临床与循证医学的关系.doc

王吉耀陈世耀复旦大学临床流行病学/循证医学中心 200032中文摘要： 循证医学是认真、慎重地应用临床研究中得到的最新、最佳证据处理临床病人的过程。这一过程包括以下四个步骤：(1)从病人存在的情况提出临床要解决的问题，(2)收集有关问题的资料，(3)评价证据的准确性和有用性，(4)在临床上正确应用这些有用的结果。循证医学的最佳证据包括实践指南、系统综述、随机对照临床试验。循证医学对临床医师处理病人的观念发生了巨大的变化，同时，循证医学在临床护理、临床决策、卫生管理等方面同样得到了广泛的应用。关键词： 循证医学 实践指南 系统综述 随机对照临床试验循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）的概念于1992年在美国医学会杂志首次提出，短短十年时间，循证医学席卷了整个医学界、整个全世界。著名医学杂志柳叶刀把循证医学比作临床科学的人类基因组计划；美国纽约时报将它称为震荡世界的伟大思想之一；美国华盛顿邮报将循证医学称为医学史上又一最杰出成就，将会彻底改变二十一世纪的医学实践的模式。为什么循证医学会在短短十年内会产生如此巨大的冲击波呢？一项治疗是否安全有效，一个诊断方法是否准确有用，一项管理措施是否能够提高服务效率，在这些医学的重大问题上，自古以来，都是由临床经验和主观意念来决定的，现代科学证明，这个沿袭千古的决策模式是不可靠的。比如，大部分受治的感冒病人在两周内痊愈，并不说明治疗是有效的，因为如果没有接受治疗，病人也可能会痊愈。由于科学研究的缺乏，导致大量无效的治疗和无实际价值的诊断方法在临床上长期使用，如放血疗法曾被用作灵丹妙药使用了几百年，又如治疗心肌梗塞后室性心率失常的首选药利多卡因实际上是无效的，这些无效的治疗造成了极大的浪费，给病人带来了大量不必要的损失和痛苦，严重影响着医疗卫生服务质量和效率。什么是循证医学呢？很多人将循证医学等同于随机对照临床试验(RCT)，其实RCT只是一种证据，一种治疗性研究的证据。也有人将循证医学等同于Meta分析，其实Meta分析只是系统综述中应用的一种统计方法，而采用Meat分析方法完成系统综述的过程也只是为循证医学提供证据的过程。真正的循证医学是应用证据解决临床问题的过程。尽管如此，循证医学也决不仅仅局限在处理具体病人中，循证医学在临床护理、医疗管理、卫生决策等方面同样发挥着重要的作用。我们知道，临床医师需要不断总结自己的临床实践经验，通过撰写临床研究论文报告自己的研究结果和临床实践经验，这就需要具备临床流行病(临床科研设计、测量与评价)的知识，通过证据的科研设计和准确的测量方法获得科学的结果，这样的结果才能为他人接受和应用；同时，临床医师在临床实践中更需要借鉴别人的经验，这就需要我们阅读大量的文献才能掌握某一领域的最新、最可靠的知识，并正确地应用在自己的病人中，如何正确评价这些文献并正确应用于自己的病人的过程便是循证医学实践的过程。循证医学即认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、最佳的证据用于处理各个个别的病人。提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上。提供临床证据的来源除了随机对照临床试验研究之外，病例报告、病例分析、队列研究、专家意见也是可以采用的证据。循证医学研究中最佳最新资料主要包括用系统回顾(Systemic review)或荟萃分析(Meta analysis)方法获得经过评价和综合的资料。循证指南是通过循证医学方法制定的针对特定疾病在特定地区或人群中应用的指导原则。实施EBM的步骤包括以下四步：(1)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；(2)收集有关问题的资料；(3)评价资料的准确性和有用性；(4)在临床上应用这些有用的结果。一、提出临床问题临床上要解决的问题很多，如何正确解释从病史、体检得到的资料？如何确定疾病的原因？如何根据疾病发生的可能性、严重性对临床病变可能原因进行排序？如何选择、决定诊断试验？如何估计病人可能产生的临床过程及并发症？如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和化费来看，是否值得应用？如何通过确定和改变危险因素降低疾病发生的机会，如何通过筛检早期诊断疾病等等。