经导管主动脉瓣置入术对重度主动脉瓣狭窄合并不同程度二尖瓣返流患者的影响 (1).pdf

实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19经导管主动脉瓣置入术对重度主动脉瓣狭窄合并不同程度二尖瓣返流患者的影响张雪亚1 郭迎春2 袁义强1 王小虎3 王鑫怡4 陈玉新5河南省胸科医院郑州大学附属胸科医院1心内科，2麻醉科，5心外科（郑州 450008）；3郑州大学第一附属医院心内科（郑州 450053）；4郑州大学公共卫生学院（郑州 450052）【摘要】目的分析经导管主动脉瓣置入术（TAVI）对主动脉瓣狭窄（AS）合并不同程度二尖瓣返流（MR）患者的影响。方法回顾性选取2020年4月至2023年5月就诊于河南省胸科医院重度主动脉瓣狭窄并行TAVI手术的患者180例，按照患者是否合并MR及MR严重程度分为A组（无返流+轻度返流）、B组（中度+重度返流）。比较两组术前与术后心脏结构及功能的变化，以及TAVI手术在两组患者中的效果差异。结果两组患者术后主动脉瓣最大跨瓣压差即主瓣峰压差（AVPG）、主动脉瓣跨瓣峰流速即主瓣峰流速（AVPV）较术前均有改善（P 0.05）。合并二尖瓣中重度返流组左心房内径（LAD）39.00（37.00，42.00）mm、左室舒张末期内径（LVEDD）47.00（41.00，58.00）mm、二尖瓣返流面积（MR）2.90（2.40，4.70）cm2 及NT-ProBNP 2 567.80（1 196.87，3 344.90）pg/mL 均低于术前 41.00（38.00，48.00）mm、55.00（44.00，60.00）mm、7.60（5.10，11.00）cm2、4 649.05（2 132.54，9 333.30）pg/mL，差异有统计学意义（P 0.05），术后左心室射血分数（LVEF）50.00（42.00，61.00）高于术前45.00（35.00，62.00），差异有统计学意义（P 0.05）。结论TAVI可用于AS合并不同程度MR患者的治疗，合并中重度MR的患者依然可以从中受益。【关键词】经导管主动脉瓣置入术；主动脉瓣狭窄；二尖瓣返流【中图分类号】R542.5+2Effect of transcatheter aortic valve implantation on severe aortic stenosis complicated with mitral regurgitation of different degrees ZHANG Xueya*，GUO Yingchun，YUAN Yiqiang，WANG Xiaohu，WANG Xinyi，CHEN Yuxin.*Department of Cardiovascular Medicine，Henan Provincial Chest Hospital，Zhengzhou 450008，China Corresponding author：GUO Yingchun Email：【Abstract】ObjectiveTo study the effect of transcatheter aortic valve implantation（TAVI）on severe aortic stenosis（AS）complicated with mitral regurgitation（MR）of different degrees.MethodsRetrospectively，66 patients with severe aortic stenosis and TAVI surgery in Henan Provincial Chest Hospital from April 2020 to June 2022 were included and divided into group A（no regurgitation+mild regurgitation）and group B（moderate+severe regurgitation）according to presence or absence of MR as well as its severity.The changes in cardiac structure and function before and after operation and the effects of TAVI were compared between the two groups.ResultsThe aortic valve peak gradient and aortic valve peak velocity in the two groups after operation were significantly improved compared with those before surgery（P 0.05）.In the moderate and severe mitral regurgitation group，the left atrial diameter 39.00（37.00，42.00）mm，left ventricular end diastolic diameter 47.00（41.00，58.00）mm，mitral regurgitation 2.90（2.40，4.70）cm2 and