过度诊断的概念及影响因素研究综述.pdf

第 卷 第 期 年 月医学与社会 .过度诊断的概念及影响因素研究综述严俊涛 魏 艳 朱致旭 彭宇欣 陈英耀复旦大学公共卫生学院 上海 国家卫生健康委员会卫生技术评估重点实验室(复旦大学)上海 摘 要“过度诊断”指无临床症状的人被诊断出无进展且不会造成健康损害的疾病而该疾病诊断未能对个体带来净健康获益 与之相关的“过度医疗”“过度检查”“过度治疗”“假阳性”“误诊”等概念同样需要关注 通过综述国内外文献归纳不同视角下过度诊断的影响因素如患者层面的健康信念、对疾病的焦虑服务提供者对患者最好结局的追求、医患沟通医疗卫生系统的模式社会层面的医疗文化和传统价值观等 认为应该进一步探索过度诊断的内涵定义、形成机制及其社会影响针对疾病高风险人群开展精准筛查审慎使用有创检查和治疗促进医患共同决策和培养正确的社会医疗文化关键词 过度诊断概念影响因素中图分类号:文献标识码:./.文章编号:().基金项目:国家自然科学基金资助项目编号为 上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划(年)优秀青年项目编号为.通讯作者:魏 艳.随着医学研究成果和诊疗技术的更新以及疾病定义的扩大越来越多的证据开始表明过度医疗正损害人群的健康主要包括:过度用药、过度治疗和过度诊断等行为 其中“过度诊断”这一概念自 年 等人的过度诊断:追求健康却使人患病(:)一书出版后才逐渐得到广泛关注并被患者、医生、学者认定为全球公共卫生问题目前全球范围内出现了严重的过度诊断现象例如:恶性肿瘤筛查项目致力于检测出无症状或不会导致死亡的早期恶性肿瘤高敏感度的诊断技术可识别出极其微小且良性的“异常”等 越来越多的证据表明过度诊断易出现在恶性肿瘤筛查及部分慢性病(如高血压、慢性肾病、肺栓塞等)领严俊涛等.过度诊断的概念及影响因素研究综述 域 以甲 状 腺 癌 为 例 美 国 医 学 会 杂 志()已将甲状腺癌的过度诊断作为 年度十大过度医疗行为之一而在我国同样存在此类过度诊断问题 在全球多数国家中甲状腺癌的发病率高但死亡率普遍较低的流行病学模式在很大程度上被研究者归因于过度诊断效应鉴于过度诊断的普遍存在及潜在的严重危害对这一医学概念的学术讨论和重视程度正在日益增加 近年来国内外以“过度诊断”为主题的研究发表趋热势头显著但由于过度诊断是医学发展过程中难以避免的认知缺陷当前医疗领域业内及学界尚未就过度诊断的定义和评价达成共识 目前美国、韩国等发达国家已有初步研究而我国对过度诊断相关概念及后续过度治疗的研究总体相对薄弱处于起步阶段且主要关注基本情况的定性梳理国内研究主要涉及部分重点疾病(如肿瘤、出生缺陷、部分慢性病等)总体上相对分散 因此本文通过整理现有国内外研究文献综合梳理过度诊断的概念及其影响因素主要围绕过度诊断的概念、影响因素等方面进行综述为后续研究提供参考和依据 过度诊断的概念.