，在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气；4分，因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难。也就是分越高，呼吸困难的程度越大。 Exercise Capacity ，这是一个运动耐力的指标，也就是六分钟步行试验。 评分细则。各项分累加0到10分，分数越高，严重度越高。以下是 FEV1 百分比反映的指标，大于等于65为0分，50到64为1分，36到49为2分，小于35为3分。六分钟行走距离以米为单位，大于等于350米0分，250到349米1分，150到249米2分，小于等于149米3分。呼吸困难评分， BMI 指数大于21的为0分，小于等于21的1分。四项综合指标建了一个多因素的分级系统， BODE 。可以更全面的比 FEV1 更好的反映 COPD 预后的一个标准。 COPD 病程：急性加重期、稳定期。 COPD 急性加重期是指在疾病过程，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，这是急性加重期。而稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。