腹主动脉瘤腔内治疗术径路血管解剖学特征及并发症的研究进展.pdf

医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 综述 23腹主动脉瘤腔内治疗术径路血管解剖学特征及并发症的 研究进展付 松，任 为（通信作者）（重庆医科大学附属第一医院血管外科 重庆 400000）【摘要】腹主动脉瘤（AAA）是腹主动脉节段的病理性扩张，腔内治疗（EVAR）是解剖结构合适的 AAA 患者的首选治疗方式。径路血管作为 EVAR 术中穿刺以及器械输送的途径，其解剖学特征对血管并发症的发生有着显著影响。本文对 EVAR 径路血管解剖学特征及其并发症的研究情况进行综述。【关键词】综述；腹主动脉瘤；腔内治疗；径路血管；解剖学特征；并发症【中图分类号】R732.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）03-0023-04Research progress of vascular anatomy and complications of endovascular treatment for abdominal aortic aneurysmsFU Song,REN Wei(Corresponding author)Department of Vascular Surgery,The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400000,China【Abstract】Abdominal aortic aneurysm(AAA)is a pathological expansion of the abdominal aortic segment.Endovascular aortic repair(EVAR)is the preferred treatment for AAA patients with suitable anatomy.The anatomical characteristics of access vessels,which are the routes of puncture and instrument delivery during EVAR,have a significant impact on the occurrence of vascular complications.This article will review the research progress regarding anatomical characteristics of access vessel and their complications.【Key words】Review;Abdominal aortic aneurysm;Endovascular aortic repair;Access vessel;Anatomical characteristics;Complications自 1991年报道腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）腔内治疗（endovascular aortic repair,EVAR）以来，EVAR 逐渐成为解剖结构合适的 AAA 首选治疗方式1。随着医疗器械的更新以及手术经验的增加，EVAR 中期生存率逐渐升高，且接受 EVAR 患者的中期生存率高于开放手术治疗的患者2。然而，荷兰一项关于 AAA 术后患者生活质量的调查显示，相对于开放手术，EVAR因为其术后并发症发生使得其在社会功能及活力评分方面表现低下3。随着更多 EVAR 手术开展，径路血管解剖问题以及血管并发症受到了更多研究者的关注。术前对于径路血管解剖进行详细且有效的评估可以有效减少手术并发症的发生4。本文对 AAA EVAR 的术前径路血管解剖学特征及这些特征与术后血管并发症之间的关联，综述如下。1 径路血管解剖问题EVAR径路血管通常指髂动脉及股动脉，径路血管解剖因素在 EVAR 中有着重要影响。影响 AAA EVAR 的入路血管问题主要有：肥胖、腹股沟瘢痕、动脉扭曲成角、动脉钙化、动脉狭窄和闭塞等。这些原因均可导致支架置入困难，甚至无法置入，若强行置入，可能导致严重的并发症。Hahl 等5研究发现患者髂动脉解剖数据不符合器械厂商指导使用标准会对 EVAR 术后病死率产生负面影响（HR 2.23；95%CI 1.4 3.9），但需要更多的数据去验证其与髂动脉相关并发症的关联性。而严重或广泛的髂动脉狭窄、钙化以及扭曲成角等严重限制手术的可操作性，导致手术时间延长、径路血管损伤增加6。过度肥胖、腹股沟瘢痕或股动脉分叉处高度过高则会导致建立股动脉通路难度增加以及穿刺点并发症增多7。1.1 肥胖既往认为肥胖是外科手术后不良结果的预测因素，而肥胖对血管外科手术结果的影响尚未有统一结论。Locham 等8研究发现体质量指数（body mass index,BMI）30 kg/m2的患者在开放性 AAA 手术后发生术后深部伤口感染的风险比 BMI 30 kg/m2患者高75%，而在接受 EVAR 的患者中，没有发现肥胖与任何主要并发症之间的联系。Naiem 等9研究发现 EVAR术后肥胖患者以及非肥胖患者的下肢动脉缺血以及切口感染发生率无显著差异。Miller 等10研究发现在接受EVAR 后，超重（BMI 25 30 kg/m2）患者比正常体重（BMI=18.5 25 kg/m2）患者更容易发生肢体动脉闭塞，但超重患者与正常体重患者在其余并发症方面发生率并无差异，并且超重和肥胖患者 EVAR 后全因病死率的风险低于正常体重患者。