院前急救记录书写基本规范.doc

院前急救记录书写基本规范第一章基本要求第一条：院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 第二条：院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。 第四条：院前急救病历可以使用蓝色、黑色钢笔书写。 第五条：院前急救病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条：院前急救病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。 第七条：院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。 第八条：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。 第九条：急救医生必须在每班次结束前完成急救病历并上交。 第十条：对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当有其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。 第二章 院前急救记录书写要求及内容 第十一条：院前急救记录的基本内容包括一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。 第十二条：一般情况包括病人基本资料、急救时间记录， 病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄、（民族、国籍、职业等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。 所有时间记录应当具体到分钟。第十三条：认真书写现场评估资料。详细记录专科及现场处理情况。如到达现场，未见患者应记录出车时间、到达现场时间、出车人、记录时间、并在现场处理中记录现场未见患者已报120中心。签名。第十四条：现场抢救应详细记录病情、抢救时间及措施，已执行的告知及病人或家属的意见。