跗骨窦损伤类型及与踝关节韧带损伤关联性的MRI检查分析.pdf

医学影像学杂志2024年第34 卷第1 期 J Med Imaging Vol.34 No.1 2024跗骨窦损伤类型及与踝关节韧带损伤关联性的 MRI 检查分析王志炜1，万业达2，郑敏文11.空军军医大学第一附属医院放射科 陕西 西安 710000；2.天津市天津医院放射科 天津 300000【摘 要】目的探讨跗骨窦损伤患者 MRI 检查表现类型及与踝关节韧带损伤的关联性，为临床诊断跗骨窦病变提供更为可靠的依据。方法选取跗骨窦发生损伤的 230 例患者 MRI 踝关节平扫图像，其中男性 124 例，女性 106 例，观察跗骨窦损伤类型及踝关节韧带的损伤情况，并分析其规律及关联性。结果1）跗骨窦损伤的主要类型有跗骨窦韧带损伤、滑膜/腱鞘囊肿、积液、跗骨窦纤维化。跗骨窦韧带损伤包括颈韧带（CL）、距跟骨间韧带（ITCL）前、后束、伸肌下支持带（IER），其中 ITCL 前束损伤率最高，接着依次是 CL、IER、ITCL 后束。2）CL、ITCL 前束损伤呈正相关（r=0.318）；CL、IER 损伤呈正相关（r=0.438）；ITCL 前束、后束损伤呈正相关（r=0.353）。3）CL 损伤时合并距腓前韧带（ATFL）损伤最多，为 68.2，三角韧带（TRL）损伤次之，为 33.3，然后是跟腓韧带（CFL）损伤，为 30.3；ITCL 前束损伤时合并ATFL 损伤最多，为 70.0，TRL 损伤次之，为 35.7，然后是 CFL 损伤，为 21.4；ITCL 后束损伤时合并 ATFL 损伤最多，为 64.6，TRL 损伤次之，为 29.2，然后是 CFL 损伤，为 16.7。IER 损伤时合并 ATFL 损伤最多，为 63.6，TRL损伤次之，为 30.9，然后是 CFL 损伤，为 16.4。结论跗骨窦损伤患者 MRI 检查表现可有多种类型，跗骨窦韧带中ITCL 前束、CL 较多发生损伤，多为多条同时损伤也可以是单独一条损伤。在 ATFL、CFL，TRL 损伤时要注意观察跗骨窦。【关键词】踝关节；跗骨窦；跗骨窦综合征；磁共振成像中图分类号：R681.8；R445.2 文献标识码：A 文章编号：1006-9011（2024）01-0096-04MRI study on the type of tarsal sinus injury and its association with ankle ligament injuryWANG Zhiwei1，WAN Yeda 2，ZHENG Mimwen11.Department of Radiology，The First Affiliated Hospital of the Air Force Medical University，Xian 710000，China2.Department of Radiology，Tianjin Hospital of Tianjin，Tianjin 300000，China【Abstract】ObjectiveTo explore the correlation between the manifestations of patients with tarsal sinus injury on MRI images and ankle ligament injury，so as to provide a more reliable basis for clinical diagnosis of tarsal sinus lesions.Methods230 patients with tarsal sinus injury were retrospectively collected，of whom 124 were males，with an average age of 41.7 15.9 years，and 106 were females，with an average age of 48.9 14.5 years old.Ankle joint MRI plain scan images were obtained to observe the injury type of tarsal sinus and ankle ligament，and its rule and correlation was analyzed.Results1）The main types of tarsal sinus injury were tarsal sinus ligament injury，synovium/ganglion cyst，effusion and tarsal sinus fibrosis.Injuries of tarsal sinus ligaments included cervical ligaments（CL），anterior and posterior tracts of intercalcaneal ligaments（ITCL），and subextensor retinae（IER），among which