经肛括约肌间切开术治疗高位肛瘘临床疗效及安全性的Meta分析.pdf

中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期经肛括约肌间切开术治疗高位肛瘘临床疗效及安全性的 Meta 分析王燕1，侯毅2，郑雪平2，姜韵琳1，吕奕1，马雅景1摘要目的：评价经肛括约肌间切开术（TROPIS）治疗高位肛瘘的疗效及安全性。方法：计算机检索万方、中国知网、维普数据库及 Pubmed、Web of science、Cochrane library，搜集所有比较 TROPIS 术与瘘管切开挂线术治疗高位肛瘘的随机对照试验，检索语种包括中文和英文，中文检索词包括：经肛括约肌间切开术、括约肌间切开术、高位肛瘘；英文检索词包括：Transanalopening of intersphincteric space、TROPIS、Anal fistula、Seton、Incision and drainage，检索时限均从建库至 2023 年 2 月 1 日。按照纳入标准选择文献、提取数据和系统评价纳入研究的方法学质量后，共纳入 10 篇文献，包含 1 587 例患者，采用 ReviewManager 5.3 软件对 TROPIS 术治疗高位肛瘘的临床研究进行系统评价，对结果进行异质性分析，并对纳入的文献进行敏感性分析和发表偏倚分析。结果：两种术式的治愈率差异无统计意义（=1.78，95%：0.466.90，=0.40）。TROPIS 术在创面愈合时间（=-12.83，95%：-15.31-10.35，约0.05)、不良事件发生率（=0.22，95%：0.100.47，约0.05）、疼痛程度评分（=-1.67，95%：-1.92-1.41，约0.05)、肛门失禁评分（=-1.67，95%：-1.92-1.41，约0.01)方面优于瘘管切开挂线术，差异有统计学意义。结论：瘘管切开挂线术治愈率高，TROPIS 术的术后创面愈合快、并发症少、疼痛程度减轻、肛门功能保护良好，应用于临床更安全。关键词：直肠瘘；Meta 分析；随机对照试验；切开挂线疗法中图分类号：R657.1+6文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1007-6948.2023.05.012Meta-analysis of efficacy and safety of TROPIS in the treatment of high anal fistulaWANG Yan,HOUYi,ZHENG Xue-ping,et al.Abstract：ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of transanal opening of intersphincteric space(TROPIS)for the treatment of higher anal fistula.MethodsWanfang,CNKI,VIP database,Pubmed,Web ofscience and Cochrane library were searched by computer to collect all the randomized controlled trials comparingTROPIS and fistulae incision and anastomosing in the treatment of high anal fistula.The search languagesincluded Chinese and English,and the Chinese search terms included:Transanal opening of intersphinctericspace,high anal fistula;English search terms included Transanal opening of intersphincteric space,TROPIS,Anal fistula,Seton,Incision and drainage.The retrieval period was from the database establishment to February1,2023.After literature selection,data extraction and methodological quality of included studies weresystematically evaluated according to inclusion criteria,a total of 10 literatures including 1 587 patients wereincluded.Review Manager 