患者坠床不良事件分析.doc

患者坠床不良事件分析患者坠床鱼骨图原因分析

坠

床

疾病因素

其他因素

病、陪人因素
意识、神志不清

护士因素

病房巡视不及时
约束具使用无效

气垫导致床垫过高

护理人员警惕不足
骨骼肌肉力量不协调

宣教不到位

照顾者重视不足
过度劳累

未使用床档

病情观察不到位

病人高估自己能力
病人怕遭嫌弃，自行活动
认知功能差或减退

减退
感觉反应能力不佳

患 患者坠床PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化

坠床发生率0
1.护理部修订防坠床工作流程。
2.高危病人入院时坠床风险评估率100%。
3.护士及病人防坠床知识知晓率100%。
4.正确使用床栏，确保床栏功能正常。
5.弹性排班。

1.护士长带领病区护士学习并考核防坠床工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人坠床的风险。
3.做好宣教工作 1）实施多渠道健康宣教，如：入院宣教、交接班时健康指导，并签字。2）悬挂防坠床警示牌。3）正确使用床栏。
4.病人卧床期间应使用床栏防止坠床，及时发现和维修损坏的床栏。
5.增加高危时间段护理人手以增加巡视次数，加强对高危病人的监控。
1.护士长或质控小组检查病区护士防坠床工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士坠床风险评分的准确性。
3.调查病人防坠床知识的掌握情况。
4.考核护士防坠床措施的落实情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查防坠床执行情况。
护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高护理工作质量，杜绝坠床的发生。

1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化

科室：
日期： 年 月 日

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）