中华人民共和国护士执业证书申领表.doc

附件1中华人民共和国护士执业证书申领表县（区）： 年 月 日姓 名性别出生年月日民族籍 贯党派关系工作单位单位地址身份证号邮政编码联系电话毕业学校所学专业西医护理（ ） 中医护理（ ） 助产士（ ） 其它（ ）毕业时间参加工作年月开始从事护理工作年月主 要学 历西医护理本科（ ）大专（ ）中专（ ）卫职校（ ）职校护士班（ ）中医护理本科（ ）大专（ ）中专（ ）卫职校（ ）职校护士班（ ）其它专业本科（ ）大专（ ）中专（ ）高中（ ）初中（ ）现职称晋升时间现职称批准单位批准文件文号参加全国护士执业考试年度报考专业考试成绩获得奖励情况审查意见（签名并加盖公章）本单位： 年 月 日县卫生局： 年 月 日地（市卫生局）： 年 月 日附件2 中华人民共和国护 士 首 次 注 册 申 请 表卫生部医政司监制中华人民共和国护士首次注册申请表填表说明护士首次注册申请表适用于1995年以后（含1995年）护理专业毕业、取得护士资格证书后申请首次注册时的人员。请认真阅读以下各项内容后，用钢笔如实填写。除个别项目填入代码（标识）及汉字外，其余请在符合的选择项目（a、b）上用“”标识或在格内填入选项字母。不符合的项目可以不选择，未列入的项目请在“其它-”栏内填写。表格中有关工作单位行政区划代码、医疗机构类别代码、医疗机构核定分类代码、单位隶属关系代码等。凡附表中未列出的，申请人可向本单位主管部门或各区县卫生局卫生统计信息主管科室查询。如申请人不能填写可由单位负责人或注册机关填写。现逐项说明如下：1、“申请人简况”部分：护士执业考试总成绩可向本单位或各区县卫生局查询。免考指根据“中华人民共和国护士管理办法”第七条和当地“护士管理办法实施细则”的有关规定免于护士执业考试者。执业证书编码即申请人执业证书上的编号。2、“护理专业最高学历教育”部分：护理专业学历指获得高等医学院校及普通中等卫生（护士）学校护理专业毕业文凭。3、“本注册年度内继续护理学教育累计学分”部分：继续护理学教育累计学分按卫生部和陕西省继续医学教育委员会学分授予办法规定，在本注册年度内获得的累计学分数。4、“工作单位及工作详情”部分：护理工作岗位是指根据护士当前所在医疗卫生保健机构工作科室或工作性质，依照附表5中列入的项目而进行的界定。护士在“护理工作岗位”从事护理工作称为“在岗”。未列入而属于护理工作岗位的项目在“其它”栏内填写。在中西医结合病房或门诊工作，按“病房”或“门诊”代码填写。“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政部门从事护理管理的人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其它指非上述人员。5、“申请人工作单位意见”部分：“在岗”包括在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育；在卫生行政部门从事护理行政管理；在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。为二年后准确填写“护士再次注册申请表”，请将本次注册申请表中易变更的项目留底保存。中华人民共和国护士首次注册申请表填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。填表日期： 年 月 日一、 申请人简况姓名性别民族出生年月日身份证号出生地省自治区直辖市市地区县区*免考（符合的在格内用表示）护士执业考试时间年*考试总成绩考试地点省自治区直辖市*执业证书编码（ ）卫护证（陕）字第（ ）字 （由市卫生局填写）1、健康状况： A、健康或良好 B、一般或较弱 C、有慢性病（见附表1）2、国 籍： A、中国 B、其他 3、基础学历教育（选最后学历） A、高中（10-12年） B、初中（7-9年） C、小学（1-6年）二、*护理专业最高学历教育毕业院校 毕业时间 年 月 日院校代码： （由市卫生局填写）4、学历： A、中专 B、大学专科 C、大学本科 D、硕士生 E博士生5、学制： A、小于3年 B、3年 C、4年 D、5年 E、大于5年6、学位： A、学士 B、硕士 C、博士 D、无学位三、*本注册年度内继续护理教育累计学分： 25分 四、工作单位及工作详情：工作单位名称单位识别代码医疗机构执业许可证登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）工作单位行政区划代码单位电话护士注册机关（由市局填写）医疗机构类别代码（见附表2）医疗机构级别代码（见附表3）医疗机构所有制代码（见附表4）医疗机构隶属关系代码（见附表5）*护理工作岗位代码（见附表6）参加工作时间年 月7、受聘要求：A、正式在编 B、合同 C、临时聘用8、工作类别：A、*临床护理 B、*护理行政管理 C、*护理教育 D、*护理研究E、*社区护理 F、*其他五、申请人工作单位意见（由单位填写） *申请人现在是否在护理工作岗位： A、在岗 B、不在岗申请人有无被处罚： A、无 B、有如有处罚请继续填写： A、警告 B、记过 C、记大过 D、降级 E、降职 F、撤职 G、开除留用察看 H、开除申请人是否正在服刑期间： A、否 