NT-ProBNP 2 567.80（1 196.87，3 344.90）pg/mL were significantly lower than those before operation 41.00（38.00，48.00）mm，55.00（44.00，60.00）mm，7.60（5.10，11.00）cm2，4 649.05（2 132.54，9 333.30）pg/mL （P 0.05），and LVEF was higher than before surgery 50.00（42.00，61.00）vs.45.00（35.00，62.00），P 0.05.ConclusionTAVI can be used for the treatment of patients with AS combined with MR of different degrees and it is beneficial for patients with moderate to severe mitral regurgitation as well.【Key words】transcatheter aortic valve implantation；aortic stenosis；mitral regurgitation临 床 研 究doi：10.3969/j.issn.1006-5725.2023.19.019基金项目：2021年河南省胸科医院科技攻关项目（编号：LHGJ20210231）通信作者：郭迎春 E-mail：2524实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是常见的老年性心脏瓣膜病，其发病率随着年龄的增长而升高1。AS患者早期通常无症状，出现症状后如不及时干预，2年生存率仅50左右2。既往对于重度AS患者，常规的治疗方法为外科手术置换主动脉瓣3，自2002年首次报道经皮主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）之后，随着技术的进步及循证医学证据的不断积累，TAVI的适应证在不断扩大4-5。2021年欧洲瓣膜病指南6指出，对于高龄或无法耐受外科手术的高危AS患者，推荐TAVI进行干预（I，A）。在进行TAVI 手术的患者中，11.5 36.8合并有二尖瓣返流（mitral regurgitation，MR）7。MAVROMATIS 等8发现，中度到重度二尖瓣返流（MR）与TAVI术后死亡和心衰再住院有关。也有研究9显示，术前合并中重度 MR 对术后全因死亡率或因心衰再次住院没有影响，但TAVI 术后AR改善不明显者其全因死亡和因心衰再住院率明显增加。但 TAVI 作为一项新技术，其对于重度 AS 合并不同程度 MR 患者心脏指标的影响尚无定论。因此，本研究分析TAVI手术在AS合并不同程度MR患者中的治疗效果，为临床患者制定治疗方案提供依据。1资料与方法1.1 研究人群 本研究回顾性选取2020年4月至2023 年 5 月，于河南省胸科医院通过经胸多普勒超声心动图诊断为重度 AS，并住院接受 TAVI 治疗的患者。两组患者所有手术均由同一术者操作。本研究经我院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号：20220716）。纳入标准：（1）符合重度AS的超声心动图诊断标准，即主动脉瓣峰值流速（aortic valve peak velocity，AVPV）4.0 m/s，或主动脉瓣口面积 1.0 cm2，或者跨主动脉瓣平均压力差 40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）患者有AS导致的临床症状；（3）经临床科室联合会诊确认不适合心外科手术及心外科手术风险评分为高危，或虽然外科手术风险评分为中危，但患者及家属坚持要求行介入手术的重度主动脉瓣狭窄患者。排除标准：（1）左心室新鲜血栓；（2）左心室流出道梗阻；（3）急性心肌梗死；（4）对造影剂过敏；（5）主动脉根部解剖形态不适合行TAVI治疗；（6）伴有恶性肿瘤等致死性疾病者。根据纳入和排除标准，共纳入重度主动脉瓣狭窄患者 180 例，男121例，女59例，平均年龄（75.31 7.39）岁，同期有3 例患者行瓣中瓣置换术，合并高血压的患者有75（41.7）例，合并糖尿病有31（17.2）例，合并冠心病有 102（56.7）例。所有患者的一般情况见表1。1.2分组及手术过程根据是否合并MR及程度，将重度 AS 患者分为 A 组（无返流+轻度返流）、B 组（中度返流+重度返流）。其中A组有77例，B组有103例。所有患者全麻后，按体质量100 U/kg静脉注射肝素化，根据术前选择的入路，穿刺右股动脉或左股动脉，置入 6F 股动脉鞘管；右侧桡动脉穿刺置入 6F 桡动脉鞘管，逆行 6F 猪尾巴导管造影；右侧颈静脉置入 6F 起搏器导管鞘管，调试起搏导管至右心室心尖处；泥鳅导丝引导 AL1导管至主动脉根部，交换为lunderquist导丝，置入20F 鞘管，直头泥鳅导丝引导 AL1 导管成功通过主动脉瓣狭窄瓣口，交换lunderquist导丝并留置于左心室内，撤出AL1导管，送入主动脉扩张球囊，在起搏心率 180 次/min 条件下扩张主动脉瓣；数字减影血管造影（DSA）造影显示主动脉瓣，观察瓣环是否扩开，冠脉是否受影响，经食道超声监测心功能以及瓣膜反流情况。