Sen 等11研究发现，在接受开窗分支结合腔内隔绝术（fenestrated-branched endovascular aortic repair,FB-EVAR）的患者中，肥胖和非肥胖患者的股动脉穿刺成功率相似，径路血管并发症方面并无显著差异。Naddaf 等12研究发现肥胖会引起股动脉穿刺部位出现假性动脉瘤风险增加。Stolt 等13研究发现 BMI24 医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 综述 28 kg/m2是导致假性动脉瘤的高危因素。在 EVAR 患者中，肥胖患者导致穿刺难度增加可能是上述并发症增加的原因。1.2 腹股沟瘢痕由于血管内治疗选择增加，许多患者通常接受 1 次以上的经股动脉血管内手术治疗，既往手术将会导致穿刺部位形成手术瘢痕。腹股沟区瘢痕的存在使得术后晚期入路并发症的概率增加。Kroon 等14研究发现瘢痕所致的粘连导致器械更难以进入股动脉，且会导致使用血管闭合装置后相关并发症增加。Moccetti 等15研究发现皮下瘢痕组织的存在可能阻碍血管闭合装置的完全贴壁，进而引起出血或者假性动脉瘤的发生。Meertens 等16研究发现，与初次经皮股动脉穿刺相比，既往手术股动脉暴露或修复不会导致经皮入路的穿刺成功率降低，也不会导致更多径路血管并发症的发生，甚至在克服穿刺困难这一障碍后，最终血管闭合甚至更为安全，这可能是因为硬化的瘢痕组织会更好地密闭穿刺轨迹。1.3 股动脉直径股动脉直径需要 6.5 7 mm，过于狭窄的股动脉影响穿刺成功率以及装置输送，但现在亦有在股动脉闭塞患者中通过直接穿刺闭塞动脉成功实施 EVAR 手术的案例报道17。而股动脉直径过大容易导致术后止血困难18。Liang 等19研究通过术前超声评估发现股动脉穿刺失败主要发生在直径较小的血管中，且股动脉狭窄程度越高，穿刺失败率越高。Mezzetto 等20研究发现在主髂动脉闭塞患者中，股动脉的直径是穿刺后发生出血或腹股沟血肿、假性动脉瘤（超声诊断）以及腹膜后血肿等并发症的独立相关因素。Moccetti 等15研究发现同时在介入治疗使用血管闭合装置时，最小动脉直径 6 mm的患者发生血管相关并发症的概率更高。在较为狭窄的股动脉中，装置放置不当或者贴合不全可能导致动脉闭塞或者出血的发生。Gradinariu 等21研究发现股总动脉直径 9 mm 是径路血管相关并发症的危险因素。1.4 髂动脉直径髂总动脉、髂外动脉直径至少需要 6 7.5 mm。当髂外动脉直径 7 mm 即可称为不良髂动脉（hostile iliac artery anatomy,HIA）。尽管对于此类髂动脉解剖，髂动脉导管等新型装置的应用使得介入治疗成为可能，但是包括出血并发症在内的围手术期不良事件发生率不容忽视22。HIA 可在多方面对 FB-EVAR 手术产生影响。在器械引入过程中，它会阻碍 FB-EVAR 覆膜支架进入血管。在进入血管后，狭窄的髂动脉会限制覆膜支架的可操作性。并且术中辅助措施以及手术时间也可能增加6。Sirignano 等23研究发现髂动脉解剖亦会影响标准 EVAR术后预后，其中右侧髂外动脉直径 5 mm（P=0.001 2，OR=5.2）与术后再干预事件发生相关。1.5 动脉钙化动脉钙化会使得穿刺更为困难，穿刺失败率增加，并且影响术中操作6。在主髂动脉闭塞患者的治疗中动脉钙化同样是导致穿刺失败以及术后出现穿刺相关并发症的高危因素之一20。TerBush 等24研究发现，当EVAR 患者主动脉瘤颈和髂动脉 ASG 钙化的分数之和 3 时，其 5 年生存率较低。但是 Sirignano 等23研究回顾 289 例标准 EVAR 患者的术前 CTA 图像发现髂动脉钙化不是术后不良事件的显著预测因子。2 径路血管并发症及危险因素径路血管的并发症包括出血以及皮下血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管狭窄、神经损伤等25。2.1 出血及血肿穿刺部位及通路出血是经股动脉入路介入手术的一种相对常见的并发症，被认为是腹股沟皮下血肿和腹膜后血肿的主要原因，多由于穿刺或者装置通过时对于血管的损伤导致。但是 Wilkinson 等26研究发现 AAA 患者中蛛网膜下腔出血发生概率增加（IRR 4.5；95%CI，3.2，6.3），但该研究未表明 AAA 疾病对于出血影响的作用机制。Behrendt 等27研究发现 FB-EVAR 患者中，女性是需要输血干预的出血或贫血发生的独立预测因子。Mach 等28研究发现髂动脉扭曲程度越高的患者发生术后穿刺部位以及出血并发症等概率越高。动脉穿刺部位的闭合可以通过手动压迫、器械介导的压迫、血管内闭合装置或血管外闭合装置来实现。虽然闭合装置改善了患者的舒适度并加速了止血，但与手动按压相比，它们并没有显示出减少并发症的能力29。Lee 等30研究发现当进入股总动脉进行血管介入治疗时，比 18-G 针更小的穿刺针（该研究中使用 21-G 穿刺针）可减少进入穿刺部位的并发症发生率。Gradinariu 等21研究发现股总动脉深度（大腿皮肤到动脉前壁呈 45角的直线，即器械穿过皮肤的路径）与通路相关并发症有关，其并发症主要是出血，潜在的机制可能包括难以在较深动脉中准确安放器械。2.2 手术部位感染根据美国国家健康安全网络（National Healthcare Safety Network,NHSN）的定义，手术部位感染分为术后 30 d 内的浅表切口感染以及深部切口感染。