医疗设备申购论证表2017.doc

来凤县中心医院医疗设备购置论证表

申报科室

申报日期

申请购置设备名称

数量

论证品牌
品牌
规格型号
基本配置
预计市场价格
1

2

3

无法提供多个参考品牌的说明：

设备购置可行性分析
配置目的
新购 □
已有需更新 □
已有类似需增加 □
使用性质
临床 □
科研 □
科研和临床 □
设备通用情况
通用 □
专用 □

设备要求配套条件
安装地点及配套设施、设备情况

设备使用人员情况

直接经济效益分析
设备收费项目
可独立收费 □
已知收费项目明细：
不能收费 □
原因：
是否需要耗材
需要 □ 耗材名称和每人次耗材单价：

收入
金 额
支出
金 额
平均每例
收费标准

　每年设备折旧（按5年算）

年诊疗人数

　年维修费

其他收入

年耗材支出

年收入总额

年水电、人力支出　

投资回收期分析：

购置必要性、可行性、社会效益预测：

主要技术参数、功能
用途、配置

申报科室负责人签字

申请科室分管院长意见

设备科意见

设备分管院长意见

院长办公会决议

填报说明：
1.此表用于5万元以上及需要进行论证的医疗设备购置论证，由申请科室完整填写，如表内区域不够填写，请另加附页。
2.推荐品牌及相应规格型号必须有两个或者两个以上，若因特殊原因不能提供者，需作情况
说明，否则视为无效申请。
3.申请科室负责人签字，并经申请科室分管院长审核同意后，将纸质材料（A4纸）和电子版文档一并交设备科。