很多具体的问题都是临床医师每天面对的，有些已有答案但我们没有应用，有些目前尚有争议，需要我们通过循证医学的方法去找到最适合我病人的方法。二、寻找临床证据如何保持知识更新，改进医疗技术，更好更有效地进行临床实践，即如何获得有效的临床证据是实施循证医学的关键。制定检索策略，进行全面、系统的检索和收集文献。证据的来源可以是研究原著、系统评价报告、实践指南、其他针对治疗指南的综合研究证据或专家意见。收集证据的途径包括期刊、电子光盘检索，参考文献目录，与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等。直接可以应用的临床证据来源包括：ACP (American college physician) Journal club(1991)，系根据内科问题从世界上50本主要临床杂志中按照科学标准评价总结的摘要(光盘)；EBM 杂志 (1995-)系 ACP与 Bri Med J 合办, 包括内、 外、妇、儿、心理等；Cochrane 图书馆光盘CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews)；DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes)等。通常最新的系统评价最具说服力，实践指南对某种疾病或药物的处理和应用带有全面指导性质，临床上常常能直接应用。而更多问题没有系统评价或实践指南时，或者我们需要开展循证医学研究时，研究原著则是收集的最佳证据。如果研究原著也没有，专家意见、摘要、病例报告等材料也是证据。在研究原著中，通常证据说服力前瞻性研究大于回顾性研究；有对照研究大于无对照研究；随机化分组研究大于非随机化分组研究；大样本研究大于小样本研究；当前对照组研究大于历史对照组研究；双盲法研究大于非盲法研究等等。三、评价证据的科学性和实用性评价临床研究不同于基础研究，有其特殊性一面，临床研究的论文由于临床医师掌握医疗技术的差别；观察对象的随心所欲(如退出观察和更换观察组等)；各种其他因素的影响等质量不一，在应用到自己的临床实践之前需要进行科学的评价，尤其对研究原著。通常，临床研究的论文包括病因学研究、诊断试验评价、疗效评价和预后研究等。在评价有关临床研究的文献时，通常需要评价：(1)文献结果的真实性，(2)结果是什么，(3)结果是否有助于处理我的病人三方面。诊断试验研究的关键是是否确立金标准，并且评价的试验是否与金标准进行盲法比较。在评价诊断试验的临床研究中，通过下面的问题检查研究结果是否真实：是否同参照标准(黄金标准)进行独立的盲法比较；研究人群是否包括临床上试验该试验的各种病人；所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施；诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。确定了证据的真实可信之后，第二步检查研究结果，包括验前概率、似然比、灵敏度、特异度等，最后通过结合自己的病人情况确定研究结果是否有助于病人即能否改变我对病人的治疗，最后给病人获益。预后问题的研究包括三要素，即定性的：会有什么样的结果发生；定量的：这些结果发生的可能性有多大；时序的：这些结果发生在何时。在评价预后研究的科学性时，需要注意以下问题：(1) 样本的代表性：样本人群是否具有代表性；人群范围定义是否明确；患者是否在病程的相同起点开始随访。通过检查文献的材料和方法部分来确定：病人来源，入选标准和排除标准，入选病人的疾病分期。(2) 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，结局包括病人完全恢复、发生其他疾病、死亡、研究截止日期仍存活。需要强调，失访率高低影响研究结果的真实性。可检查文献的方法部分与结果部分：作者对随访方法的交代，失访率以及失访的处理。(3) 结果评定标准的客观性：结果的表示形式如存活或死亡，复发等。结果的测量或评价标准要有足够的客观性，可检查文献的方法学部分确定：结果及结果的测量方法。(4) 结果评定的盲法原则。(5) 对重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。可检查文献的方法和结果部分：是否考虑到重要的影响预后的因素，是否进行校正，校正的方法是否正确如分层分析，多因素回归分析。在确定了文献的科学性之后，再了解研究结果