the anterior tracts of ITCL had the highest injury rate，followed by CL，IER，and posterior tracts of ITCL.2）There was a positive correlation between CL and ITCL anterior bundle damage（r=0.318）；CL and IER damage were positively correlated（r=0.438）；There was a positive correlation between anterior and posterior ITCL damage（r=0.353）.3）The injuries associated with anterior talofibular ligament（ATFL）were 68.2%，followed by deltoid ligament（TRL）and calcaneal fibular ligament（CFL），with 33.3%and 30.3%，respectively.In ITCL anterior bundle injury，ATFL injury was 70.0%，followed by TRL that the injury was 35.7%，and then CFL injury was 21.4%.In ITCL posterior bundle injury，ATFL injury was the highest in 64.6%，followed by TRL injury in 29.2%and CFL injury in 16.7%.ATFL lesions were the most common in IER injuries（63.6%），followed by TRL injuries（30.9%）and CFL injuries（16.4%）.ConclusionMRI manifestations of tarsal sinus injury can be of various types.In the ligament of tarsal sinus，ITCL anterior bundle and CL are mostly injured，which are mostly multiple simultaneous injuries or a single injury.In the case of ATFL，CFL，TRL injury，attention should be paid to the sinus tarsi.【Key words】Ankle joint；Tarsal sinus；Tarsal sinus syndrome；Magnetic resonance imaging作者简介：王志炜（1994-），男，医学硕士，住院医师，主要从事放射诊断工作通信作者：郑敏文 Email：96医学影像学杂志2024年第34 卷第1 期 J Med Imaging Vol.34 No.1 2024跗骨窦是由距骨沟与跟骨沟相对合而形成的自后内侧向前外侧走行的圆锥形或漏斗形的空腔。由O Connor于1958年首次提出跗骨窦综合征这一概念：是指引起跗骨窦区疼痛的一系列疾病，有关节不稳定、韧带撕裂、关节纤维化、滑膜/腱鞘囊肿及关节去神经等病理改变1。目前对这一病症尚未有确切的诊断标准，主要依靠病史、影像学检查进行排他性诊断，容易误诊和漏诊2。MRI检查具有很高的软组织对比度和多平面成像功能，同时为非侵入性检查方法，被认为是诊断跗骨窦综合征的主要影像学检查手段之一。本文观察跗骨窦损伤患者的MRI表现类型及与踝关节韧带损伤之间的关系，旨在为临床提供一定的参考依据。1资料与方法1.1一般资料选取2020年10月至2021年4月于天津医院就诊的跗骨窦发生损伤的患者 230 例，并行踝关节MRI平扫，其中男性124例，年龄1382岁，平均年龄（41.7 15.9）岁；女性 106例，年龄 1583岁，平均年龄（48.9 14.5）岁。纳入标准：1）经3.0T MR机器扫描者；2）踝关节 MRI清晰者；3）MRI序列完整者；4）MRI检查显示跗骨窦存在损伤者。排除标准：1）经1.5T MRI扫描者；2）影像图扫描范围对跗骨窦包括不全者；3）MRI存在伪影者；4）误诊为跗骨窦损伤者。本文经医院伦理委员会审核通过。1.2检查方法采用 Philips Achieva TX 3.0 T MR 扫描设备，8 通道相控阵表面线圈，患者采取仰卧位，足先进。序列及参数：1）T1WI-TSE-SAG：TR/TE639ms/15ms，频率编码 FOV180，相位编码 FOV180，层厚 3.0；2）PDW-SPAIR-SAG：TR/TE：2143 ms/30ms，频率编码FOV170，相位编码FOV91，层厚3.5；3）PDW-SPAIR-TRA：TR/TE2164 ms/30ms，频率编码 FOV170，相位编码FOV91，层厚3.8；4）T2W-TSE-SPAIR-COR：TR/TE：3000 ms/80ms，频 率 编 码 FOV160，相 位 编 码FOV110，层厚4.0。