过度诊断的定义过度诊断()这一概念可以追溯至 世纪 年代虽然目前学术界尚未明确统一“过度诊断”的定义但总体已形成较普遍的认识 结合现有研究对“过度诊断”概念的定义作简要梳理总体上过度诊断的发生应包含一个事实和两个先决条件:存在一个相对巨大的潜在患病群体筛查的普及度与发病率呈正相关关系诊断后的疾病可不急于处理而作必要的观察通常容易发生在慢性肾病、糖尿病和一些精神疾病领域目前国内外对过度诊断较公认的定义为:无症状的人被诊断患有不会导致症状或死亡的疾病它可能会引起患者的焦虑情绪并进一步导致过度治疗和资源浪费 该定义得到较多学者的认同如 等将狭义的“过度诊断”定义为:无任何症状的人被诊断出患病而该疾病最终无法出现症状或导致早亡 并将广义的“过度诊断”归纳为:过度医学化以及随之引发的过度治疗、诊断外延、阈值改变和疾病贩卖等问题这些都促使存在轻度健康问题或低疾病风险的人群被归类为患者 等人也提出了类似的概念:过度诊断指患者未从诊断中获益因为诊断出的“疾病”对该个体而言是“无害”的 同时肿瘤领域的过度诊断受到更多国内外学者的关注 等人将被过度诊断的恶性肿瘤定义为不进展的恶性肿瘤或者进展缓慢、不引发临床症状和死亡的恶性肿瘤滕卫平则将恶性肿瘤发病率增加而死亡率没有增加的现象称为恶性肿瘤的“过度诊断”提出了“符合病理学恶性肿瘤的诊断标准但没有导致症状和死亡”的定义在国内被相对普遍接受 因而综合国内外现有的研究过度诊断概念的定义或可归纳为:无临床症状的人被诊断出无进展且不会造成健康损害的疾病而该疾病诊断未能对个体带来净健康获益.过度诊断的相关概念过度诊断在现代医疗保健中危害较大经常引发后续一系列过度治疗等相关问题 目前国内探讨过度诊断相关概念的研究较少厘清过度诊断及其相关概念的关联与定义有助于后续研究更好地开展“过度医疗”定义的涉及范围极为广泛远大于“过度诊断”可涵盖“过度检查”“过度治疗”“过度使用”等多个概念而“过度诊断”的定义则更聚焦亦可将其理解为属于“过度医疗”领域下一个方面的概念虽然“过度诊断”与“过度检查”“过度使用”和“过度治疗”等概念相互关联并存在重叠但实质上有所不同“过度诊断”主要可通过扩大疾病定义和降低诊断阈值等方式创造出新的疾病诊断从而给个体贴上疾病标签即使该疾病或异常不被发现也不会造成健康损害因此过度诊断对个体没有带来任何净临床获益还可能导致其遭受身体、心理或经济上的损害这与其他概念存在一定差异 等指出:狭义上的“过度诊断”通常由“过度检查”导致进而引发“过度治疗”和“过度使用”等行为此外过度诊断因其概念的复杂性和广泛性往往难以将其与“误诊”和“假阳性”准确区分尤其容易和“假阳性”的概念混淆 但结合有关的研究来看两者并不等同:“假阳性”是指经进一步检查可确认不属于疾病的异常检测结果而过度诊断则是将存在轻度健康问题或低疾病风险的健康人群归类为“患者”表 汇总梳理了“过度诊断”及其相关概念的含义以及与其他概念的相互关联 若在确定特定目的和条件的情况下需对特定疾病或项目的过度诊断提出精准定义和评价标准 从而有利于辨 医学与社会 年 月第 卷第 期表 过度诊断相关概念的辨析概念含义与相关概念的关联过度医疗医疗行业提供了超过个体和社会医疗保健实际需求的医疗服务无法给患者或社会公众带来净健康获益可涵盖或总领表中其他所有概念极为广泛远超过狭义上的过度诊断过度诊断通过医学化日常的生活经历或在无结果改善证据的情况下降低阈值或扩大疾病定义标准等方式创造出新的疾病诊断给个体贴上疾病标签即使该疾病或异常不被发现也不会造成健康损害最终导致个体遭受身体、心理或经济上的潜在损害过度检查经常会导致过度诊断进而导致过度治疗和过度使用过度诊断较难与误诊、假阳性准确区分扩大疾病定义、疾病贩卖和过度医疗化可增加过度诊断过度检查可能通过检查技术在无症状人群中检测出与健康相关的结果而该检查结果对个体无任何净健康获益过度检查可能导致过度诊断、过度治疗和过度使用扩大疾病定义、疾病贩卖和过度医