老年人行全髋关节置换术麻醉方式及注意事项.doc

老年人行全髋关节置换术麻醉方式及注意事项
1、首先做好麻醉前的访视：老年人因外伤致股骨颈骨折或髋关节疾患 , 常需行髋关节置换术解决站立行走的问题，但该手术创伤大，失血多 ，同时老年患者术前常合并不同程度的心脑血管疾患 ，如阻塞性肺气肿，高血压 ，糖尿病等疾病，对麻醉的承受能力低下，使麻醉的风险增高 ，因此麻醉前应全面详细了解病人全身情况 ，对麻醉及手术耐受性做出正确评价很关键。
该病人年龄78岁，三天前入院，卧床，存在多年的血压增高病史，入院后血压最高达170/110mmHg（一直未曾使用药物治疗）。入院后ECG检查发现有心肌缺血和频发早搏（房早及室早都有），14次/分钟左右，经过心内科会诊诊断为冠心病可能及心功能I级，无糖尿病和慢性支气管炎史，自诉平时无明显胸闷气促胸痛等症状，近期也无明显肺部感染症状。
2、病人进入手术室前应该最好充分的麻醉前准备，麻醉机的常规检测，麻醉药物及其他必要的抢救药品准备好。进入手术室后常规监测血压、心率、心电图、查看氧饱和度、评估、同时建立静脉通液，然后吸氧，穿动静脉（如果能够估计术中出血量超过1000ml，可以考虑使用自血回收装置，尽量避免输注异体血，以减少手术风险）。
3、选择合理的麻醉方式，首选腰麻L3.4（或者L4.5）及硬膜外麻醉L2.3左右，麻醉药物选择低溶度布比卡因或者罗哌卡因，平面应该严格控制在T10以下比较安全，减轻对循环和呼吸的影响（这个在座的各位老师经验都比我丰富）。（但是根据资料说在施行硬膜外麻醉降压时术中失血量很少会超过300ml）。如果平面过高，会造成交感神经广泛阻滞，从而使血管扩张，血压快速下降，心脏供血不足，导致心肌缺血缺氧，心跳骤停。
4、该病人心电图显示有频发早搏，术前可以考虑使用抗心律失常药加以纠正，防止术中发生更严重的心律失常及心衰。（在会诊当时没发现有频发早搏，为偶发性，平时也没有发现心功能不全病史表现，说明可能是代偿性的心功能不全，术中应该严密观察心律的变化及患者的表现。）
5、老年病人心室顺应性降低，使其无法耐受过量的容量负荷，所以术中应严格控制输液的种类、速度和剂量，准确估算失液、失血量，量出为入，防止心功能衰竭和肺水肿的发生。
手术期间输液原则：量出为入
（1）正常维持液量：每小时液体维持量可按体重计算。正常维持量（ml）=每小时需要量（1.5-2ml/kg/h）×估计手术时间。
（2）术前禁食所致的液体缺失量：术前禁食液体缺失量（ml）=禁食时间×每小时需要量，此部分液体可在第一小时输入1/2，第2、3h各输入1/4。
（3）麻醉丢失量：麻醉后血管的扩张，随麻醉装置不同，吸入冷而干燥的气体，呼吸道液体损失多，吸入加热湿化的气体时，呼吸道液体丧失少。
（4）手术创伤所致液体丢失：一般按小手术补充2ml/kg/h；中等手术4ml/kg/h；大手术6ml/kg/h；腹腔大手术可达15ml/kg/h。
（5）电解质需要量：每100ml水需要量应补充电解质：Na+2.5mmol,K+ 2.5mmol,CL- 5.0mmol。
6、髋关节置换手术中可能会使用到骨水泥，有5%的病人会发生骨水泥综合征，一般于使用骨水泥后1-10分钟内发生，主要表现为快速的血压下降、低氧血症、心脏骤停、猝死。其机制可能包括两方面的原因 ：甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）有直接扩血管作用和心肌抑制作用； 空气, 脂肪或骨髓栓子在挤压下进入静脉系统导致肺栓塞（因为长期卧床的病人会造成深静脉血栓）。现在最多的认为主要还是栓塞机制引起。

预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时：
（1）严密监测PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2,Bp,HR,ECG等；
（2）增加吸氧浓度；
（3）补足血容量；
（4）必要时给予升压；
（5）在植入骨粘合剂前 ,静脉给予地塞米松 10 mg;；
（6）保障收缩压维持在 110 mm Hg,必要时静脉给予麻黄素 15 mg或肾上腺 素 5 ～20 μg;
（7）根据术中失血情况补充浓缩红细胞 200～400 m l或琥珀酰明胶500～1 000 m l,防止低血容量；
（8）术后完善止痛，由于髋关节置换手术创伤大 ,术后疼痛剧烈 ,加之术后要求患者及早活动 ,进行功能锻炼 ,术后有效的止痛成为必然 .我们选用连续硬膜外止痛泵 ,采用低浓度 长效局麻药( 01125%罗哌卡因)复合小量芬太尼的方法，既有效止痛又将对患者(包括意识,呼吸 )的影响降到最低,对患者预防术后并发症及尽早恢复有着积极的意义。