1.3图像分析将影像数据上传至锐科PACS系统进行处理分析。由1位主任医师和1位住院医师进行观察，意见不统一时请另1位主任医师一起讨论，达成一致，逐一记录患者的性别、年龄、跗骨窦损伤表现及类型、踝关节韧带损伤情况并分析：1）跗骨窦损伤MRI表现类型及所占比例；2）跗骨窦不同韧带间损伤的相关性；3）踝关节韧带损伤情况及所占比例，与跗骨窦韧带损伤的相关性。1.4统计学分析采用 SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析，统计230例患者性别比例，计算年龄均值 标准差（-x s）表示，统计跗骨窦损伤MRI表现类型及所占比例，以及踝关节韧带损伤情况及所占比例。计算跗骨窦不同韧带损伤间的相关性，因为数据为等级数据，采用spearman 相关分析；采用卡方分割统计分析踝关节韧带损伤与跗骨窦韧带损伤之间的关系。2结果2.1230例患者年龄分布情况及跗骨窦损伤表现类型本文患者年龄分布情况，见表1。230例患者中跗骨窦损伤MRI表现：1）韧带损伤；2）滑膜/腱鞘囊肿；3）积液；4）跗骨窦纤维化（图1，2）。表1230例患者年龄分布情况年龄组（岁）01920394059607980及以上总计例数148482464230百分比（）6.136.535.720.01.7100累计百分比（）6.142.678.398.31001001A1B1C2A2B2C图1跗骨窦韧带损伤。图1A 男，46岁。冠状位PDWI抑脂图像，CL损伤（箭头）；图1B 男，51岁。冠状位PDWI抑脂图像，ITCL前束损伤（箭头）；图1C 女，38岁。冠状位PDWI抑脂图像，ITCL后束损伤（箭头）。图2跗骨窦损伤。图2A 男，41岁，跗骨窦内滑膜囊肿；图2B 女，81岁，跗骨窦内积液；图2C 男，56岁，跗骨窦纤维化伴水肿、出血。97医学影像学杂志2024年第34 卷第1 期 J Med Imaging Vol.34 No.1 2024韧带损伤 MRI检查表现为韧带走行处长 T2信号、不连续或松弛、韧带边界不清。发生韧带损伤患者 194 例，占比 84.3。CL 损伤患者 132 例，占比57.4；ITCL 前束损伤患者 140 例，占比 60.9；ITCL后束损伤患者96例，占总数的41.7；IER损伤110例，占比47.8。滑膜/腱鞘囊肿：MRI表现为边界清楚的类圆形或条状液体信号。发生囊肿患者106例，占比46.1。跗骨窦纤维化：MRI检查表现为跗骨窦内充填无定形软组织。发生跗骨窦纤维化患者98例，占比42.6。积液：MRI检查表现为跗骨窦正常脂肪信号消失，被液体信号取代。发生积液患者20例，占比 8.7。2.2跗骨窦不同韧带间损伤的相关性1）CL、ITCL 前束损伤呈正相关（r=0.318）；2）CL、IER 损伤呈正相关（r=0.438）；3）ITCL前束、后束损伤呈正相关（r=0.353），见表2。2.3踝关节韧带损伤情况及与跗骨窦韧带间损伤的关系2.3.1踝关节韧带损伤情况230例患者中主要损伤的踝关节韧带有：1）距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）；2）三角韧带（triangular ligament，TRL）；3）跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL）；4）下胫腓前韧带（anterior lower tibiofibular ligament，ALTFL）；5）距腓后韧带。ATFL损伤者150例，占比 65.2；TRL 损伤者 72 例，占比 31.3；CFL损伤者60例，占比26.1；ALTFL损伤者14例，占比 12.2；距腓后韧带（posterior talofibular ligament，PTFL）损伤者22例，占比9.6。2.3.2踝关节韧带损伤与跗骨窦韧带间损伤的关系 1）CL 损 伤 者 中 ATFL 损 伤 者 90 例，占 比68.2；TRL损伤者44例，占比33.3；CFL损伤者40例，占比30.3；2）ITCL前束损伤者中ATFL损伤者 98 例，占 比 70.0；TRL 损 伤 者 50 例，占 比35.7；CFL损伤者30例，占比21.4；3）ITCL后束损伤者中，ATFL损伤者62例，占比64.6；TRL损伤者 28 例，占比 29.2；CFL 损伤者 16 例，占比16.7；4）IER 损伤者中 ATFL 损伤者 70 例，占比63.6；TRL损伤者34例，占比30.9；CFL损伤者16例，占比16.4，见表3。3讨论跗骨窦对维持人体后足的稳定性起着至关重要的作用，但因其解剖结构精密、复杂，很少有人关注其损伤情况，对跗骨窦损伤的人群分布也鲜有认识3。本文研究结果显示跗骨窦损伤的患者主要集中在中青年人群（2059岁），占比72.2，生活中中青年人群踝关节的活动量明显大于儿童以及老年人，推测跗骨窦损伤与踝关节活动量的大小及慢性损伤有关。