5.3 software was used to conduct meta-analysis on the clinical studies of TROPIS forthe treatment of high anal fistula,and the results were analyzed for heterogeneity.Sensitivity analysis andpublication bias analysis were carried out for the included literatures.ResultsThe cure rate of fistula incisionwas no statistically significant(=1.78,95%:0.46-6.90,=0.40)TROPIS was associated with wound healingtime(=-12.83,95%:-15.31-10.35,0.05),incidence of adverse events(=0.22,95%:0.10-0.47,0.05)and pain severity score(=-1.67,95%:-1.92-1.41,0.05)and anal incontinencescore(=-1.67,95%:-1.92-1.41,0.01)werebetter than fistulas incision and hanging,and the基金项目：南京市卫生科技发展专项资金项目（YKK21197）；南京市卫生科技发展专项资金项目（YKK22175）；2022 年江苏省研究生实践创新计划（SJCX22_0819）1援南京中医药大学（南京 210000）2援南京中医药大学附属南京中医院肛肠中心（南京 210000）通信作者：郑雪平，E-mail：论著631中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期肛瘘是肛管或直肠与肛门周边皮肤相通的病理性管道，不能自愈，需要通过手术治疗。其中高位肛瘘的病变涉及大于 30%的肛门外括约肌，是肛肠外科常见的难治性疾病1。传统的切开挂线术治愈率高，但对肛门括约功能损伤较大，所以近年来，各种关于“保留括约肌”的微创术式的研究层出不穷2，但普遍治愈率较低。治疗高位肛瘘时，在保证治愈率的同时应尽可能地保护患者的肛门功能，一直是临床外科医师努力的方向。2017 年印度学者 Garg教授基于括约肌间隙感染理论3首次提出经肛括约肌间切开术（transanal opening of intersphinctericspace，TROPIS）4治疗高位肛瘘，治愈率高达 86%5，且不损害肛门外括约肌，在业内引起了广泛关注6-8。目前国内外关于 TROPIS 治疗高位肛瘘的临床研究已有较多报道，本研究将运用 Meta 分析的方法对其疗效及安全性进行评价，为治疗高位肛瘘提供临床依据。1资料与方法1.1文献收集计算机检索万方、中国知网、维普数 据 库 及Pubmed、Webofscience、Cochranelibrary，检索时间从建库至 2023 年 2 月 1 日，写作语言包括中文和英文，中文检索词包括：经肛括约肌间切开术、括约肌间切开术、高位肛瘘；英文检索 词 包 括：Transanal opening of intersphinctericspace、TROPIS、Analfistula、Seton、Incisionanddrainage。1.2文献纳入标准据 PICOS 原则 研究对象(P)、干预措施(I)、对照措施(C)、结局指标(O)、研究类型(S)制定研究的纳入标准：1）研究类型：TROPIS 治疗高位肛瘘的随机对照研究（RCT）。2）研究对象：高位肛瘘患者，诊断参照肛瘘诊治中国专家共识（2020版）1，病变涉及大于 30%的肛门外括约肌，不包括炎症性肠病、结核、外伤等原因导致者。3）观察组：TROPIS、改良 TROPIS、TROPIS 联合其他术式；对照组：瘘管切开挂线术。4）观察指标：治愈率、创面愈合时间、术后不良事件发生率、疼痛程度评分、肛门失禁评分。1.3文献排除标准1）纳入研究的终点观察指标无以上任一结局指标的文献；2）无法获得全文且摘要无详细数据的文献；3）相同资料重复发表的文献。1.4文献筛选、数据提取及质量评价由 2 名研究人员独立完成文献筛选并提取数据，若遇分歧，则交由第 3 方裁定。采用 Cochrane 协作网推荐的方法9评价文献质量，内容包括：1）随机分配方法；2）分配隐藏；3）盲法；4）结局数据的完整性；5）是否选择性报道研究结果。1.5统计学方法采用 Review Manager 5.3 软件进行分析，首先对结果进行异质性分析，如试验的结果存在异质性（2跃50%,，约0.10），采用随机效应模型计算，反之用固定效应模型计算，结果用比值比（odds ratio,OR）及其 95%可信区间（95%CI）表示。