疗化能增加过度检查过度检查较难和假阳性结果区分假阳性一般定义:经过进一步检查后证明不是疾病的异常实践中:在正常和异常的组织或功能间存在“灰色地带”有时无法精确区分假阳性和过度诊断(狭义)假阳性很难与过度检查和过度诊断区分若它被视为有效的诊断依据假阳性可能导致过度治疗和过度使用(如不必要的随访检查)误诊有疾病症状者的错误疾病诊断可能导致过度治疗或过度使用疾病贩卖可能增加误诊误诊和过度诊断存在差异过度治疗个别临床医生向患者提供了无净健康获益的治疗行为过度诊断、过度检查、误诊、扩大疾病定义、疾病贩卖和过度医疗化都将导致过度治疗过度治疗是过度使用的一种形式过度使用医疗卫生服务或体系实践标准的建立并未给患者或社会公众提供净健康获益表中其他所有概念都可能产生某些医疗卫生服务的过度使用扩大疾病定义或疾病贩卖常见疾病或风险的定义扩大、创造新的疾病状态及促进疾病被更频繁地诊断出来而无法给患者或社会公众带来净健康获益从正常生活经验的个体行为或感受中产生“疾病”并向社会公众宣传这些疾病鼓励人群使用医疗卫生服务尤其是检查项目和药物使用可能促进过度医疗化可能会增加过度诊断、过度检查、过度治疗和过度使用别其与误诊、假阳性等概念的相互关联支持开展后续的相关研究 过度诊断的影响因素由于医学的不可测性、不确定性极高至今尚无统一的标准用以判断是否存在过度诊断医患群体对此也有不同的感知和评价 过度诊断的成因非常复杂致使目前针对其形成机制的系统性分析有所欠缺而国内外学者已对过度诊断的影响因素开展了相应的探索 等认为过度诊断主要受到过度检查和疾病过度定义这两个因素的影响其中过度检查指识别出了永远不会造成健康损害和进展、进展过慢且不会在个体剩余寿命中引发症状或伤害或可自发消退的异常疾病过度定义则由降低疾病风险因素的阈值标准和扩大疾病定义产生形成疾病标签并引发后续治疗导致过度诊断 过度诊断亦可从医疗卫生系统、服务提供者和患者方 个层面入手综合梳理和分析其影响因素以改善其现状:关注医疗卫生系统的激励和反馈系统服务提供者层面需要更好的工具评估医疗数据从而帮助医生对临床结果进行判断分类提高诊断精确性患者层面亟待更有效的诊断方法区分 生 物 学 上 的 自 限 性 肿 瘤 和 进 展 中 的 恶 性肿瘤国内学者基于我国国情也提出了相应的影响因素:诊断技术的发展进步健康体检的推广及其商业化运作社会文化因素如社会和个体对健康的重视、防御性医疗及我国的医疗文化及人伦传统观念等 结合国内外研究过度诊断不同视角下的影响因素示例罗列于表 中 等人认为过度诊断的影响因素主要包括:疾病贩卖、扩大疾病定义、早期筛查项目、防御性医疗文化以及鼓励检查的临床指南或相关激励措施 等人将对于疾病诊断特征的扩大定义以人为增加疾病流行程度、先进医疗诊断设备的普及和使用、公共卫生筛查项目、医疗卫生服务提供者和医疗消费主义等视作过度诊断的影响因素 等人则将患有惰性疾病且无症状的患者群体的卫生服务需求作为影响过度诊断的主要因素 由于非医疗干预对个体而言更有效或有益、疾病的惰性特征以及疾病标签等原因过度诊断将导致个体的健康状况受损 表 汇总梳理了现有相关文献中涉及过度诊断以及与过度医疗相关概念的影响因素及其潜在损害严俊涛等.