三级医师规范化查房.doc

#中医院三级医师查房制度三级医师规范化查房一、三级医师查房职责权限：通过三级医师查房以实行三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。（一）主任（副主任）医师的职责权限1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。2、贯彻执行医院质量方针，实行住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采用防止措施，加强医疗安全防范。5、按照住院医疗服务环节质控规定，协调医护人员之间质量接口。6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。（二）主治医师（或经治医师组组长）查房的职责权限1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参与本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。2、在本组范围内实行住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口规定。5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。（三）住院医师查房的职责权限1、对所管病床住院病人准时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。2、实行各项过程控制程序，完毕对住院医师规定的工作规定；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士对的执行医瞩。3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实行纠正、采用防止措施，保证医疗安全。4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采用相应医疗措施。5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理规定。二、三级医师查房规定（一）实现三级医师查房的整体职能l、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。2、实行医疗服务过程有关规定的审核职能。3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。4、层层技术把关，医疗安全防范职能。5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。6、通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。7、住院医师技术考核职能。（二）查房频次严格按河北省医疗机构病历书写规范规定。主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房天天1次，住院医师查房天天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的频次，除按院长规定安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。（三）参与人员1、科内示范性大查房的人员涉及：科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各经治医师组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。2、全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务科拟定参与范围。（四）查房纪律和注意事项1、三级医师查房应坚持“四严”规定，即组织严密性、规章制度严厉性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。（1）查房时，进入病房顺序：正副主任医师主治医师住院医师护士长进修医师实习生（2）查房位置图：三级医师查房位置图：床头 床头正副 正副 主任医师 住院医师 主任医师 住院医师 主治医师 进修、 主治医师 进修、实习生 实习生院领导 护长质管人员、护长 院级检测查房 正副主任医师查房 床头 主治医师 住院医师 进修、实习生 护长主治医师查房 注：报告病史者站在床头右侧（见位置图处）。3、按规定期间查房，不得迟到、早退，不得随意半途离开。4、查房参与人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处在震动状态，非医疗事件不接打电话。5、参与查房人员，严禁吸烟和交头接耳或高声喧哗。6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。（五）查房程序和标准l、主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达成以下标准规定。（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观测情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；病情观测周密，体征判断准确；临床思绪清楚，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；积极报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。（2）查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检查、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见。（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准规定：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达成“三讲”规定：结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观测、服务质量以及也许存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不妥的医疗措施。2、主治医师（经治医师组组长）查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达成以下标准规定。（1）验：结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。（2）查：查看检查、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。（3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节也许存在的风险因素进行讲评。（5）定：根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，拟定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，拟定新诊断或原有诊断的更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。3、住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达成以下标准规定。（l）检：对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准规定进行检查）；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。（2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观测：一般病人一天两次观测，危重病人随时观测。观测内容涉及：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题：具体询问病例病史，不漏掉项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。（4）听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。（5）记从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含初次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准规定，按照病历书写规范执行）。（六）查房检测与评价1、检测方法采用ABCD检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测内容涉及：查房频次与考勤；查房纪律；“背”、“查”、“问”、“讲，“解”水平。2、检测标准（1）检查水平A背、查、问、讲、解五项全能检查达标。 B有一项检查缺少或不充足。 C缺少两项检查或不充足。 D有三项或三项以上未检查或不充足。 （2）“问”与“讲”水平 A双向问答六项规定全面到位。 B六项规定中有一项缺少或不充足。 C有23项缺少或不充足。 D4项或4顼以上缺少或不充足。 （3）坚持查房频次和考勤 A按频次规定准时全勤查房。 B达成频次规定，但有缺勤或不准时的情况。 C根据医院的实际情况和规定拟定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均少一次查房。 D查房周期内每月平均少两次或两次以上。（4）查房纪律A查房纪律六项规定全面到位。 B六项规定中有一项不到位。 C有23项不到位。 D4项或4项以上不到位。 3、院级检测 （1）医院每月组织12次院级示范性大查房检查，分内外系列在各临床科室轮流进行，保证每个临床科室每年轮到一次。（2）院级示范性大查房参与人员：业务院长（业务副院长）、院级质量管理人员、相关专家、所检科室正副主任、经治医师组成员（主治医师、住院医师）、护士长、科内实习医师、进修医师。（3）测评：由院长（业务院长）及参与大查房的院级质量管理人员、相关专家共同检测评分（4）测评方法和检测标准同上。