分析结果通过森林图进行展示，发表偏倚结果采用漏斗图来说明。2结果2.1文献检索结果本研究共检索到中文文献 20 篇，英文文献 10 篇，阅读标题和摘要后，排除研究对象和干预措施不符的文献和非随机对照研究，得到 14 篇；阅读全文后，排除无详细数据的文献，最终纳入 10 篇10-19（图 1），其中英文文献 1 篇、中文文献 9 篇，包括 1 587例患者，其中 706 例采用 TROPIS 术，881 例采用瘘管切开挂线术，6 篇文献10,11,13-14,16-17是前瞻性队列研究，4 篇文献12,15,18-19是回顾性队列研究（表 1）。difference was statistically significant.ConclusionThe cure rate of fistula incision and stringing is high,butTROPIS has faster wound healing,less complications,less pain,and better anal function protection,which issafer for clinical application.Key words：Rectal fistula;randomized controlled trial;Meta-analysis;incision-thread-drawing procedure图 1文献筛选流程及结果632中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期2.2方法学质量评价纳入的 10 篇文献的观察组与对照组的基线情况具有可比性，所有文献的结局数据完整。其中有 4 篇文献11,13,16-17描述了随机方法，10 篇文献均未描述分配隐藏，均未采用盲法，所有文献结局数据完整，均未选择性报告研究结果（表2）。1 篇文献12描述观察组有 51 例退出研究，对照组有 93 例退出研究。表 2纳入研究的方法学质量评价纳入研究是否随机及方法盲法结局数据的完整性（退出/失访）选择性报告研究结果质量等级张志云10是,未描述具体方法不清楚否完整否邹复茹11单双号码不清楚否完整否Garg12是，未描述具体方法不清楚否完整否郭高正13随机数字表法不清楚否完整否牛超14是，未描述具体方法不清楚否完整否胡启炳15是，未描述具体方法不清楚否完整否郑雪平16随机数字表法不清楚否完整否吴文宗17随机数字表法不清楚否完整否李龑杼18是，未描述具体方法不清楚否完整否侯毅19是，未描述具体方法不清楚否完整否第一作者发表时间性别（男/女，例）年龄（岁）研究类型手术方式有效率（%）随访时间(月)结局指标观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组张志云10202018/717/841.1216.6141.8813.38前瞻性TROPIS切开挂线术88.0092.006邹复茹11202026/1427/1334.521.2435.020.58前瞻性TROPIS切开挂线术95.0075.00无Garg122021372/36510/10140.511.137.510.7回顾性TROPIS瘘管切开术86.0098.606郭高正13202131/530/638.5810.4537.539.73前瞻性TROPIS切开挂线术100.0091.676牛超14202118/316/538.057.5342.128.13前瞻性TROPIS切开挂线术85.7190.473胡启炳15202128/731/443.5011.6042.609.50回顾性TROPIS联合Parks虚挂线术切开挂线术97.1085.706郑雪平16202220/1024/842.809.2039.809.90前瞻性TROPIS切开挂线术96.6793.7512吴文宗17202228/625/935.066.1832.268.22前瞻性TROPIS肛瘘低切高挂术97.0688.241李龑杼18202232/1228/1538.958.3739.568.19回顾性Parks 虚挂线术联合TROPIS切开挂线术97.7386.0512侯毅19202366/1884/13回顾性改良TROPIS术切开挂线术91.6779.3816-28注：治愈率；创面愈合时间；术后不良事件发生率；疼痛程度评分；肛门失禁评分表 1纳入研究的基本特征633中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期2.3纳入文献的治愈率比较10 篇文献均报道了治愈率，其中 3 篇文献报道观察组的治愈率高于对照组，观察组治愈率分别为 95.00%11、97.73%18、91.67%19。