多层螺旋CT后处理技术在不完全性肋骨骨折中的应用价值.pdf

81影像技术影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第2期 多层螺旋 CT 后处理技术在不完全性肋骨骨折中的应用价值朱丽丽1，郑玉飞1，徐 辉2（1 句容市人民医院放射科 江苏 句容 212400）（2 南京医科大学附属南京医院放射科 江苏 南京 210006）【摘要】目的：探讨多层螺旋 CT 后处理技术在不完全性肋骨骨折诊断中的价值。方法：分析 2020 年 12 月2022 年 12 月句容市人民医院收治的 100 例因胸部外伤疑似肋骨骨折行 128 层螺旋 CT 全肋骨扫描患者的影像资料，利用容积再现（VR）、曲面重组（CPR）、薄层多平面重组（TSMPR）、最大密度投影（MIP）等多种后处理技术对肋骨骨折情况进行分析，并与患者 1 3 个月内复查的肋骨骨折情况进行比较。结果：100 例患者经复查随访或手术证实存在不全性肋骨骨折患者 83 例（143 处）。首次诊断为不全性肋骨骨折者主要表现为肋骨内板或者外板凹陷、骨皮质翘起及细小骨折线。100 例患者复查 CT 发现漏诊不全性肋骨骨折 11 处，其中 5 处首次诊断认为是呼吸或者运动伪影，其余 6 处 CT 多种后处理技术均未发现阳性征象。TSMPR 诊断骨折阳性 85 例、骨折阴性 15 例、误诊 10 例、漏诊 8 例；CPR 诊断骨折阳性86 例、骨折阴性 14 例、误诊 6 例、漏诊 3 例；VR 诊断骨折阳性 64 例、骨折阴性 36 例、误诊 12 例、漏诊 31 例；MIP 诊断骨折阳性 53 例、骨折阴性 47 例、误诊 15 例、漏诊 45 例。CPR 诊断的准确率、灵敏度、特异度均高于其他后处理方法，误诊率、漏诊率均低于其他后处理方法，且 Kappa 值较高。结论：多层螺旋 CT 后处理技术在不完全性肋骨骨折诊断中具有重要价值；CPR 对不完全性肋骨骨折诊断中效能优于 VR、TSMPR、MIP，可作为不完全性肋骨骨折的首选后处理方法。【关键词】多层螺旋 CT；后处理技术；肋骨骨折【中图分类号】R445.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）02-0081-04肋骨骨折在胸部外伤中非常常见，及时、准确的诊断对于肋骨骨折患者的治疗方案的选择至关重要，如果骨折不能及时诊断，延误患者的治疗可能带来不良的后果1。肋骨骨折多涉及纠纷，肋骨骨折的数目、断裂的情况与责任认定及赔偿问题密切相关，肋骨骨折的漏诊会带来许多医疗纠纷2。肋骨骨折分为完全性及不完全性骨折，完全性骨折骨折线明显，断端常有移位，诊断相对容易。但是临床工作中不完全性骨折也较多，其常常仅有一侧细小骨折线，甚至只有一侧骨皮质翘起或者内外板的凹陷，这部分肋骨骨折 DR 摄影基本难以发现，需要进行 CT 检查才能确诊，部分甚至还需要经过一段时间的 CT 复查才能发现3。多层螺旋 CT 扫描速度快，可见获得各向同性的任意方向的断面图像，利用容积再现（volume rendering，VR）、曲面重组（curved planar reformation，CPR）、薄层多平面重组（thin slice multiplanar reformation，TSMPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等多种后处理技术，能够有效地发现各种类型的肋骨骨折3-4。本文通过分析多层螺旋 CT 多种后处理技术对不全性肋骨骨折诊断的准确率，探讨多层螺旋 CT 后处理技术在诊断不全性肋骨骨折中的价值。1 资料与方法1.1 一般资料收集句容市人民医院 2020 年 12 月2022 年 12 月收治的因胸部外伤疑似肋骨骨折行 128 层螺旋 CT 全肋骨扫描的患者 100 例，其中男性 60 例，女性 40 例，年龄32 78 岁，平均（487）岁，所有患者均在 1 3 个月内复查。临床主要表现为胸廓局部按压痛，吸气呼气时出现咳嗽疼痛等。病例均存在外伤史。