病历书写基本规范试卷及答案.doc

病历书写基本规范试题姓名： 科室： 得分：一、填空题：（每空2分）1、手术安全核查记录需有 、 、 三方核对，并签字。2、手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。3、各种病历资料完成的时限、门（急）诊病历： 。、抢救记录：抢救结束后 小时内。、首次病程记录： 小时内完成。、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。、上级医师首次查房记录： 小时内完成。、死亡病例讨论记录： 内完成。、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。、病案首页： 小时内完成。4、诊断应尽可能包括 、 、 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。5、病历书写的基本原则： ， ，准确，及时， ， 。二、选择题（每题2分）1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 2、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3、问诊正确的是（ ）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛放射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史5、有创诊疗操作记录应在操作完成（ ）后书写。A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻 6、首次病程记录的时间要精确到（ ）A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻7、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程A.3天 B.1天 C.2天 D.4天8、有关病历书写不正确的是（ ）A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ ）A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后 B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D.本科疾病在前，其他科疾病在后 10、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发展及预后 三、判断题（每题2分）1、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加“”以示区别（ ）。2、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书（ ）。3、常规会诊会诊医师应在发出会诊申请后24小时内完成，急会诊会诊医师则必须在发出会诊申请后10分钟内到达（ ）。4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需口头下达遗嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即可据实补记医嘱（ ）。5、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病（ ）。6、首次病程记录中，有病理证实、病情单一、无杂症、诊断明确的可以不用书写鉴别诊断（ ）。7、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人可以签字（ ）。8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录（ ）。9、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，可以交给病人或家属自行带走（ ）。10、病历书写过程中出现错字时，可用轻刮、粘、涂等方法，去除原来的字迹（ ）。四、简答题（每题10分）1、有创诊疗操作记录的主要内容？ 2、出院记录内容主要包括哪些？ 病历书写基本规范测试题答案 一、填空题1、手术医师 麻醉医师 巡回护士2、手术者 手术者3、由接诊医师在患者就诊时及时完成 6 入院8 24 入院48 患者死亡1周 24 患者出院或者死亡244、病因诊断 解剖诊断 功能诊断5、客观 真实 完整 规范二、选择题 B A D C D B A A C D三、判断题 四、简答题1答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。2、答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）