7 篇文献10,12-17报道 2 种术式的治愈率差异无统计学意义。合并统计结果提示：各研究之间存在异质性（I2=85%，约0.1），故采用随机效应模型计算，两组治愈率无统计学差异（=1.78，95%：0.466.90，=0.40，图 2）。敏感性分析去除 1 篇文献12后合并效应差异仍无统计学意义，森林图结果方向未 发 生 改 变(=2.87，95%：1.60 5.16，=0.0004)，且异质性消失(2=0%，=0.67)，表明此分析结果稳定性较好。图 2TROPIS 术与瘘管切开挂线术的治愈率比较2.4纳入文献的创面愈合时间比较5 篇文献11,13,15,16,18报道了创面愈合时间，合并分析结果表明，各研究间存在异质性（2=75%，约0.1），故采用随机效应模型计算，观察组患者术后创面愈合时间明显少于对照组（MD=-12.83，95%CI：-15.31-10.35，约0.05，图 3），敏感性分析去除任一文献后，结果仍存在异质性（2跃50%），森林图结果方向未发生改变，表明分析结果稳定。图 3TROPIS 术与瘘管切开挂线术的创面愈合时间比较2.5纳入文献的术后不良事件发生率比较有 3篇文献10,13,17对术后不良事件进行了报道，包括尿潴留、漏气漏液、锁眼样畸形和切口感染。其中 3篇文献均报道了尿潴留和漏气漏液的发病率，结果表明，观察组尿潴留和漏气漏液的发病率均低于对照组，差异有统计学意义。另有 2 篇13,17文献报道对照组共有 12 例锁眼样畸形；2 篇文献10,17报道观察组有 2 例、对照组有 3 例切口感染。因各项事件的报道文献数量较少，无法分别合并统计，仅对总的不良事件发生率作 Meta 分析。各研究之间不存在异质性（2=0%，=0.83），故采用固定效应模型计算，结果提示，观察组术后不良事件发生率低于对照组（=0.22，95%：0.100.47，约0.05，图 4）。2.6纳入文献的疼痛程度评分比较有 6 篇文献11,13-17报道了术后疼痛的情况，因测量的时间点不同，本研究仅纳入术后第 7 天的疼痛程度评分情况进行分析，各研究间存在异质性（2=87%，约0.1），故采用随机效应模型计算，观察组患者634中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期2.8敏感性分析采用逐个排除单一研究的敏感性分析方法，对所有纳入 Meta 分析的文献结局指标进行重新分析，结果显示所有结局指标未发生明显变化，说明本研究结果总体是稳定的，敏感性较低，结论可信度较高。2.9发表偏倚分析对纳入 Meta 分析的所有文献中报告了 TROPIS 治疗高位肛瘘治愈率的文献进行漏斗图分析，结果显示左侧和右侧并非完全对称，说明本研究存在一定的发表偏倚，见图 7。图 4TROPIS 术与瘘管切开挂线术的术后不良事件发生率比较术 后 疼 痛 程 度 评 分 明 显 低 于 对 照 组（=-1.67，95%：-1.92-1.41，约0.05，图 5），敏感性分析去除任一文献后，结果仍存在异质性（2跃50%），森林图结果方向未发生改变，表明分析结果稳定。邹复茹等11和牛超等14的研究也表明观察组的患者疼痛感较轻，但未表明测量时间点，故不予纳入分析。图 5TROPIS 术与瘘管切开挂线术的术后 7 d 疼痛程度评分比较2.7纳入文献的肛门失禁评分比较有 6 篇文献10,12-15,17报道了术后肛门失禁的情况，因测量的时间点不同，本研究仅纳入术后第 3 个月的肛门失禁评分情况进行分析，各研究间存在异质性（2=87%，约0.1），故采用随机效应模型计算，结果表明观察组术后 3 个月肛门失禁评分明显低于对照组（=-1.67，95%：-1.92-1.41，约0.01，图 6）。张志云等10的研究也表明观察组术后的肛门失禁评分较低，但分别在术后 1 个月和术后 6个月测量，故不予纳入分析。Garg 等12的研究也比较了患者手术前后的肛门失禁情况，但未明确说明术后测量的时间点，且肛门失禁评分标准不同，所以不予纳入分析。图 6TROPIS 术与瘘管切开挂线术的术后 3 个月肛门失禁评分比较635中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期3讨论长期以来，高位肛瘘的手术难度高，肛门功能损伤大。手术治疗主要包括切断括约肌与保留括约肌两大类，其中传统的瘘管切开挂线术主要通过挂线慢性切割，既清除了病灶，又在一定程度上减轻了肛门括约肌受损，但术后常导致肛门功能障碍、锁眼样畸形等。而以经括约肌间瘘管结扎术（ligation ofthe intersphincteric tract，LIFT）、生物蛋白胶封堵术（anal fistula plug，AFP）、视频辅助肛瘘治疗术（video-assisted anal fistula treatment,VAAFT）等为代表的各种保留括约肌的经典术式20-21，因术后没有持续性的引流等原因，对高位肛瘘的疗效不理想。