经导管支气管动脉栓塞术治疗肺部基础病变合并新型冠状病毒肺炎诱发咯血.pdf

第一作者陈峰(),男,河北石家庄人,硕士,主治医师.研究方向:血管、肿瘤介入治疗.E m a i l:c h e n f e n g h a i k o u c o m 通信作者刘海英,海南省人民医院乳腺外科,.E m a i l:c h e n f e n g h a i k o u c o m 收稿日期 修回日期 T r a n s c a t h e t e rb r o n c h i a l a r t e r ye m b o l i z a t i o nf o r t r e a t i n gh e m o p t y s i s i n d u c e db yu n d e r l y i n gp u l m o n a r yd i s e a s e c o m p l i c a t e dw i t hC O V I D CHENF e n g,L I UH a i y i n g,C IM i n j u n,WAN K e n a(D e p a r t m e n t o fI n t e r v e n t i o n a lR a d i o l o g y,D e p a r t m e n t o fB r e a s tS u r g e r y,H a i n a nG e n e r a lH o s p i t a l,H a i k o u ,C h i n a)A b s t r a c tO b j e c t i v e T oo b s e r v e t h ev a l u eo f t r a n s c a t h e t e rb r o n c h i a l a r t e r ye m b o l i z a t i o n(B A E)f o r t r e a t i n gh e m o p t y s i si n d u c e db yu n d e r l y i n gp u l m o n a r yd i s e a s ec o m p l i c a t e d w i t h C OV I D M e t h o d sE i g h t e e nh e m o p t y s i sp a t i e n t s w i t hu n d e r l y i n gp u l m o n a r yd i s e a s ea n dC OV I D w e r ee n r o l l e d T h ec l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c sw e r eo b s e r v e d T h et h e r a p e u t i ce f f e c t sw e r ed i v i d e di n t oc u r e d,s i g n i f i c a n te f f e c t i v e,e f f e c t i v e,i n e f f e c t i v eo rr e c u r r e n t,a n dt h ev a l u eo fB A E w a se v a l u a t e d R e s u l t s A f t e rt h ef i r s tt i m eB A E,c a s e s(/,)w e r ec u r e d,c a s e s(/,)w e r es i g n i f i c a n t e f f e c t i v e,c a s e s(/,)w e r ee f f e c t i v e,c a s e(/,)w a s i n e f f e c t i v e,w h i l er e c u r r e n c eo fh e m o p t y s i so c c u r r e di nc a s e s(/,)A f t e rt h es e c o n dt i m eB A E,r e c u r r e n th e m o p t y s i sw a sc u r e di na l lc a s e s N os e r i o u sc o m p l i c a t i o ns u c ha ss p i n a l c o r di n j u r yn o re c t o p i ce m b o l i s mh a p p e n e d C o n c l u s i o nB A Ew a se f f e c t i v ef o r t r e a t i n gh e m o p t y s i si n d u c e db yu n d e r l y i n gp