根据术前 CTA 评估及球囊扩张测定选择相应型号支架瓣膜，退出球囊后瓣膜输送系统沿着 lunderquist 导丝跨越主动脉瓣口至瓣环水平，根据造影确定位置，起搏心率 120 180 次/min，调整瓣膜位置准确释放，造影显示瓣膜位置是否良好，观察患者血压，食道超声监测主动脉支架瓣膜位置、瓣叶开闭情况，确认正常后，退出瓣膜输送系统，观察血流动力学情况。患者送监护室继续观察，病情稳定后转回普通病房。两组患者围术期管理无差异。1.3 超声心动图 所有患者在入院以及出院前均接受经胸超声心动图检查，记录患者入院和出院时的超声心动图参数，包括 AVPV、主动脉瓣最大跨瓣压差（aortic valve peak gradient，AVPG）、左心房直径（left atrial diameter，LAD）和左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）以及二尖瓣返流面积等。返流面积 8 cm2 判定为重度返流。比较两组患者入院和出院时的超声心动图参数变化情况。所有超声检查均由指定的两名高级职称超声科医师进行，以排除不同人员测量所造成的误差。1.4统计学方法采用软件SPSS 23.0进行分析，计量资料以均数标准差或 M（P25，P75）表示，正态性检验采用 Shapiro-Wilk 检验，组内比较采用2525实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19Wilcoxon秩和检验，组间比较采用Mann-Whitney U检验，差值中例数的 95CI 采用 Hodges-Lehmann方法进行计算。计数资料以例（%）表示，采用 2检验或 Fisher s 确切概率检验。以 P 0.05），AVPG及AVPV较入院时显著降低，差异有统计学意义（P 0.05）。见表2。2.3B 组患者术前、术后超声心动图参数及 NTproBNP 比较B 组患者术后超声心动图参数与术前相比，LAD、LVEDD、MR、AVPG、AVPV、LVEF值和NT-proBNP值均差异有统计学意义，除LVEF值术后显著高于术前（P 0.05），其他指标术后均比术前有显著下降（P 0.05）。见表3。表1两组患者一般资料比较Tab.1Comparison of general data between two groups of patients例（%）指标年龄（x s，岁）BMI（x s，kg/m2）男性高血压糖尿病冠心病房颤A组75.17 7.6723.46 4.0248（62.3）36（46.8）18（23.4）41（53.2）13（16.9）B组76.06 6.1222.38 2.6073（70.9）39（37.9）13（12.6）61（59.2）27（26.2）2/t/Z值-1.195-1.1641.4571.4323.5750.6412.219P值0.2320.2440.2270.2310.0590.4230.136表2A组患者术前、术后超声心动图参数及NT-proBNP比较Tab.2Comparison of echocardiography parameters and NT-proBNP before and after operation in group A M（P25，P75）LAD（mm）LVEDD（mm）LVPWT（mm）IVSTD（mm）MR（cm2）AVPG（mmHg）AVPV（m/s）LVEF（%）NT-proBNP入院39.00（35.25，43.75）51.00（44.00，56.00）13.00（11.00，14.00）13.00（12.00，14.00）2.60（2.00，3.50）88.00（72.00，100.00）4.70（4.20，5.00）61.00（50.00，69.00）1 276.60（444.08，3 135.95）出院38.00（35.00，39.75）47.00（43.50，53.00）12.00（11.00，14.00）13.00（12.00，14.00）2.60（1.53，4.65）12.00（8.00，14.00）1.70（1.45，2.00）58.00（53.00，61.00）1 206.40（524.88，2 467.00）Z值-1.800-1.447-1.575-0.481-0.418-7.479-7.631-1.830-1.032P值0.0720.1480.1150.6310.676 0.000 1 0.000 10.0670.302注：AVPG为主动脉瓣最大跨瓣压差即主瓣峰压差、AVPV为主动脉瓣跨瓣峰流速即主瓣峰流速、IVSTD为室间隔舒张末期厚度、LAD为左心房直径、LVEDD左室舒张末期内径、LVPWT为左室后壁舒张末期厚度、MR为二尖瓣返流、NT-proBNP为N末端B型利钠肽原表3B组患者术前、术后超声心动图参数比较Tab.3Comparison of echocardiography parameters and NT-proBNP before and after operation in group B