三明市基本医疗保险参保人员异地住院核对表.doc

三明市基本医疗保险参保人员异地住院核对表
姓名

性别

年龄

身份证号

单位或参保地

电话

就诊医院名称

电话

医院级别

病区（科室）

床号

住院号

入院诊断

出院诊断

身份证复印件粘贴处
经核对确认左边身份证件与住院患者一致，本次住院医疗费用___________元。 经治医生（或科主任）签名
年 月 日
经治医院医保办（医务科）盖章 
（压左边证件复印件） 
签名： 
                 年    月    日 
报销类型（由报销人员确认）：□异地安置 □转院转诊 □自行转院 □其他
附：参保人员报销须提供以下相关材料： 
1、基本材料： 
(1)患者本人的社会保障卡或新农合参合证原件；(2)住院医疗费用发票原件；(3)住院费用汇总明细清单；(4)疾病诊断证明书；(5)出院记录（即出院小结）；(6)长短期医嘱；(7)患者本人银行存折账户复印件或卡正面与身份证并列复印；(8)患者本人及代办人身份证复印件;  
2、外伤、异地就医等对象需另提供的材料：  
(1)因病情需要转外就医的, 须提供《三明市基本医疗保险分级诊疗转诊证明》；（2）、未经转院住院治疗的人员须在住院之日起10日内到参保地的医保经办机构办理异地住院登记报备手续（可由所在单位或社会化管理机构或委托他人代办），提供住院病案首页、入院记录及门急诊病历；（3）、外伤患者需提供书面的受伤情况说明、《外伤性疾病确认书》、《保证书》、入院记录及门急诊病历。
 联系电话：[phone] 
  （三明市医疗保障基金管理中心待遇科）
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