1.2 方法仪器使用西门子 Definition AS+128 层螺旋 CT。患者取仰卧位，一次性屏气扫描，上臂上举（部分患者因不能配合，上臂置于身体两侧）。扫描范围自第7 颈椎至第 2 腰椎水平。扫描参数：电压 120 kV，管电流 110 mAs，开启 CARE DOSE 4D 自动调节管电 流，螺距为1.2，旋转速度为 0.5 s/r，准直宽度为0.6 mm。1.3 图像后处理及分析常规重建 5 mm 层厚横断位图像。薄层重建层厚0.75 mm，重建间隔 0.6 mm。重建数据传到 Syngo.Via 工作站，并于工作站进行后处理，包括 VR、CPR、TSMPR、MIP。所有病例均由 2 名高年资医师进行分析并记录各种后处理技术诊断不全性肋骨骨折的数目，两者意见不统一时协商决定。并于 1 3 个月内复查全肋骨 CT 进行比较，以复查随访及手术结果作为“金标准”。1.4 统计学方法采用 SPSS 26.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，采用 t 检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用2检验；采用 Kappa 值评估不同后处理方法诊断同“金标准”一致性情况，Kappa 值 0.75 表示一致性良好；0.4 82 影像技术影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第2期 0.75 表示一致性尚可；0.4 则表示一致性较差。以 P 0.05 代表差异有统计学意义。2 结果2.1 CT 影像表现100 例患者经复查随访及手术结果确诊存在不全性肋骨骨折共计 83 例（143 处）。首次诊断为不全性肋骨骨折者主要表现为肋骨内板或者外板凹陷、骨皮质翘起及细小骨折线。100 例患者复查 CT 发现漏诊不全性肋骨骨折 11 处，其中 5 处首次诊断认为是呼吸或者运动伪影，其余6处CT多种后处理技术均未发现阳性征象（见图1）。（a）（b）（c）（d）注：（a）薄层多平面重组图像见肋骨内板细微骨折；（b）与（a）同一个病人，30 天后复查见肋骨内板细微骨折伴骨痂形成；（c）容积再现图像见肋骨外板细微骨折；（d）与（c）同一个病人，25 天复查见肋骨骨折伴骨痂形成。图 1 不全性肋骨骨折 CT 图像2.2 VR、CPR、TSMPR、MIP 对不全性肋骨骨折的诊断效能本 组 研 究 中 复 查 随 访 及 手 术 结 果 确 诊 83 例（143 处）不全性肋骨骨折，TSMPR诊断骨折阳性85例、骨折阴性 15 例、误诊 10 例、漏诊 8 例；CPR 诊断骨折阳性 86 例、骨折阴性 14 例、误诊 6 例、漏诊 3 例；VR 诊断骨折阳性 64 例、骨折阴性 36 例、误诊 12 例、漏诊 31 例；MIP 诊断骨折阳性 53 例、骨折阴性 47 例、误诊 15 例、漏诊 45 例。见表 1。CPR 诊断的准确率、灵敏度、特异度均高于其他后处理方法，误诊率、漏诊率均低于其他后处理方法，且Kappa 值较高。见表 2。表 1 VR、CPR、TSMPR、MIP 对不全性肋骨骨折的诊断情况对比 单位：例方法金标准合计阳性（n=83）阴性（n=17）TSMPR阳性751085阴性 8 715CPR阳性80 686阴性 31114VR阳性521264阴性31 536MIP阳性381553阴性45 247 83影像技术影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第2期 表 2 VR、CPR、TSMPR、MIP 对不全性肋骨骨折的诊断效能对比%（n/m）方法准确率灵敏度特异度误诊率漏诊率Kappa 值TSMPR82.00（82/100）90.36（75/83）41.18（7/17）58.82（10/17）9.64（8/83）0.331CPR91.00（91/100）96.39（80/83）64.71（11/17）35.29（6/17）3.61（3/83）0.657VR57.00（57/100）62.65（52/83）29.41（5/17）70.59（12/17）37.35（31/83）-0.055MIP40.00（40/100）45.78（38/83）11.76（2/17）88.24（15/17）54.22（45/83）-0.2493 讨论肋骨骨折在外伤患者中非常常见，肋骨骨折准确诊断不仅关系到患者治疗方案的选择，而且对于部分存在纠纷的患者还涉及伤残鉴定，处置不当易导致医疗纠纷。