M（P25，P75）LAD（mm）LVEDD（mm）LVPWT（mm）IVSTD（mm）MR（cm2）AVPG（mmHg）AVPV（m/s）LVEF（%）NT-proBNP入院41.00（38.00，48.00）55.00（44.00，60.00）12.00（11.00，13.00）13.00（12.00，14.00）7.60（5.10，11.00）82.00（71.00，92.00）4.50（4.20，5.00）45.00（35.00，62.00）4 649.05（2 132.54，9 333.30）出院39.00（37.00，42.00）47.00（41.00，58.00）12.00（10.00，13.00）13.00（12.00，14.00）2.90（2.40，4.70）15.00（10.00，19.00）1.90（1.60，2.10）50.00（42.00，61.00）2 567.80（1 196.87，3 344.90）Z值-5.372-6.541-0.232-1.675-7.886-8.812-8.820-5.096-7.981P值 0.000 1 0.000 10.8170.094 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.05），B组患者LAD、LVEDD、MR、LVEF值和NT-proBNP的改善显著大于A组患者（P 0.05）。见表4。3讨论外 科 主 动 脉 瓣 置 换 术（surgical aortic valve replacement，SAVR）是临床对于 AS 患者多采用的术式，但其手术时间相对较长、创伤较大，自2002年以来，TAVI 为外科手术高危的重度 AS 患者提供了一种无需开胸、创伤小、术后恢复快、更容易被接受的治疗手段10-11。经过改良和发展，TAVI在治疗外科手术中、高危重度AS患者中的效果不劣于 SAVR12-13。国内外指南共识14-15均推荐 TAVR作为治疗重度 AS 患者的重要治疗方案。在早期研究16中，因无法对MR进行介入治疗，因此合并中重度 MR 的人群往往被排除在试验之外，导致人们误认为伴有重度MR的AS为TAVI的禁忌证。但随着器械及技术的不断进步，伴随中重度 MR的AS患者也逐渐被纳入TAVI治疗17-20。本研究对比了单纯AS及AS合并轻度MR患者与AS合并中、重度MR患者TAVI手术前后左心室结构和功能的差异。在两组患者中，TAVI手术均显著降低AVPV及AVPG，B组LVEF较术前明显增加，NT-proBNP 较术前明显降低。TAVI 对 AVPV 及AVPG的改善情况在A、B两组间差异无统计学意义，B组患者左房内径、左室舒末内径、二尖瓣返流面积、LVEF值和NT-proBNP的改善显著大于A组患者。AAMIR等21研究也证明了TAVI后AS+MR组患者比仅AS患者LVEF升高更明显，此外，TAVI除了治疗AS本身之外，还可能有益于轻度或中度MR患者左心室功能的恢复。本研究结果显示，TAVI手术对AS的改善在两组患者中效果相当，而中重度MR的患者占比从术前的56.1下降到术后30.0（P=0.003），TAVI术后 MR 改善明显。值得注意的是，有研究22提示，TAVI 术后 MR 改善与 TAVI术后MR无改善甚至加重的患者在全因死亡率上无差异，但是 MR 改善的患者再发心衰的可能性更低，与术后6个月MR不变或恶化的患者相比，TAVI后MR改善的患者其术后LVEF明显更高，而且左室舒张末期和收缩末期直径更小。关于MR改善的原因，研究23认为，TAVI术后左心室后负荷减小，左室压力降低，经过二尖瓣的压力梯度降低，导致左房压力降低，是MR特别是继发性MR改善的关键。左室后负荷减低后，心室向心性肥厚减轻，逆向心室重构恢复了适当的左心室几何形状，也会促进MR改善。MR大多时候可能不是单纯的原发性或继发性，例如缺血性MR或心力衰竭后MR，也可以合并二尖瓣自身病变，因此在评估MR的严重程度及其在TAVI后可能转归时，必须考虑混合病因的存在。TAVI术后左室收缩末压降低，导致MR加重的因素解除，可使MR严重程度减轻，由中重度混合型MR转变为轻中度原发性MR。目前，AS 所合并的 MR 是否是影响 TAVI 患者预后的独立预测因子仍然是一个争论不休的问题。有研究指出，当接受TAVI患者术前同时存在中-重度MR时，死亡率风险增加24-25。但也有研究得出不同结论，AMAT等26研究发现无论患者是否曾进行二尖瓣置换，其TAVI术后死亡率差异无统计学意义，提示合并中度以上MR患者行TAVI手术不增加远期死亡率，同时部分患者MR可得到明显改善。本研究认为，对于AS合并MR的患者，术前应经治疗团队充分讨论手术策略，评估MR在TAVI术后改善可能性，制定个体化治疗方案，避免不必要表4A、B两组患者入院和出院前后超声心动图参数比较Tab.4Comparison of echocardiographic parameters and NT-proBNP in group A and Group B before and after admissionand dischargeM（P25，P75）项目LAD（mm）LVEDD（mm）LVPWT（mm）IVSTD（mm）MR（cm2）AVPG（mmHg）AVPV（m/s）LVEF（%）NT-proBNPA组-1.00（-4.00，1.00）-1.00（-4.50，3.00）0.00（-1.50，1.00）0.00（-2.00，1.00）0.00（-0.50，2.80）-70.00（-82.25，-60.00）-3.00（-3.20，-2.30）-4.00（-10.50，6.00）-455.00（-830.30，838.18）B组-3.50（-8.25，0.00）-9.00（-3.00，0.00）0.00（-1.00，1.00）-1.00（-1.20，1.00）-4.70（-7.30，-1.80）-68.00（-80.00，-59.00）-2.60（-3.00，-2.30）4.00（0.00，14.00）-2 