十五--麻醉科手术用血管理制度.docx

7.7.7.1、麻醉科手术用血管理制度为确保手术用血安全，根据卫生部临床输血技术规范、三级综合医院评审标准（2011版）、医疗机构临床用血管理办法（2012版）的有关要求和医院临床输血管理相关制度，结合手术室、麻醉科现实情况，制定本管理制度。一、 手术用血知情同意制度1、择期手术或一般急诊手术术中需输血者，手术医师应当在术前向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。 2、急诊手术患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，以患者最大利益为原则决定输血治疗方案，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗，同时备案并记入病历。 3、手术过程意外大出血需要术中紧急调配血患者，经手术、麻醉医师协商输血质量后由麻醉医师向患者委托人简要说明输血目的、质量与主要风险后签属临床输血知情同意书。 4、所有临床医师应当从病人血液管理理念与技术角度，在实施病情知情与风险告之过程中，应当有针对性讲解血液健康基本知识、异体输血风险与患者贫血诊疗知识，提高患方血液保护与康复技能。二、输血申请管理制度（一）、调配血医师应根据临床用血技术规范掌握各类成分血输血标准，对患者术中用血情况进行评估；根据临床用血分级管理制度进行用血申请，连同受血者血标本于预定输血日期前24小时送交输血科备血；如术前评估患者术中有大出血可能时，应提前做好大量用血审批，待血液落实后，方能安排手术；（二）、为保护血液资源，减少异体输血，降低输血风险，对符合条件的急诊和择期手术患者，经治医师应当动员、鼓励患者自身贮血和自体输血； 1、术前贮存式自身输血： （1）患者身体一般情况好，血红蛋白110g/L或红细胞压积0.33； （2）患者及委托人签字同意； （3）每次采血量不超过500ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3天，由输血科和麻醉科负责采集血液；（4）按相应的血液贮存条件，手术前3天完成血液采集；（5）采血前后可给予铁剂、维C及叶酸等治疗（有条件的可用促红素）； 2、手术中自身输血及其他血液保护措施 （1）急性等容性血液稀释： 条件：患者全身情况良好，血红蛋白80g/L或红细胞压积0.25； 血液稀释程度：一般红细胞压积不宜低于0.25；血红蛋白应维持在80g/L以上；（2）术野自身血回输：预期手术出血血大于10ml/kg手术患者，除超过4小时的开放性创伤、剖宫产术、胃肠道、管腔内腔穿孔、恶性肿瘤等不宜行术野自身血回输患者外均可提前向麻醉科申请实施术中自体血回输；（3）减少出血：如运用电刀、超声刀及微创手术，控制性降压技术，同时尽量避开血管； （4）应用血液替代品：合理应用容量治疗方法，尤其是胶体液进行替代治疗；为减少异体输血，应尽可能多项技术一起应用，即术前自身贮血、术中稀释式自体输血及血液回收可以联合应用，但在使用稀释式自体输血时，血液动力学监护及严格维持正常血容量是很重要的；对不符合以上条件或采取了以上措施仍不能解决问题的患者，医师在术前术中术后应对这类患者进行用血前评估，并按病情需要备血、输血。 二、手术用血安全核查与管理制度1、配血合格后，由医护人员持输血申请单及取血冷链箱到输血科取血，取血护士与血库检验医师需要进行下述核查：（1）取血与发血的双方必须共同查对受血者姓名、年龄、性别、病案号、床号、受血者ABO血型及Rh（D）血型、献血者ABO血型及Rh（D）血型、血液有效期及血液相容性检测结果，检查血制品是否有凝块、混浊、变色，血袋有无破损、漏血、标签是否清晰完整、献血员条形码是否与输血记录单条形码一致，准确无误时，双方共同签字后方可发出； （2）输血科工作人员应检查冷链箱温度是否符合要求，温度异常时不得发放血液； （3）血液发出后，应当在4小时内使用，一般情况下不得退回；2、输血前核对管理： 输血前由麻醉医生与巡回护士共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后在输血记录单上签名；用符合标准的输血器进行输血；3、输血过程管理 （1）输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物； （2） 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，待前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注；（3） 在手术过程中，以CVP、HR、BP等生命体征平稳为前提，根据术中具体情况决定输血速度，术中密切观察和记录病人相关体征，以便及时发现输血不良反应，并及时处理，输血不良反应的判断标准及处理见河北工程大学附属医院控制输血严重危害（SHOT）的预案、河北工程大学附属医院输血不良反应应急处理措施及识别标准； （4） 输血时限：取回的血液应尽快输注，不得自行贮血，全血、红细胞、血浆应在离开冷链30分钟内使用，一般输注不超过4小时；血小板，立即输注，一般在30分钟内输完（或遵医嘱） （5） 输血完毕，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将输血全过程信息及时记录于病历中；医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，血袋及输血不良反应单送输血科； 三、手术用血评估及用血效果评价制度（一）手术用血标准：依据临床输血技术规范与不断更新的相关专业临床输血指南相关标准，结合医院实际情况，确定手术用血执行标准：1、失血量小于20血容量、HCT0.25或HB80gL者原则上不应输血，但应输注胶体液为主，晶体液为辅以补充血容量。2、失血量大于20%血容量，HCT0.25或HB80g/L者，或需大量输血（24小时内输血量大于血容量）时，可先以胶体液为主，晶体液为辅的扩容液补充血容量，再输注红细胞以提高血液的携氧能力。输注红细胞适用于血容量正常或低血容量已纠正的贫血患者。胶体液指人造胶体溶液和白蛋白。 3、失血量过大有效循环血量30%，HCT0.20,HB60g/L者，且仍有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者可输部分全血。全血适用于既需要提高血液的携氧能力，又需要补充血容量的患者,而不适用于血容量正常或低血容量已被纠正的患者。临床适用全血的情况并不多见,应严格掌握输注全血的指征。4、小儿、孕妇、70岁以上老年患者依据其心肺功能与免疫状态可适度放宽输血标准。（二）成份血的适应症1、悬浮或浓缩红细胞：可用于所有手术用血，适宜血容量正常的慢性贫血输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。