因此寻求治愈率高，肛门括约功能损伤小的新的微创术式是亟待解决的问题。大部分的肛瘘起源 于 括 约 肌 间 的 肛 腺 感 染，早 在 1953 年，Eisenhammer3就强调了括约肌间隙在肛瘘发病机制和疾病蔓延中的重要性。基于这一理论，TROPIS 术经肛入路，充分打开瘘管的括约肌间部分，确保术后持续、充分的引流，隧道式剥离和搔刮外括约肌以外的瘘管，基本不切开外括约肌，保证高治愈率的同时，最大限度地保护了肛门的括约功能，值得研究探讨。本研究分析结果提示观察组术后创面愈合时间明显缩短。郑雪平团队13,16分析原因可能是 TROPIS术微创操作、创伤小，保留了括约肌间沟至外口之间的皮肤及皮下组织，有利于术后康复。观察组的不良事件发生率更低，术后疼痛程度明显减轻，4 篇研究13-16认为这归因于挂线术皮筋慢性勒割括约肌，从而导致患者换药时疼痛较甚。肛瘘手术治疗的目标是消除肛瘘内口和上皮化的瘘管，并最大限度减轻对肛门括约肌的损伤1。因此，肛门括约肌功能也是评价手术安全性的重要指标。有 4 篇研究10,13,14,16均对术前术后肛门直肠压力进行了测定，但各个文献中肛管静息压、最大收缩压等数值差异较大，考虑不同医院测量该指标的仪器、标准值可能不同，遂不进行 Meta 分析。纳入的研究结果均提示，观察组的术后肛管静息压、肛管最大收缩压均明显高于对照组，差异有统计学意义。结合具体手术过程，TROPIS 术中仅打开括约肌间隙，对外括约肌无明显损伤，最大限度地保护了肛门括约功能，而切开挂线术切断了部分外括约肌，破坏了肛门的向心性收缩趋势以致偏心性收缩，切断的肌肉持续性形成瘢痕组织，失去收缩能力，造成肛门括约功能受损，同时肛门漏气漏液、外观畸形的发生率也会提高。总之，TROPIS 术治疗高位肛瘘更安全。然而，此次纳入 Meta 分析的文献数量有限，并且存在以下问题：1）未报告分配方案的隐藏；2）未施行盲法；3）中文文献较多，结论是否适用于其他国家情况不明；4）文献质量低，样本量小，试验结果片面。有待以后能开展更多大数据、多样本、高质量的随机临床研究，为循证医学提供更加有力的临床证据。参考文献：1中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会.肛瘘诊治中国专家共识(2020 版)J.中华胃肠外科杂志,2020,23(12):1123-1130.2杜金鑫,杨士伟,辛学知.肛瘘括约肌保留术式研究现状及进展J.国际外科学杂志,2020,47(11)：777-781.3Eisenhammer S.The final evaluation and classification of thesurgicaltreatmentoftheprimaryanorectalcryptoglandularintermuscular(intersphincteric)fistulous abscess and fistulaJ.DisColon Rectum,1978,21(4):237-254.4Garg P.Transanal opening of intersphincteric space(TROPIS)-Anew procedure to treat high complex anal fistula J.Int J Surg,2017,40:130-134.5GargP,KaurB,MenonGR.Transanalopeningoftheintersphincteric space:a novel sphincter-sparing procedure totreat 325 high complex anal fistulas with long-term follow-upJ.Colorectal Dis,2021,23(5):1213-1224.6Emile SH.Modified Parkstechnique and TROPIS procedure fortreatment of complex anal fistulas:similar concept and differenttechniqueJ.J Gastrointest Surg,2021,25(6):1640-1641.7Huang BL,Wang X,Zhou DX,et al.Treating highly complex analfistula with a new method of combined intraoperative endoanalultrasonography(IOEAUS)andtransanalopeningofintersphincteric space(TROPIS)J.Wideochirurgia I Inne TechMaloinwazyjne,2021,16(4):697-703.8Li YB,Chen JH,Wang MD,et al.Transanal opening of图 7TROPIS 术治疗高位肛瘘治愈率的漏斗图636中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期中国中西医结合外科杂志 官方网站及微信公众号开通全文 HTML 阅读模式随着互联网信息技术的发展及数字网络终端的普及，我刊积极打造与其他网络资源的互联互通。