u l m o n a r yd i s e a s ec o m p l i c a t e dw i t hC OV I D ,b u tw i t hh i g hs h o r t t e r mr e c u r r e n t r a t e K e y w o r d sh e m o p t y s i s;e m b o l i z a t i o n,t h e r a p e u t i c;C OV I D D O I:/j i s s n 经导管支气管动脉栓塞术治疗肺部基础病变合并新型冠状病毒肺炎诱发咯血陈峰,刘海英,慈敏俊,万克娜(海南省人民医院综合介入科,乳腺外科,海南 海口 )摘要目的观察经导管支气管动脉栓塞术(B A E)治疗肺部基础病变合并新型冠状病毒肺炎(C OV I D )诱发咯血的价值.方法纳入 例接受经导管B A E的肺部基础病变合并C OV I D 咯血患者,观察其临床特征,根据临床转归分为治愈、显效、有效、无 效 及 复 发,评 估B A E疗 效.结 果首 次B A E后 治 愈例(/,)、显 效例(/,)、有效例(/,),无效例(/,)、复发例(/,);例复发者经二次B A E后均治愈.未见脊髓损伤及异位栓塞等严重并发症.结论B A E治疗肺部基础病变合并C OV I D 诱发咯血疗效确切,但短期内复发率较高.关键词咯血;栓塞,治疗性;新型冠状病毒肺炎 中图分类号R ;R 文献标识码A 文章编号 ()咯血为新型冠状病毒肺炎(C OV I D )临床表现之一,发生率约 ,在重症患者 尤为常中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期C h i nJ I n t e r vI m a g i n gT h e r,V o l ,N o 见 .本 研 究 观 察 经 导 管 支 气 管 动 脉 栓 塞 术(b r o n c h i a l a r t e r ye m b o l i z a t i o n,B A E)治疗肺部基础病变合并C OV I D 诱发咯血的价值.资料与方法 一般资料收集 年 月 年月 例因日咯血量大于 m l且内科保守治疗效果不理想而接受B A E的C O V I D 咯血患者,男 例、女例,年龄 岁、中位年龄 岁;均为首次C O V I D 并首次咯血;均伴肺部基础病变,包括支气管扩张伴肺部感染 例、肺结核例、肺癌例、肺血管畸形例;住院期间接受抗病毒、免疫及呼吸支持等治疗.B A E治疗前h停用垂体后叶素或类似收缩血管 药 物.以P h i l i p s F D 数 字 减 影 血 管 造 影(d i g i t a ls u b t r a c t i o na n g i o g r a p h y,D S A)机为引导设备.嘱患者平卧于检查床,常规消毒、铺巾、局部麻醉后,采用S e l d i n g e r技术穿刺股动脉并留置导管鞘,引入 F造影 导 管(美 国 强 生,C o r d i s),以 碘 佛 醇(m g I/m l)为对比剂,视病情需要行病变侧或双侧支气管动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉及脾动脉等造影;发现出血责任血管后,以P r o g r e a t微导管(日本泰尔茂株式会社)超选至其近端进行栓塞,栓塞剂可选用 m明胶海绵颗粒(杭州艾力康医药科技有限公司)、m聚乙烯醇(p o l yv i n y l a l c o h o l,P VA)颗粒(杭州艾力康医药科技有限公司)及内径大于责任血管直径 的弹簧圈(美国C o o k公司)等,以责任血管染色消失为栓塞终点;若未能明确责任血管,则行主动脉弓造影或经静脉路径行肺动脉造影进一步寻找.对首次B A E后复发咯血患者行再次B A E.治疗后日内予垂体后叶素,并逐渐减量至停用;之后定期进行随访.临床评定疗效治愈:B A E后即刻活动性咯血停止或天内渐止,且周内未复发;显效:咯血次数明显减少,仅痰中带血或每日最大咯血量较治疗前减少 以上且维持周以上;有效:咯血次数减少,每日最大咯血量较治疗前减少 以上且维持周以上;无效:咯血量未减少;复发:周内再次出现咯血,且每日咯血量大于 m l.结果B A E共于 例中栓塞 支咯血责任动脉,包括 支(/,)支气管动脉和 支(/,)来自体动脉其他分支(表).首次B A E后,例(/,)治愈、例(/,)显效、例(/,)有效、例(/,)无效、例(/,)复发.例首次B A E后复发咯血患者中,基础病变为支气管扩张伴肺部感染例、肺结核例及肺癌例,经二次B A E后治愈.未见脊髓损伤及异位栓塞等严重并发症.见图.