医院评审科室台账目录详细.doc

潢川县第二人民医院二级医院评审科室详细台账目录一、科室管理基本情况1、科室简介、科主任简介2、科室运行构架、组织结构图（科室质量管理小组、科室安全管理小组）3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表；4、科室基本人员的流动情况记录5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表6、科室开展的社会公益活动登记表7、科室获得的荣誉和奖励8、科室管理人员岗位职责：科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任（副主任）医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责9、规章制度1、中华人民共和国医务人员医德规范2、医务人员医德考评实施办法3、医务人员违法违规行为公示制度4、双向转诊的临床标准（科室）5、医疗质量管理制度6、医疗工作核心制度7、首诊负责制实施细则8、临床医师值班、交接班制度实施细则9、三级医生查房制度实施细则10、会诊制度实施细则11、病历讨论制度实施细则12、查对制度实施细则13、沟通制度实施细则14、处方制度实施细则15、病历书写制度16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定17、医师外出会诊管理规定18、值班交接班、听班制度19、患者身份识别制度及程序（医院、科室）20、新技术新业务准入管理制度21、关于签署医疗活动知情同意书的规定22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定23、转院、转科制度24、出、入院制度25、出具诊断证明、病休证明的规定26、差错、事故登记报告处理制度27、“危急值报告制度”28、各级医疗人员去向报告制度29、业务学习制度（医院、科室）30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法31、临床路径管理工作方案32、异常医疗信息请示报告制度33、医疗安全不良事件报告制度34、医院投诉处理工作制度35、医疗风险差错、事故防范及应急预案36、医院防范、处理医疗事故的预案37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序38、医疗质量控制办法39、死亡病例管理制度40、临床用血管理制度41、临床用血审核制度42、重危患者抢救制度细则43、急危重患者抢救报告制度44、危重患者管理制度（医院、科室）45、仪器设备管理制度46、抢救物品管理制度47、告知制度48、知情同意汇编49、知情同意目录50、患儿死亡处理制度51、急诊首诊负责制52、急诊抢救制度53、急诊会诊制度54、急诊病历书写制度55、急诊查对制度56、交接班制度57、留观制度58、特殊病人处置规定59、急诊病人转运制度60、急诊就诊常规61、门诊首诊负责制62、门诊会诊、转诊制度63、门诊疑难病例讨论制度64、门诊病历书写规范65、门诊处方书写规范66、疫情报告规定67、传染病疫情信息的登记、报告68、发热病人接诊制度69、合理用药管理制度70、患者安全目标用药安全制度71、抗菌药物合理应用管理制度72、抗菌药物临床应用实施细则73、糖皮质激素临床应用细则74、处方管理制度75、实习医师管理制度10、医护人员执业档案1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）11、院内文件及其他文件管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】其他行政文件 如关于*任职的通知等文件【用抽杆夹装在一起装】 3）如各种抢救、防护、停电等处置预案根据各科室部门制定如：科室所独有的档案。12、迎评工作档案1）目录2）实施方案、领导小组3）动员大会资料4）迎评工作分组5）迎评办下发文件（按照时间顺序）13、病区服务指南及出入院流程14、科室年度工作计划及总结、与医院签订的各种责任书二、科室教学、三基管理培训考核记录档案1、三基管理培训考核记录档案1）目录2）医院下发的相关文件、科室考核奖惩办法及奖惩结果3）法律法规培训记录及考核4）三基培训计划，笔试、技能考核记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录2、临床教学管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室对进修生、实习生教学计划、培训、要求、考核5）进修生、实习生讲座6）教学总结3、住院医师规范化培训大纲三、科室人才培养管理工作1、科室后备人才培养计划2、科室外出进修、培训计划3、科室继续教育学分登记表4、科室人员获奖及论文发表情况5、个人外出进修总结汇报6、各种培训记录及复印件四、科室业务管理工作1、临床讨论记录档案1）术前讨论记录档案（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）疑难危重病讨论记录档案及住院超过30天患者科室讨论记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）死亡讨论记录档案（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录2、会诊记录档案1)院外会诊记录档案医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录2）院内多学科综合诊疗会诊记录档案（同一时间三个以上专科同时会诊） （1）会诊登记本 （2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录3、交接班管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、单病种工作记录1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录5、临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录6、科室双向转诊登记7、出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录8、患者健康教育记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录9、传染病管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）传染病记录本，无漏报五、科室医疗技术管理工作1、医疗技术临床管理应用制度2、医疗技术及风险管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录3、医疗技术准入管理记录1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）职能部门的监管记录5）科室的持续改进记录6）科室的一、二、三类技术目录4、科室常见病临床诊疗常规、指南1）目录2）临床诊疗常规、指南5、开展特色诊疗项目介绍一览表6、各种医疗技术操作规范1）目录2）临床诊疗操作规范7、科室各级医师医疗授权档案1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录六、医疗质量安全管理及持续改进记录档案1、目录2、医院下发的相关文件、科室质量管理和持续改进方案标准3、医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4、科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5、科主任质控手册6、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7、职能部门的监管记录8、科室的持续改进记录9、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程10、“危急值”管理记录档1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、药品管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录 （1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 （2）科室抗菌药物临床应用管理制度（分级管理） （3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录 （4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 （5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起） A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度 D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位 （6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录12、临床输血适应症、临床用血审批记录、输血前检查及合理用血检查记录七、医疗安全、不良事件记录档案1、目录2、医院下发的相关文件3、科室投诉管理、医疗过失行为及医疗事故报告制度、医疗事故和有责任的医疗纠纷内部追究制度、浙工大医疗过失行为和医疗事故防范处理预案。4、高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5、医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6、院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7、职能部门的监管记录8、科室的持续改进记录八：医疗服务行为、医德医风1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2）科室优质医疗服务项目3）科室好人好事登记本、医德医风政治学习登记本、科室意见本九、科室业务学习、会议记录档案1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）2011、2012、2013年业务学习记录本十、院内、科室感染管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件、制度汇编3）2011、2012、2013医院院内感染小组的学习、培训、考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料、职能部门监管记录、科室的持续改进记录。说明： 1、科室为了便于管理，自己可以在十大类文件盒的基础上增减文件盒。 2、所有文件准备格式及要求必须要遵循潢川县第二人民医院迎评工作资料文件盒标签、目录、封面书写要求。 3、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处。所有需要打印的材料统一用：标题3号字，内容4号字，字体为仿宋体，行距为24磅且双面打印。4、如有异议或是有良好建议者，可与创建办及时联系。 5771001803090012095 5790368228596330825771001803090012386 5761373997357606965771001803090013594 5780775799025155125771001803090012387 5771649826018180515771001803090012138 5721311921589183265771001803090012359 5790368223610760535771001803090012356 5761352861437917425771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 10122994432583337917088100343355275 10186673293883200817088100343356107 10158115250150052217088100343356108 10100018005987173217088100343354295 10107419414268701717088100343356184 10187866086962880217088100343356185 10177583117408667417088100343356109 10108601437357284617088100343356110 10115220721601491617088100343355237 10102704160570270917088100343355238 10122936486142541417088100343356169 10186220440263571817088100343354928 101760654089788804