过度诊断的概念及影响因素研究综述 表 过度诊断的影响因素视角社会医疗卫生系统服务提供者患者社会文化因素健康信念习俗、传统价值观对筛查和医疗技术可及性的期望信息不对称致使人群对疾病的恐惧“罹患恶性肿瘤等同死亡”的认知观念医疗卫生系统自身的影响因素启发式诊疗模式防御性医疗模式医生对患者最好结局的追求对失去帮助他人的机会以及医疗事故诉讼的担忧收到患者不充分、存在偏倚的反馈对疾病的恐惧和焦虑放弃筛查产生的内疚感健康信念社会经济因素待进一步完善及循证支持的法律法规和政策举措医疗保险医生密度与地域差异治疗标准和医疗卫生系统的结构性差异缺乏对医患群体控制医疗费用的激励国家或地方的政策和财政激励为提供最新医疗卫生技术的竞争性行为广泛、变化、有时甚至矛盾的临床指南医疗事故的处置成本医保报销的覆盖范围、可及性医学技术因素精准识别出高危人群的技术难度诊断技术的进展不同学科间科技进步的差异(目前影像学技术已超越生物学技术的发展)高估疾病风险和筛查的收益医生对判定“异常”的阈值接受性不同医生接受的医学课程不同患者需求和期望的影响临床实践模式和护理标准在未接受充分培训或短时间情况下要求做出明智决策在未进行充分科学评估的基础上开发诊断分类系统缺乏区分惰性和有害疾病的技术和方法表 过度诊断与相关概念的影响因素及其潜在损害概念影响因素潜在损害过度医疗表中其他概念都可促使过度医疗将营造有利于扩大疾病定义、疾病贩卖、过度检查、过度诊断、过度治疗和过度使用的氛围过度诊断巨大的潜在无症状患者池扩大疾病定义疾病贩卖过度检查医患间沟通早期筛查项目防御性医疗鼓励检查的临床指南或激励措施健康体检及其商业化运作医疗文化、传统和价值观造成医疗资源的浪费治疗无法为患者带来健康获益或弊大于利疾病标签引发心理压力或社交损害因父母被过度诊断导致后代被认定为高风险人群造成机会成本和社会经济负担过度检查疾病贩卖疾病的扩大定义鼓励健康人群体检开发高灵敏度的检测技术预防文化的作用过度使用昂贵的检查以证明收费合理防御性医疗鼓励检查的临床指南或激励措施检查的高可及性造成有限医疗资源的浪费疾病标签引发心理或社会危害因父母被过度诊断导致后代被认定为高风险人群表(续)概念影响因素潜在损害假阳性假阳性率是检测技术的特性之一依赖于生物和技术知识真阳性、假阳性和过度诊断(狭义)三者间的界限通常由病理学家设定人们被错误地告知可能具有疾病或危险因素造成心理压力或损害进而导致非必要的检查和治疗项目误诊对产生漏诊的担忧缺乏诊断特异性有限的诊断资源造成错误治疗对基础疾病的治疗不足或忽视过度治疗防御性医疗指南驱动的干预倾向治疗而非观察治疗无法为患者带来健康获益或弊大于利过度使用扩大疾病定义疾病贩卖指南驱动的干预过度使用昂贵的检查以证明收费合理对个体而言过度检查、过度诊断、过度治疗、误诊所造成的危害对社会而言机会成本和经济成本扩展定义或疾病贩卖过度医疗化专家委员会倾向扩大疾病定义健康产业对经济利益的追求更多的人被标记为患病、疾病早期或有疾病风险的人群产生疾病标签效应造成心理或社交上的损害对新诊断人群的治疗无法带来健康获益或弊大于利 医学与社会 年 月第 卷第 期 过度诊断的危害从已有文献可以看出过度诊断较易在肿瘤和部分慢性病领域中出现且在恶性肿瘤病种居多包括甲状腺癌、前列腺癌、乳腺癌等其中国内外文献对于甲状腺癌的关注度相对较高 项研究分析比较了 年间不同高收入国家的甲状腺癌发病率情况结果显示在许多高收入国家甲状腺癌的过度诊断都有所增加而由于新型诊断技术的引入以及甲状腺癌筛查项目的实施美国、意大利、法国以及韩国等国家的甲状腺癌病例数急剧增加并随时间推移呈现持续增长的趋势 而我国 年间的甲状腺癌发病率年度变化百分比()每年增幅高达.