表 例C OV I D 咯血患者肺部基础病变及B A E术中予以栓塞的责任血管肺部基础病变责任血管(支)支气管动脉胸廓内动脉锁骨下动脉肋间动脉肺动脉支气管扩张伴肺部感染(n)肺结核(n)肺癌(n)肺血管畸形(n)合计 图患者男,岁,肺结核、C OV I D 并咯血A C OV I D 前个月胸部C T图示右上肺空洞型结核(箭);B B A E中造影示右侧支气管动脉分支增多、紊乱(箭);C B A E后第天复发咯血,复查胸部C T见右肺结核空洞增大、右侧胸腔积血(箭);D再次B A E中造影见右侧支气管动脉向肺部广泛供血(箭),予以栓塞后咯血停止中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期C h i nJ I n t e r vI m a g i n gT h e r,V o l ,N o 图患者女,岁,肺癌、C OV I D 并咯血A B A E前日胸部C T图示左肺感染(箭);B B A E中左侧支气管动脉造影示左下肺病灶处血管增多、增粗、紊乱,远端见肿瘤染色及对比剂外溢(箭);C B A E后第日复发咯血,再次造影见左侧胸廓内动脉远端增粗、分支异常增多伴对比剂外溢(箭)图患者女,岁,C OV I D 、右肺动静脉畸形伴咯血A胸部增强C T图示右侧少量血胸,右肺下叶近后胸壁处见卵圆形异常密度影,边界光滑(箭);B B A E中右肺动脉造影见其右下分支异常粗大、局部静脉早期显影伴对比剂外溢(箭);C以弹簧圈予以栓塞后,复查造影见对比剂外溢明显减少(箭)讨论肺部基础疾病患者感染新型冠状病毒后及重症C OV I D 患者易发生咯血.相比肺部感染、支气管扩张及结核所致咯血,合并上述基础病变的C OV I D 患者发生咯血时,具有肺部病变广泛、进展迅速且治疗后易复发咯血等特征.C OV I D 的病理学及所致血液变化有助于对此加以解释:C OV I D 患者肺部出现广泛实变、灶性出血、坏死、弥漫性肺泡损伤,伴血管炎、血管壁纤维样坏死和透明血栓形成;相对甲 型 和 乙 型 流 感 肺 炎 及 非 特 异 性 间 质 性 肺 炎,C OV I D 所致填充性血管生成和出芽式血管生成比例明显升高,且随病情进展呈升高趋势;C OV I D 患者 肺 中 新 血 管 生 长 量 是 流 感 患 者 的 倍,且C OV I D 患者肺内血管生成相关基因表达明显高于流感患者 ;危重C OV I D 患者血液检查常可见血小板数量减少,可能与免疫介导的血小板清除、微血栓形成过度消耗血小板、抗病毒抗体与血小板发生交叉反应等多种机制有 关 ;部 分C OV I D 患者发生细胞因子风暴,引起机体免疫网络崩溃,促进广泛肺损伤、微血管血栓形 成 和 炎 性 浸润.C OV I D 多由外周肺组织向肺门进展,可广泛影响微小血管并导致 出 血 或 血 栓 形成.本 研 究 同样发现其肺部病变广 泛、进 展 迅 速,B A E中 需 要 更 为细致、谨慎地造影,以发现责任血管;应仔细观察支气管动脉、肋间动脉、锁骨下动脉、膈下动脉及胸廓内动脉等多支来源于体循环的动脉形态、走行及分布,发现异常时,即使未见对比剂外溢、动静脉瘘等直接征象,亦应采取措施予以栓塞,以减少咯血复发率.有学者 对比观察直径 m与 mP VA颗粒用于栓塞治疗子宫肌瘤的效果,发现以小直径颗粒栓塞血管更为彻底,栓塞后侧支循环难以建立.为栓塞远端血管、降低肺缺血坏死,应尽量选择小直径固体栓塞颗粒,如直径 m的P VA或明胶海绵.本研究对 例患者以直径 m颗粒栓塞责任血管,治疗后均未出现脊髓栓塞并发症.B A E后咯血复发是难以避免的临床难题,原因包括初始栓塞不完全、原发病灶进展及侧支动脉形成等;B A E后个 月 咯 血 复 发 率 为 .以B A E治疗C OV I D 咯血患者的小样本国外研究 结果显示,术中及术后并发症未见严重,且之后咯血均未复发.本研究以B A E治疗 例肺部基础病变合并C OV I D 咯血患者,发现B A E后周内例复发咯血,占比达 (/),且具有中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期C h i nJ I n t e r vI m a g i n gT h e r,V o l ,N o 复发时间短、复发率高的特点,可能与C OV I D 病情进展较快、肺部受累范围广、易侵犯肺外周带并广泛影响微小血管等因素有关.综上所述,B A E治疗肺部基础病变合并C OV I D 诱发咯血疗效确切,但短期内复发率较高.本研究的主要不足:样本量小;随访时间有限,有待后续进一步完善.