浅表切口感染定义为感染仅涉及切口皮肤和皮下组织，深部伤口感染涉及切口深层软组织（如筋膜和肌肉）。手术部位医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 综述 25感染因其高致死率是血管手术中最可怕的并发症之一。血管手术后术区感染的发生率从 20 世纪 80 年代的近30%31下降到 21 世纪初的 20%32，目前约为 10%33，这可能与无菌措施和手术时间的改进有关。术区感染的危险因素包括肥胖、再次手术、紧急手术、肾衰竭以及营养不良34，术者应在术前尽可能减少上述危险因素的影响。Ng 等35研究进行了一项系统回顾和 Meta 分析，共 1 951 个纵向切口和 3 971 个横向切口，用于所有股总动脉暴露，包括动脉搭桥、取栓和 EVAR 通路的暴露。Meta 分析显示纵切口感染发生率（3.6%）明显高于横切口（0.73%）（RR 2.93；95%CI 1.12，7.7；P 0.03）。纵切口伤口裂开的发生率明显高于横切口（RR 2.87；95%CI 1.06，7.7；P0.04），淋巴相关并发症无显著差异。Canteras 等36研究发现横向切口相比于纵切口其伤口感染风险较低（RR 0.25，95%CI 0.08 0.76），而术后切口发生淋巴囊肿和淋巴瘘的风险没有差异。2.3 假性动脉瘤假性动脉瘤是最常见的穿刺部位并发症之一。假性动脉瘤是动脉切开部位的包裹性破裂，由动脉壁的不完整成分、纤维组织、血肿和周围皮下组织所组成。常规腹股沟检查中或患者诉穿刺部位疼痛后诊断。检查可发现瘀斑、可触及的搏动性肿块或者听诊血管杂音。首选的诊断检查是彩色多普勒超声。Stolt 等13研究发现血管腔内治疗后发生假性动脉瘤的危险因素包括腹股沟瘢痕和 BMI 28 kg/m2。Naddaf 等12研究发现女性（57.1%vs 38.6%，P=0.003）、肥胖（59.7%vs 33.3%，P 0.001）、高血压（96.1%vs 79.3%，P 0.001）、鞘管直径 6F（32.4%vs 13%，P0.001）、术中抗凝（77.3%vs 32.7%，P0.001）、术后抗凝（52.1%vs 24.2%，P 0.001）等患者股动脉穿刺后发生假性动脉瘤风险较高。而具有同侧外周动脉疾病（68%vs 38.8%，P 0.001）、使用封闭装置（42.9%vs 8.45%，P 0.001）和 双 侧 入 路（15.1%vs 5.3%，P 0.024）的患者并发症较少。多因素分析显示，假性动脉瘤并发症的最强预测因素是未使用闭合装置、高血压及使用鞘管直径 6F12。akir 等37研究发现股总动脉假性动脉瘤是经皮血管介入治疗最常见的并发症之一。手术时间延长、同时存在动静脉通路、慢性疾病（糖尿病、高血压、外周动脉疾病）、血小板减少、穿刺部位等与假性动脉瘤的发生有关。手术时间延长导致假性动脉瘤增加机制其可能在于需要更多的时间去除血管鞘，造成更多的血管内皮损伤，并需要更多的抗凝剂。3 结语EVAR 径路血管并发症应该是手术计划时术者考虑的重要问题，完整全面评估径路血管解剖学特点需要引起临床医师的重视。随着手术技术以及装置的发展，医护人员对于解剖因素与并发症的关系认知也随之发生了变化。本文对影响 EVAR径路的解剖形态学特征进行系统综述，有助于更有效地识别相关并发症的危险因素，为临床医师术前评估相关风险提供重要依据。【参考文献】1 SCHMITZ-RIXEN T,BCKLER D,VOGL T J,et al.Endovascular and open repair of abdominal aortic aneurysm J.Dtsch Arztebl Int,2020,117(48):813-819.2 VARKEVISSER R R B,SWERDLOW N J,DE GUERRE L E M V,et al.Midterm survival after endovascular repair of intact abdominal aortic aneurysms is improving over time J.J Vasc Surg,2020,72(2):556-565.e6.3 BARRENA-BLZQUEZ S,DEZ-ALONSO M,RIERA DEL MORAL L F,et al.Quality of life for patients receiving elective interventions for abdominal aortic aneurysms J.J Pers Med,2022,12(6):910.4 PICEL A C,KANSAL N.Essentials of endovascular abdominal aortic aneurysm repair imaging:preprocedural assessment J.AJR Am J Roentgenol,2014,203(4):W347-W357.5 HAHL T,PROTTO S,JRVENP V,et al.Long-term outcomes of endovascular aneurysm repair according to instructions for use adherence status J.J Vasc 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