2、洗涤红细胞：主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。自身免疫性溶血性贫血患者。高血钾症及肝肾功能障碍的患者。反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。3、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。4、血小板：各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。 血小板数量正常但血小板功能下降者。5、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。6、冷沉淀：主要用于对于因子、X因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病（vWD），儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。（三）、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照“手术科室输血评估表”（附表）对患者是否需要接受输血进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。2、患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性，尤其是注意窗口期问题解说。征得患者或家属同意并签订输血同意书。这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，使医院的输血人次减少、总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。3、手术输血申请和审批：输血申请单一律由主管医师填写，主治医生以上职称医生签字核准。严格控制5ml/kg内的输血申请，即失血量5ml/kg原则上不输血；申请输血量在30ml/kg以上，除报主管院长审批、医务部备案外，须经输血科医生会诊审核。紧急输血须由科主任或值二线的医生签字核准，急诊手术用血事后2个工作日内由手术主管医师及时补办大量用血审批表手续。4、严格掌握输血适应证： 临床医师应严格掌握手术输血指征，减少不必要的输血（如失血量不超过有效循环血量20%或20ml/kg时不输血）。临床医师必须重视成分输血，根据不同病人的需要，输给相应制品。5、手术、麻醉医师应当从患者血液管理角度重视患方在手术用血中的核心作用，通过针对性指导提高其血液健康康复能力。且应将评估与健康指导内容详细记录在病程记录中。（四）、输血后评价：1、每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，并在“手术科室输血评估表”（附表）填写结果、签名。输血前评估和输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。2、各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例手术用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务科、输血科，以供进行“临床科室用血情况考核”。3、各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。以确保临床用血质量不断提高。4、医务部和输血科每个月按照“医院临床输血检查表”（附表）抽查至少30份的输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部分内容。并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。四、麻醉科与输血科沟通管理制度1、麻醉科是手术用血管理的重要科室，为手术应急用血的主导与执行科室。做好麻醉科与医院输血科协调沟通是确保应急手术用血与手术患者医疗安全的重要内容。2、经双方协商并报医院输血管理委员会审核批准，明晰麻醉科与输血科沟通项目、流程、手续与相应的管理制度。3、麻醉科与输血科沟通主要项目：手术特殊用血、手术中意外出血应急调配血、手术用血不良事件等。4、麻醉科与输血科沟通流程：麻醉医师确认沟通事件电话说明并填写申报事件输血科医师审核并快速处理麻醉医师处置病人每月汇总沟通事件并评价提出改进整改意见。经医院输血管理委员会审核确定并实施整改措施。5、依据沟通事件需要与医院临床用血相关要求分别填写临床输血申请单、手术用血评估单和医疗不良事件申报表。6、依据医院相关规定，做好日常手术用血应急预案的培训与演练，使每个医护人员熟悉、掌握麻醉科与输血科沟通流程与详细方法，确保出现沟通事件时能够适时有效沟通。7、科室质控小组、手术用血质控专职医师配合输血科、医务部等相关部门做好沟通事件的监督、检查、评价、考核，减缓沟通事件医疗风险，不断提高医疗质量与安全水平。 5771001803090012095 5790368228596330825771001803090012386 5761373997357606965771001803090013594 5780775799025155125771001803090012387 5771649826018180515771001803090012138 5721311921589183265771001803090012359 5790368223610760535771001803090012356 5761352861437917425771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 10122994432583337917088100343355275 10186673293883200817088100343356107 10158115250150052217088100343356108 10100018005987173217088100343354295 10107419414268701717088100343356184 10187866086962880217088100343356185 10177583117408667417088100343356109 10108601437357284617088100343356110 10115220721601491617088100343355237 10102704160570270917088100343355238 10122936486142541417088100343356169 10186220440263571817088100343354928 101760654089788804