但甲状腺癌死亡率年度变化百分比的增加却仅为.提示我国可能同样存在甲状腺癌的过度诊断问题研究显示 年间我国甲状腺癌女性病例中的.和男性病例中的.属于过度诊断我国城市的过度诊断比例均远高于农村存在显著地域差异 恶性肿瘤的过度诊断是一个潜在的严重问题对我国的医疗卫生服务公平性与医疗卫生系统可持续发展提出了严峻挑战 成功的筛查可预防处于早期的恶性肿瘤但也可能将一部分终身不会自然发病的潜在恶性肿瘤提前检出导致“患者”被过度诊断并接受后续的过度治疗因而过度诊断是恶性肿瘤筛查潜在的最主要危害之一过度诊断可产生诸多负面影响可能造成巨大的医疗资源浪费 过度诊断对于个体健康及社会经济将产生多层次的影响主要包括因给低风险人群贴上非必要的疾病标签所引发的副反应因非必要的检查和治疗造成的健康损害由其引发后续过度治疗及误工的经济负担及造成的社会医疗卫生资源浪费等.患者个体层面过度诊断产生不必要的医疗费用造成直接的经济负担与后续治疗服务产生的危害 德国的 项针对肺癌筛查过度诊断的研究显示:在肺癌筛查中发现前置时间相对较长的肿瘤比例较高预示着对预期剩余寿命较短的患者而言过度诊断是 项主要风险和潜在危害 此外过度诊断可能因给低风险人群贴上了不必要的疾病标签对其健康行为偏好产生了影响让其中的多数人终身接受无法使其获益的治疗并承担过度治疗导致的副作用从而造成焦虑、抑郁等严重的负面心理作用影响其社会参与甚至使其活动受限降低生活质量和因此不得不放弃正常工作和生活所造成的高昂成本.社会层面过度诊断将人为提高疾病发病率和患病率增加患者焦虑和担忧导致非必要的社会恐慌和其他成本 同时过度诊断导致过度临床干预并引发不必要的检查程序重复的检查不仅浪费紧缺的医疗卫生资源大大提升医疗费用还将导致医疗资源的有效利用产生偏移损害医疗保障体系从而增加社会整体的机会成本加剧医疗不公平 有研究显示:在美国 岁女性每年因乳腺癌过度诊断导致的诊疗成本约为 亿美元 我国的医保基金也正面临着巨大压力过度诊断可能导致社会将更多的资金和医疗卫生资源投入到某一发病率或患病率更高的疾病防治中对医疗卫生体系发展和医保可持续产生极大的负面影响不利于我国总体健康战略规划目标的实现 建议.进一步探索过度诊断的内涵界定、形成机制及其社会影响 过度诊断及其引发的过度医疗将造成巨大的医疗卫生资源浪费可能会对社会的医疗卫生体系发展和医保可持续性产生较大的负面影响 因而开展过度诊断的研究有较强的现实意义同时正确识别过度诊断的概念内涵、影响因素及其负面影响并系统分析形成机制对设计和实施过度诊断的预防与监管策略而言也有重要的指导意义 由于过度诊断的影响因素较多、形成机制复杂学界虽然目前已有一定探索但多数研究为针对过度诊断的内涵、影响因素及其产生影响的定性评述缺乏对发生机理与形成机制的深入剖析且现有研究存在整合性不足、定量研究缺乏、内容分散等问题不利于医疗卫生决策者全面地把握过度诊断针对性地制定合理的应对策略与监管措施此外在不同疾病或不同条件下过度诊断的影响因素和潜在偏倚来源都有所不同因此评价其是否存在过度诊断时应考虑不同的疾病特征及其影响因素、潜在偏倚和研究方法例如:恶性肿瘤的过度诊断很大程度上是通过筛查项目驱动的所以其潜在偏倚包括前置时间混杂因素则包括相应的恶性肿瘤风险因素而如高血压、糖尿病和高胆固醇血症等慢性病的过度诊断的主要影响因素则涉及频繁的检测以及诊断阈值的变化 因而需进一步严俊涛等.