肋骨骨折的诊断主要依靠 DR、多层螺旋 CT 等影像学检查方法。DR 是诊断肋骨骨折的常用手段，对于完全性肋骨骨折，特别是有移位的肋骨骨折多能明确诊断，但是DR 显示肋骨的同时常常受到其他胸部结构的干扰，对于没有移位的完全性肋骨骨折及不全性肋骨骨折容易造成漏诊及误诊5-6。因此对于胸部外伤的患者如果临床症状明显，即使 DR 检查未见明显肋骨骨折，CT 检查也可能是必要的。多层螺旋 CT 的多种后处理技术可以不受肋骨特殊解剖特点的影响，清晰显示每一根肋骨，对于肋骨骨折的诊断明显优于 DR。另外多层螺旋 CT 在检查肋骨骨折的同时，可以发现肺部、纵隔及肝脏、脾脏等脏器的损伤，对于存在的危急值情况能够及时处置避免发生严重的后果7。不完全性肋骨骨折常没有明显的骨折线，其常常表现为一侧骨皮质细小透亮线影或者骨皮质翘起、肋骨内外板的凹陷。多层螺旋 CT 常规横断位图像对于一侧骨皮质的断裂、翘起，肋骨内外板的凹陷均能够显示，但是其缺陷在于不能显示肋骨的全貌，特别对于肋骨骨折的部位与横断位平行时常显示效果不佳。多层螺旋 CT有多种后处理技术，其可以弥补常规横断位图像诊断不全性肋骨骨折的不足。目前多层螺旋 CT 诊断不完全性肋骨骨折常用的后处理方法有 VR、TSMPR、CPR 及MIP。VR 图像直观显示肋骨全貌，在不全性肋骨骨折中其对于肋骨外板骨皮质断裂、翘起及凹陷显示效果好，但是其对于肋骨内侧的细微骨折及内板凹陷骨折显示效果欠佳。TSMPR 可以选择较薄的层厚任意平面重组观察肋骨骨皮质的断裂、翘起以及肋骨内外板的凹陷情况，弥补常规横断位及较厚扫描层厚导致的细微肋骨骨折的漏诊。CPR技术能够让每一根肋骨都在一个层面上显示，这样每一根肋骨的骨折情况就能清晰显示。但是 CPR技术需要操作者在肋骨的中轴线上做曲线来显示每一根肋骨，操作较繁琐且费时，在目前 CT 检查工作任务较繁重的情况下，其常规应用受到了影响，而且操作时一旦曲线偏离可能造成肋骨影像失真，影响不完全肋骨骨折的显示。MIP 主要显示密度信息，高密度的肋骨掩盖了细微骨折的显示，因此其对不全性肋骨骨折显示效果不佳。与赵晓波等8研究结论对比，其研究组中薄层横断面图像对于不完全性肋骨骨折的诊断率为 96.4%，薄层曲面重建法重建图像对于不完全性肋骨骨折的诊断率为 100.0%，薄层多平面重建法诊断率为 98.2%，容积再现法诊断率为 92.8%。本组研究中 TSMPR 诊断骨折阳性85 例、骨折阴性 15 例、误诊 10 例、漏诊 8 例；CPR 诊断骨折阳性 86 例、骨折阴性 14 例、误诊 6 例、漏诊 3 例；VR 诊断骨折阳性 64 例、骨折阴性 36 例、误诊 12 例、漏诊 31 例；MIP 诊断骨折阳性 53 例、骨折阴性 47 例、误诊 15 例、漏诊 45 例。虽然分析诊断效能方法存在差异，但都能得出薄层曲面重建法对不全性肋骨骨折的重要价值。本研究局限性：仅对四种后处理技术逐一分析，未研究多层螺旋 CT 多种后处理技术联合应用与单独运用时诊断准确率。本组有 11 处不完全性肋骨骨折在首次检查时漏诊，分析原因可能是因为部分患者配合不佳，呼吸及运动伪影干扰了对细微肋骨骨折的显示，另外部分老年患者存在骨质疏松情况，骨密度降低影响了细微骨折线的显示。为了明确诊断这部分漏诊的肋骨骨折最好的办法可能就是经过一段时间再次复查9。但是对于患者的重复检查会让患者增加辐射次数，复查时间过早没有形成骨痂仍然不能确定是否骨折，复查时间太晚则细微的肋骨骨折已经完全愈合，骨质结构及密度已经恢复正常，无法显示病变。为了减少辐射，并准确显示病变，准确的复查时间至关重要。本组不完全肋骨骨折复查时间在 3 4 周时骨痂显示明显，利于不全性肋骨骨折的显示，这与文献报道相似10-11。