中国中西医结合外科杂志 的官方网站及手机微信公众号现已同步开通文章全文 HTML 阅读模式，使广大读者的阅读体验更加舒适、查找所需内容更加便捷。HTML 阅读，是指以 HTML 标准，即网页形式来呈现文章内容，并在文章原文（与印刷版内容一致的电子版本）基础上，进行内容分析，知识标引。在读者阅读时，为读者提供各种便利和各种附加信息。欢迎各位读者扫码、登录、体验。扫描网站二维码，开启网站 HTML 体验扫描微信二维码，开启手机 HTML 体验本刊编辑部窑读者窑作者窑编者窑intersphincteric space for fistula-in-anoJ.Am Surg,2022,88(6):1131-1136.9Higgins Jpt AD.Chapter 8.Assessing risk of bias in includedstudies.In:Higgins JPT,Green S(editors).Cochrane Handbook forsystematicReviewsofInterventions.Version5.1.0 EB/OL.updated March 2011.Http:/ 张志云,高爽,朱云婴,等.经肛括约肌间切开术治疗高位复杂性肛瘘的临床观察 J.川北医学院学报,2020,35(6):1013-1016.11 邹复茹.经括约肌间切开术(TROPIS)在高位复杂性肛瘘中的临床应用J.临床医药文献电子杂志,2020,7(48):46-47.12 Garg P,Kaur B,Goyal A,et al.Lessons learned from an audit of1250analfistulapatientsoperatedatasinglecenter:aretrospective review J.World J Gastrointest Surg,2021,13(4):340-354.13 郭高正,郑雪平,谭妍妍,等.肛门括约肌间切开术治疗高位肛瘘的临床研究J.中国中西医结合外科杂志,2021,27(2):256-262.14 牛超,秦建峰,魏茜茜.TROPIS 术治疗高位复杂性肛瘘 21 例临床观察J.中国肛肠病杂志,2021,41(6):29-31.15 胡启炳,刘文,谢丹丹,等.TROPIS 联合改良Parks 虚挂线术治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效观察J.结直肠肛门外科,2021,27(1):49-52.16 郑雪平,郭高正,樊志敏,等.基于括约肌间感染机制经肛括约肌间切开术治疗高位肛瘘临床研究 J.重庆医学,2022,51(1):85-88,92.17 吴文宗,廖星明.经肛括约肌间切开术治疗高位复杂性肛瘘的临床研究J.中国临床医生杂志,2022,50(10):1206-1208.18 李龑杼,周福荣,陈晓娟,等.Parks 虚挂线术联合经肛门括约肌间切开术治疗高位复杂性肛瘘的疗效及预后分析J.海军医学杂志,2022,43(12):1381-1383.19 侯毅,郑雪平,谭妍妍,等.改良 TROPIS 术对高位肛瘘患者术后肛门功能的长期影响与危险因素分析J.天津医药,2023,51(1):86-91.20 Jayne DG,Scholefield J,Tolan D,et al.A multicenter randomizedcontrolled trial comparing safety,efficacy,and cost-effectivenessof the surgisis anal fistula plug versus surgeon s preference fortranssphincteric fistula-in-ano:the FIAT trialJ.Ann Surg,2021,273(3):433-441.21 Regusci L,Fasolini F,Meinero P,et al.Video-Assisted AnalFistula Treatment(VAAFT)for complex anorectal fistula:efficacyand risk factors for failure at 3-year follow-upJ.TechColoproctol,2020,24(7):741-746.（收稿日期：2023-04-02本文编辑：徐妍）637