091.70（-5 127.50，-620.02）组间差值（95%CI）3.00（1.00，5.00）3.00（1.00，5.00）0.00（-1.00，0.50）0.00（-0.50，1.00）4.80（3.70，6.50）-2.00（-8.00，3.00）-0.20（-0.40，0.00）-8.00（-11.00，-5.00）2 420.51（1 566.00，3 373.59）Z值-3.660-3.4061.108-0.432-6.0400.9301.7794.871-6.090P值 0.000 10.0010.2680.665 0.00010.3520.075 0.000 1 0.000 12527实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19的多瓣膜联合手术。TAVI可用于主动脉瓣狭窄合并不同程度MR患者的治疗，合并中重度MR的患者术后心脏功能相关指标较轻中度MR患者改善更加明显。本研究的局限性主要在于为单中心研究，存在研究人群单一、样本量较小等问题，也未对患者进行出院后规律随访以观察患者的中长期获益，下一步需要继续扩大研究样本量，增加出院后随访时间，以验证结果的准确性以及丰富该研究结论。【Author contributions】ZHANG Xueya proposed the main research objectives，responsible for the conception and design of the research，the implementation of the research，and was response for the drafting and writing of the paper.GUO Yingchun participated in the design of research programs and data collection and collation，supervised the progress of the research and made timely adjustments.YUAN Yiqiang promptly identified the shortcomings of the researchers and provided guidance for the final review and revision of the paper.WANG Xiaohu revised the preliminarily drafted article and controlled the quality of the article.WANG Xinyi conducted data analysis，statistical processing，and draws and displays graphs and tables.All authors read and approved the final manuscript as submitted.参考文献1 汪宇鹏.经导管主动脉瓣置换术治疗选择与应用进展 J.中国现代医学杂志，2023，33（7）：1-6.2 梁影，管玉龙.经导管主动脉瓣置换术临床应用现状及进展J.心肺血管病杂志，2019，38（1）：104-108.3 张俊伟，马俊贤.经导管自膨式和球囊扩张式主动脉人工瓣膜置入术疗效比较的Meta分析 J.实用医学杂志，2017，33（4）：639-642.4 REARDON M J，VAN MIEGHEM N M，POPMA J J，et al.Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients J.N Engl J Med，2017，376（14）：1321-1331.5 MACK M J，LEON M B，THOURANI V H，et al.Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients J.N Engl J Med，2019，380（18）：1695-1705.6 ALEC V，FRIEDHELM B，FABIEN P，et al.2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseaseJ.Eur Heart J，2021，43（7）：561-632.7 KHAN F，OKUNO T，MALEBRANCHE D，et al.Transcatheter aortic valve replacement in patients with mulfivalvular heart disease J.JACC Cardiovasc Interv，2020，13（13）：1503-1514.8 MAVROMATIS 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