综上所述，多层螺旋 CT 后处理技术在不完全性肋骨骨折诊断中具有重要价值；CPR 在不完全性肋骨骨折诊断中效能优于 VR、TSMPR、MIP，可作为不完全性肋骨骨折的首选后处理方法。（下转第 87 页）87影像技术影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第2期【参考文献】1 BHATTACHARYA B,FIEBER J,SCHUSTER K,et al.“Occult”rib fractures diagnosed on computed tomography scan only are still a risk factor for solid organ injury J.J Emerg Trauma Shock,2015,8(3):140-143.2 龚晓虹，孟祥志.肋骨骨折影像学在法医鉴定中的应用及相关问题 J.中国法医学杂志，2014，29(4):342-345.3 王立振，李秀涛，吕涵青.多层螺旋 CT 骨三维重建在肋骨及肋软骨的应用体会 J.中国 CT 和 MRI 杂志，2018，16(3):124-126.4 杨磊，王锡明.64 层螺旋 CT 后处理技术对不确定性肋骨骨折的诊断价值 J.医学影像学杂志，2012，22(8):1388-1390.5 蔡金玉，钟海燕，杨璐丹，等.多层螺旋 CT 三维重建技术在隐匿性微小骨折诊断中的应用 J.蚌埠医学院学报，2018，43(11):1493-1495.6 赵静，李彦.多层螺旋与 X 线对肋骨隐匿性骨折的临床诊断效能比较 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评估输卵管通畅性的灵敏度为97.38%、特异度为 89.47%、准确率为 96.51%，与 LC 检查结果高度一致，且患者均未出现明显不良反应，证实多模态子宫输卵管超声造影具有诊断准确率高、安全可靠的优点，有望成为评估输卵管通畅性的主要诊断方式。综上所述，相比单模态，多模态 HyCoSy 诊断输卵管通畅性的效能更高。建议在 RT 3D 诊断不确定时联合3D、SIS、2D 多种模式，以提高准确率及增加诊断信息，为临床制定治疗方案提供可靠依据。【参考文献】1 李白，白佩文，陈俊雅，等.输卵管性不孕全流程管理中国专家共识（2023 版）J.中国实用妇科与产科杂志，2023，39(3):318-324.2 周妮，侯月敏，乞艳华，等.输卵管再通术对近端输卵管阻塞不孕症临床治疗结局的影响 J.现代妇产科进展，2022，31(8):619-621，625.3 葛丹，涂美琳，欧斐.四维输卵管超声造影形态对不孕症患者输卵管通畅度的诊断价值 J/CD.中华医学超声杂志(电子版)，2021，18(1):68-73.4 裴华洁，王小蕉，贺琰，等.经阴道子宫输卵管动态三维超声造影评价输卵管通畅性及其相关因素探头 J.中国超声医学杂志，2020，36(7):640-642.5 王莎莎.子宫输卵管超声造影临床应用与进展 J/CD.中华医学超声杂志(电子版)，2020，17(2):100-102.6 傅芬，叶琴，梁荣喜等.多模态经阴道超声造影技术对输卵管通畅性的诊断价值 J.中华超声影像学杂志，2020，29(9):781-785.7 中国医师协会超声医师分会.产前超声和超声造影检查指南 M.北京:人民军医出版社，2013:97-101.8 古淑芳，王莎莎，朱贤胜，等.多模态子宫输卵管超声造影的临床应用价值 J.中国超声医学杂志，2021，37(10):1162-1164.9 张娇，邢彦，高静.子宫输卵管超声重复造影评价输卵管通畅性的临床价值 J.中国现代医学杂志，2021，31(1):52-56.10 乌日根，吴琼，郝永强，等.经阴道子宫输卵管实时三维超声造影在不孕症诊断中的应用效果 J.中国现代医学杂志，2022，32(1):18-22.11 樊秋兰，陈霰，于春洋，等.经阴道三维超声造影对卵巢异位囊肿介入治疗后输卵管通畅性的价值 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