麻醉记录单的书写规范.doc

麻醉记录单书写规范 一、麻醉记录的意义和价值 “麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉 记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的住院 医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。二、麻醉记录单的正面 麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目 姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。（二）、麻醉和手术经过 1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回紧闭，开放法，循环紧闭，T 管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F 号或 ID 号），插管、拔管时间。5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作 不应中止。将病人抬到推床上后应再测量和记录一次 BP。对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次 OAA/S 评分。7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右侧注明。8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。11、术中意外：误吸，全脊麻、心搏骤停等。12、体位：应注明体位及术中变更情况。（三）、麻醉结束后情况 1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒 2、术终脊神经感觉阻滞范围 3、离开手术间时的情况：苏醒程度，呼吸、搬动病人于推床最后一次血压、SpO2等 4、麻醉效果 三、麻醉记录单的背面（总结）（一）、麻醉前访视摘录 1、主诉与简要病史：包括与麻醉有关的并存病史，阳性体征和检查（心、肺、肝、肾、中枢神经系统）。2、术前全身情况和精神状态 3、术前用药史，过敏史，手术麻醉史 4、器官功能纠正情况及目前功能状态评级。5、麻醉方法，麻醉药，术前用药的选择依据。（二）、麻醉经过记要 1、麻醉前用药的效果分析 2、麻醉操作过程是否顺利 3、病人对麻醉的耐受程度，术中出现的问题，病情变化及处理的分析，有什么经验和教训 4、输液，补血，用药，吸氧等处理是否正确合理（三）、手术结束时，在首页和复印页上写好总结，交主治医师签字，签字后交科务护士处。（四）、麻醉记录总结应于麻醉结束时内完成。（五）、记录单首页放入病历，复印页留科内存档。四、每月的麻醉记录单在次月的第一个星期一由魏新川医师和熊际月护士负责，并抽调一名主治医师，对全部记录单的10%进行抽查。抽查方式按住院号尾数抽签决定。并于次日科内晨会及下午全科会议公布结果。5、应记录麻醉、手术期间发生的异常情况及其治疗，准确记录相应时间。6、应记录病人离开手术间时的情况，包括苏醒程度、呼吸、血压、心率、SPO2等。对椎管内麻醉病人最好能测定脊神经感觉阻滞范 围。三、应及时完成麻醉小结 四、对有上级医师指导的麻醉，上级医师应在审阅修改记录单后在麻醉记录单上签名。