另外，男性的患病年龄早于女性且患病人数也略多于女性，可能是因为生活中男性运动强度大于女性所致。此外，跗骨窦损伤可能与个人负重有关。MATTHIAS等 3研究结果显示跗骨窦损伤主要表现有水肿、韧带损伤、瘢痕形成等，这与本文结果相吻合，本文结果显示跗骨窦韧带损伤常常累及多条，因此进一步探讨跗骨窦韧带损伤间的相关性。经过相关性分析，CL与ITCL前束、IER损伤呈正相关，ITCL前束与ITCL后束损伤呈正相关，因此推测，CL损伤后可导致ITCL前束和IER的损伤，而ITCL前束的损伤又可进一步导致ITCL后束的损伤。正常跗骨窦充满脂肪，在T1WI、PDWI序列均呈高信号，若跗骨窦发生纤维化，T1WI、PDWI 序列呈低信号改变。跗骨窦损伤的主要类型有跗骨窦韧带损伤、滑膜/腱鞘囊肿、积液、跗骨窦纤维化等，在报告结果中较少被诊断或被误诊，可以看出诊断医师对跗骨窦解剖缺乏细致的认识以及足够的重视。文献4研究结果显示踝关节外侧韧带复合体包括ATFL、CFL和PTFL，这些韧带能够有效防止踝关节向前、后脱位或向内过度翻转。ATFL、CFL、PTFL常见的损伤原因是踝关节内翻，造成足向内旋转扭伤，ATFL最先断裂，如果持续这种状态，CFL接着会断裂。同时，所有 CFL 损伤患者都伴有 ATFL 损伤5-7。有文献8研究表明，40%的跗骨窦外侧韧带表2跗骨窦不同韧带间损伤的相关性不同韧带间损伤CL损伤与ITCL前束损伤CL损伤与IER损伤ITCL前束损伤与ITCL后束损伤P0.010.010.01r0.3180.4380.353表3跗骨窦各韧带损伤病例中踝关节韧带损伤例数（n）跗骨窦韧带损伤类型CL损伤ITCL前束损伤ITCL后束损伤IER损伤ATFL损伤90986270TRL损伤44502834CFL损伤4030161625.69P0.4698医学影像学杂志2024年第34 卷第1 期 J Med Imaging Vol.34 No.1 2024复合体损伤都伴有跗骨窦损伤，8.0%的跗骨窦损伤都伴有跗骨窦韧带损伤。可见跗骨窦韧带损伤与踝关节韧带的损伤有直接关系。位于踝关节外周的大韧带对维持后足稳定有重要作用，当其损伤后在长期的后足不稳定过程中跗骨窦韧带受到损伤，不稳加剧。文献9-10研究结果显示跗骨窦损伤常合并窦内韧带的损伤，以及踝关节韧带的损伤，尤其是CFL。本文结果发现ATFL、CFL、TRL为主要与跗骨窦韧带损伤产生关联的韧带。跗骨窦韧带损伤时合并ATFL损伤最多，TRL损伤次之，然后是CFL损伤。而外侧韧带复合体中的PTFL与跗骨窦韧带损伤的关系不是很密切。因此，推测跗骨窦损伤的过程为：首先由于足向内翻转扭伤，造成踝关节限制足内翻的外侧韧带一条或多条损伤，造成后足的不稳定，在这种不稳定状态持续的过程中，踝关节的损伤程度和损伤数目加剧和增多，进而造成跗骨窦韧带的损伤，不同踝关节韧带的损伤对跗骨窦韧带损伤的影响也不同。而跗骨窦韧带的损伤又会进一步造成跗骨窦内出血、水肿、纤维化等病变。跗骨窦综合征临床表现为后足外侧疼痛，在对跗骨窦开口处施加压力后疼痛加剧，患者主观上存在一种不稳定感，特别是在不平坦的地面，通常对其注射皮质固醇类激素疼痛感有所缓解11，它是患者一系列临床表现及影像表现的统称，时至今日，对其诊断标准及形成机制并没有形成统一的定论12。MRI 作为一种无创、无辐射的检查手段，具有成像范围大、软组织分辨力高等优势。与关节镜检查对比，MRI具有显示渗出性病变及韧带损伤的优势13。跗骨窦韧带与脂肪形成天然的对比，急性损伤期MRI表现为韧带肿胀、条片状T1WI低信号、PDWI高信号影，或韧带的走行、信号不连续；若是陈旧性损伤，表现为韧带信号减低、断端回缩14。若发生急性损伤，跗骨窦内组织水肿、出血，T1WI表现为信号不均或信号增高、减低；慢性期则表现为T1WI信号减低15。本文尚有一定的不足之处：本文为回顾性分析，欠缺某些临床资料，仅仅从影像学方面认识了跗骨窦综合征，且未纳入健康正常人群进行对照分析；未收集患者的身高、体重等信息，有待后续展开进一步总结分析。综上所述，跗骨窦损伤MRI表现可有多种类型，常常会引起误诊和漏诊。跗骨窦韧带损伤主要有ITCL前束、CL及IER，多为多条同时损伤，也可以是单独一条损伤。在 ATFL、CFL、TRL 损伤时要注意观察跗骨窦。参考文献：1CHONGLIN Y，QIANG H，YONGXING C，et al.Staged surgical management of sinus tarsi syndrome：our experience of 273 cases J.Ann Palliat Med，2021，10（8）：8909-8918.2KENNY L，JARI D，JNIENKE A，et al.Six out of ten patients with sinus tarsi syndrome returned to pre-injury type of sport after subtalar arthroscopyJ.KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc，2021，29（8）：2485-2494.3MATTHIAS