过度诊断的概念及影响因素研究综述 探究和明确过度诊断的内涵定义并在此基础上以大样本、多中心的前瞻性队列研究或高质量的循证医学证据作为支撑组织专家研讨对临床指南和诊断标准予以及时更新将有助于防范过度诊断问题同时结合过度诊断形成机制和社会影响的分析探究不同疾病的过度诊断现状并定量测算其危害对过度诊断的影响因素开展干预性研究提供科学有力的决策依据进而引起医学会、卫生行政部门及社会各界的重视.针对疾病高风险人群开展精准筛查审慎使用有创检查和治疗 对疾病高风险人群开展针对性的精准筛查可减少过度诊断的发生须避免对具有较低风险的大多数人群开展广泛的筛查项目 同时不可滥用有创的诊断及治疗方式从而降低对患者造成的非必要损害 以甲状腺癌为例目前已有医学组织关注到了广泛人群筛查的不合理性并尝试提出建议:年美国甲状腺协会()指南对甲状腺癌的筛查采取了“既不反对也不支持”的态度而美国预防服务任务组()则直接发表声明提出反对在无症状人群中筛查甲状腺癌而在国家卫生健康委员会 年发布的甲状腺癌诊疗指南(年版)中明确指出不推荐度一般人群行甲状腺肿瘤筛查 与甲状腺癌相类似其他疾病在未来的筛查中也应基于高等级的证据识别出高风险人群精准找到疑似患者避免患者因过度诊断而贴上疾病标签减少负面影响此外医疗服务提供者应审慎对患者使用侵入性诊断技术和后续治疗 美国甲状腺协会指南提出应严格掌握穿刺活检的适应证不对小于.的甲状腺结节行穿刺同时推荐低危甲状腺微小癌的主动监测疗法采取定期随访观察而非手术的方式一定程度上降低了患者遭受过度治疗和有创手术导致的损害 鉴于侵入性检查和治疗对于被过度诊断的患者而言并无确切临床获益还会造成身体创伤因而须遵循科学规律和高等级证据对筛查出的疑似患者予以检查和治疗争取患者的最大福祉.促进医患共同决策和培养正确的社会医疗文化医生和患者作为临床决策的重要参与方两者间的互动可在很大程度上影响过度诊断的发生 医患共同决策已被视为基于“以患者为中心”理念的医疗卫生保健中的关键要素能帮助双方达成临床决策的共识改进患者满意度和诊疗依从性临床指南同样 重 视 患 者 参 与 及 医 患 共 同 决 策 的 积 极 作用 促进医患共同决策有助于医患间的沟通对缓解过度诊断具有积极意义可通过使患者参与到临床决策与指南制定等方式与临床医生一起做出理性的诊疗选择最小化过度诊断的不利影响只有警惕过度诊断的发生才有可能减少其发生的机会否则一旦发生参与临床决策方会不知不觉地进入过度治疗的阶段 因此需要培养我国公众形成正确的医疗文化 在我国的国情实际和医疗文化下公众普遍存在“有病即治”“恶性肿瘤等同于死亡”的观念容易对疾病过度担忧并希望获取尽可能多、尽可能先进的诊断技术和医疗卫生服务可通过新闻媒体等方式宣传和科普已公认的疾病特征及监测疾病的方法促进公众的认知并形成医学观念营造出科学的社会医疗文化氛围或将对过度诊断问题的缓解起到积极作用参考文献 .:.():.:.:.:.():.():.():.():.:.():.叶康丽徐志杰杜亚平等.应对未分化疾病:从过度诊断走向医患共同决策.中国全科医学():.翟晓梅.过度诊断、伦理学和电车难题.中国医院院长():.夏昌发 陈万青.癌症筛查中过度诊断的评测方法.中国肿瘤 ():.医学与社会 年 月第 卷第 期 .?.():.:.:.():.滕卫平.重视甲状腺癌的过度诊断和过度治疗.中华医学信息导报 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