B、是申请人填写情况： A、属实 B、不属实 （单位盖章）主管护理负责人签字： 填表日期： 年 月 日六、注册机关意见（由注册机关填写） 关于颁发护士执业证书意见：A、准予发证 B、不准予发证关于护士注册意见： A、准予注册 B、不准予注册不同意注册的理由： A、服刑期间 B、体检不合格 C、已脱离护理岗位 D、护理教育学分不够 E、其他 注册机关盖章 注册日期： 年 月 日附表1、慢性病代码表：代码名称代码名称代码名称01心血管病04慢性消化系统病07糖尿病02脑血管病05慢性肾炎08神经或精神疾病03慢性呼吸系统病06结核病09其他慢性病附表2、医疗机构类别代码表代码类别代码类别10综合医院21采供血机构11中医医院22妇幼保健院（所、站）12中西医结合医院23专科疾病防治院（所、站）13民族医院24疾病预防控制中心（防疫站）14专科医院25卫生监督检验（监测、检测）所（站）15疗养院26医学科学研究机构16护理院（站）27医学教育机构17社区卫生服务中心（站）28健康教育所（站、中心）18卫生院29其他卫生机构19门诊部、诊所、医务室、村卫生室30卫生社会团体20急救中心（站）附表3、医疗机构级别代码表：代码名称31一级32二级33三级34未定级附表4、医疗机构所有制代码表：代码名称代码名称35全民39其他36集体40股份制37私人41股份合作制38中外合资合作附表5、医疗机构隶属关系代码表：代码名称代码名称代码名称42中央属45省辖市区、地辖市属（县级市或地市所辖区）48县辖区属43省、自治区、直辖市属46县（旗）属49乡属44省辖市、直辖区属、地区（盟）属47街道办事处属附表6、护理工作岗位代码表：代码护理工作岗位代码护理工作岗位代码护理工作岗位代码护理工作岗位50病房56手术室62医院感染（科）68卫生行政部门51门诊57产房（助产）63预防保健科69医学院校52中医病房58血透室64中心配药房70研究机构53中医门诊59营养室65住院处71护理学会54急诊（科）室60供应室66医技科室72其他55监护室61护理部67社区护理附件3 中华人民共和国护士再次注册申请表一、申请人基本情况*执业证书编码（ ）卫护证（陕）字第（ ）字（本人填写）近期一寸免冠正面半身 彩色照片身份证号姓名性别出生年月日民族国籍出生地 省自治区直辖市 市地区 县区护士考试年度考试总成绩考试地点 1、健康状况： A、健康或良好 B、一般或较弱 C有慢性病 2、基础学历教育（选最后学历） A、高中 B、初中 C、小学二、护理专业最高学历教育毕业院校 毕业时间 年 月 日3、形式： A、普通（职工）中等卫（护）校 B、普通高等院校 C、*职工大学D、高等教育自学考试 E、普通高等医学院校夜大学（电大、函大、网络） F、其他4、学历： A、中专 B、大学专科 C、大学本科 D、硕士生 E博士生5、学制： A、小于3年 B、3年 C、4年 D、5年 E、大于5年6、学位： A、学士 B、硕士 C、博士 D、无学位三、工作情况医疗机构名称所有制医疗机构职业许可证登记号工作岗位（科室）个人联系电话参加工作时间护龄（年）现任技术职称现任行政职务7、受聘形式： A、正式在编. B、返聘 C、合同 D、临时聘用8、工作类别：A、临床护理 B、护理行政管理 C护理教育 D、护理研究 E、社区护理 F、其他四、工作单位意见（由单位填写）申请人在本注册年度内有无被处罚：A、无 B、有如有处罚请继续填写：A、警告 B、记过 C、记大过 D、降级 E、降职 F、撤职 G、开除留用察看 H、开除 I、中止注册 J、注销注册主管护理负责人签字： 单位主要负责人签字： （单位公章） 填写日期： 年 月 日五、审核意见（签名并加盖公章）县区卫生局： （公章） 年 月 日市卫生局： （公章） 年 月 日附件4 陕西省护士执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳听 力左右医师意见：鼻喉签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压 mHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残病 说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章负责人签名： 填表日期： 年 月 日附件8陕西省护士变更注册审核表姓 名 性 别 近期照片出生日期民 族身份证号码 毕业学校名称 学 历所学专业获得护士执业证书的时间 原护士执业证书编号 （ ）卫护证 字第 号原执业机构名称、地址 原注册部门名称 拟执业机构名称、地址 变更原因（请注明） 变更后执业证书编号 （ ）卫护证 字第 号 申请人签字： 年 月 日跨省、自治区、直辖市变更注册的由拟执业地发证机关填写该项拟执业机构意见 医疗机构： （签名、盖章） 年 月 日 原注册部门意见 注册部门: （签名、盖章） 年 月 日 原发证机关意见 发证机关: （签名、盖章） 年 月 日 现注册部门意见 注册部门: （签名、盖章） 年 月 日 现发证部门意见 发证机关: （签名、盖章） 年 月 日跨省、自治区、直辖市变更注册的填写该项注:本表一式两份,一份留原注册部门/发证部门，另一份留执业机构所在地注册部门/发证部门。