A，MARK L.Anatomical Study of Sinus Tarsi-Based Lateral Lengthening Calcaneal Osteotomy J.Foot Ankle Int，2022，43（1）：101-104.4ARSHAD Z，BHATIA M.Current concepts in sinus tarsi syndrome：A scoping reviewJ.Foot Ankle Surg，2021，27（6）：615-621.5ACHONG D M.Unsuspected Accessory Ossicle in Possible Sinus Tarsi Syndrome：The Value of Bone SPECT/CTJ.Clin Nucl Med，2020，45（4）：e215-e216.6MANSUR NSB，BAUMFELD T S，LEMOS AVKC，et al.Subtalar arthroscopic debridment for the treatment of sinus tarsi syndrome：case series J.Rev Assoc Med Bras（1992），2019，65（3）：370-374.7PIETERS R S，GALVIN J.The rare presentation of sinus tarsi syndrome Secondary to metastasis in a patient with endometrial carcinoma J.Radiol Case Rep，2015，6（2）：414-417.8YANG C L，HUANG Q，CAO Y X，et al.Staged surgical management of sinus tarsi syndrome：our experience of 273 casesJ.Ann Palliat Med，2021，10（8）：8909-8918.9JAE W P，JEONG J P，CHUL H P.Accessory Talar Facet Impingement and Sinus Tarsi Pain Associated With Accessory Anterolateral TalarFacet J.Foot Ankle Int，2021，42（8）：1060-1067.10USMANI S，ABU AHF，AL K F.Three-Phase 99mTc MDP Bone Scintigraphy and SPECT-CT in Sinus Tarsi Syndrome J.Clin Nucl Med，2016，41（4）：208-210.11PAGE M J，SHAMSEER L，TRICCO A C.Registration of systematic reviews in PROSPERO：30，000 records and countingJ.Syst Rev，2018，7（1）：32-35.12WON T S，JONGWON L，JUNG H L，et al.A high rate of talocalcaneal interosseous ligament tears was found in chronic lateral ankle instability with sinus tarsi pain.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc J.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2018，26（10）：3135-3139.13LI S K，SONG Y J，LI H，et al.Arthroscopic treatment combined with the ankle stabilization procedure is effective for sinus tarsi syndrome in patients with chronic ankle instability J.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2018，26（10）：3135-3139.14YAMAGUCHI R，NIMURA A，AMAHA K，et al.Anatomy of the tarsal canal and sinus in relation to the subtalar joint capsuleJ.Foot Ankle Int，2018，39（11）：1360-136915ANDREACCHIO A，MARENGO L，CANAVESE F.Solitary.osteochondroma of the sinus tarsiJ.J Pediatr Orthop B，2018，27（1）：88-91.（收稿日期：2023-02-19）99