参考文献 GUAN WJ N IZ Y HU Y e ta l 敭C l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c so fc o r o n a v i r u sd i s e a s e i nC h i n a J 敭NE n g lJM e d 敭 L A P O S T O L L EF S C HN E I D E R E V I ANUI e ta l 敭C l i n i c a lf e a t u r e so f C OV I D p a t i e n t sw i t ho u t p a t i e n tm a n a g e m e n ti nt h eG r e a t e rP a r i s T h eC OV I D c a l ls t u d y J 敭 I n t e r nE m e r gM e d 敭 中华人民共和国国家卫生健康委员会办公厅 中华人民共和国国家中医药管理局办公室敭新型冠状病毒肺炎诊疗方案 试行第九版 J 敭中国医药 敭 张婷 孙鹿希 冯瑞娥敭严重急性呼吸综合征与新型冠状病毒肺炎临床病理表现及对比分析 J 敭中华结核 和呼吸杂志 敭 A C K E RMANNM V E R L E D E NS E KU EHN E LM敭P u l m o n a r yv a s c u l a re n d o t h e l i a l i t i s t h r o m b o s i s a n da n g i o g e n e s i si nC o v i d J 敭NE n g l JM e d 敭 T A F A Z O L IA AN I LKUMA RS O THMANM敭T h r o m b o c y t o p a t h y v s p l a t e l e t h y p e r r e a c t i v i t yi n C OV I D D i v e r s ep a t h o l o g i e s d i s e a s eo u t c o m e sa n dt h e r a p e u t i ci m p l i c a t i o n s J 敭 P l a t e l e t s 敭 万雨薇 王沛纯 葛广波 等敭清肺排毒汤促进巨核细胞分化和血小板生成的作用研究 J 敭上海中医药大学学报 敭 ME IH L UOL HU Y敭T h r o m b o c y t o p e n i aa n dt h r o m b o s i si nh o s p i t a l i z e dp a t i e n t s w i t h C OV I D J 敭J H e m a t o l O n c o l 敭 邓小博 马欢欢 俞荣 等敭新冠病毒感染后细胞免疫研究进展 J 敭中华医院感染学杂志 敭 管汉雄 熊颖 申楠茜 樊艳青 等敭新型冠状病毒肺炎 C OV I D 临床影像学特征 J 敭放射学实践 敭 袁亮 李玉伟 张富强 等敭两种P VA颗粒栓塞子宫肌瘤的疗效比较 J 敭临床放射学杂志 敭 杜松 张辉 陈尚雄 等敭介入治疗在外周血管出血中的临床应用 J 敭介入放射学杂志 敭 严海涛 施海彬 张金星 等敭非肿瘤性咯血二次支气管动脉栓塞治疗效果及预后因素分析 J 敭介入放射学杂志 敭 顾俊鹏 顾朋 迪力木拉提 巴吾东 等敭大咯血的介入治疗及复发的影响因素分析 J 敭介入放射学杂志 敭 MUR G O S L HE UR E UXO T A C C ON EF e t a l 敭H a e m o p t y s i s t r e a t e db yb r o n c h i a la r t e r ye m b o l i s a t i o ni ns e v e r ea c u t er e s p i r a t o r ys y n d r o m ec o r o n a v i r u s C a s er e p o r t J 敭C V I RE n d o v a s c 敭 B A R R A L M S I R O L M E L HA J J AM M e ta l 敭B r o n c h i a la r t e r ye m b o l i z a t i o np e r f o r m e d i nC OV I D p a t i e n t s T o l e r a n c ea n do u t c o m e s J 敭C a r d i o v a s cI n t e r v e n tR a d i o l 敭消息 中国介入影像与治疗学 网站的域名为www c j i i t c o m,作者投稿请登录本刊网站(www c j i i t c o m)主页,点击左上角“作者登录”进入,第一次投稿需完成作者注册;专家审稿请点击“审稿登录”进入.为了便于广大作者、读者查阅本刊文献,本站提供从 年创刊起所有期刊的全文检索.中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期C h i nJ I n t e r vI m a g i n gT h e r,V o l ,N o