PFNA与InterTAN治疗股骨转子间骨折疗效的Meta分析.pdf

第 37 卷 第 2 期2023 年 4 月长治医学院学报 JOURNAL OF CHANGZHI MEDICAI COLLEGEVol.37 No.2Apr.2023基金项目:长治医学院博士启动基金(BS202004)作者单位:1 长治医学院第一临床学院(山西 长治 046000);2 长治医学院附属和平医院骨科作者简介:李锡勇,男,在读硕士,研究方向:骨科学;通信作者:韩鹏飞,男,博士,副主任医师,研究方向:骨科学;E-mail:。PFNA 与 InterTAN 治疗股骨转子间骨折疗效的 Meta 分析李锡勇1 王云鹭1 李松风1 杨 溯1 韩鹏飞2摘 要 目的:比较防旋股骨近端髓内钉(PFNA)与新一代髓内钉(InterTAN)在治疗股骨转子间骨折时术中指标和术后疗效的差异。方法:依据检索策略检索发表在 Pubmed、Embase、Cinahl、Co-chrane Library、中国知网、万方等数据库中关于 PFNA 和 InterTAN 治疗股骨转子间骨折的文献,共检索到相关文献 1 426 篇,并最终纳入 12 篇文献。对文献依据 Cochrane 系统评价方法学进行质量评价,提取数据后用 Review manager 5.4 软件进行 Meta 分析。结果:PFNA 组手术时间95%CI(-14.98,-1.55),P=0.02、术中透视时间95%CI(-124.63,-33.11),P0.001、术中失血量95%CI(-34.31,-9.66),P0.001较 InterTAN 组具有明显优势,其差异具有统计学意义;术后并发症发生率比较,InterTAN 组较 PFNA 组具有明显优势95%CI(1.54,3.05),P0.001;术后疗效比较,PFNA 组与InterTAN 组差异无统计学意义。结论:手术治疗股骨转子间骨折时,PFNA 具有手术时间短、术中透视时间及术中出血少的优点,而 InterTAN 较 PFNA 并发症发生率低。关键词 股骨转子间骨折;PFNA;InterTAN;Meta中图分类号 R683.42文献标志码 A文章编号 1006-0588(2023)02-0110-07A Meta-Analysis of the Efficacy of PINA and InterTAN in the Treatment of Intertrochanteric FracturesLI Xiyong,WANG Yunlu,LI Songfeng,YNAG Su,HAN PengfeiThe First Clinical College of Changzhi Medical CollegeAbstract Objective:To compare the differences between intraoperative indexes and postoperative efficacy of Proximal femoral nail antirotation(PFNA)and Xeroxs new generation Intertrochanteric antegrade nail(InterTAN)in the treatment of intertrochanter-ic fractures.Methods:According to the search strategy,the literature on PFNA and InterTAN in the treatment of intertrochanteric fracture of the femur was searched in Pubmed,Embase,Cinahl,Cochrane Library,CNKI,Wanfang,and other databases,and a total of 1 426 relevant literature was retrieved,and finally 12 articles were included.The quality of the literature was assessed ac-cording to the Cochrane systematic review methodology,and the data were extracted and then subjected to Meta-analysis using Re-view Manager 5.4 software.Results:For the surgical treatment of intertrochanteric fracture,the PFNA group had obvious advanta-ges over the InterTAN group with surgical time 95%CI(-14.98,-1.55),P=0.02,intraoperative fluoroscopic time 95%CI(-124.63,-33.11),P0.001,and intraoperative blood loss 95%CI(-34.31,-9.66),P0.001 compared with the InterTAN group.In terms of complications,the InterTAN group had a significant advantage over the PFNA group 95%CI(1.54,3.05),P0.001.There was no statistically significant difference between the PFNA group and the InterTAN group in terms of postoperative efficacy.Conclusions:In the treatment of intertrochanteric fractures,PFNA has the advantages of short operation time,intraoperative fluoroscopy time,and less intraoperative bleeding,while InterTAN has a lower postoperative complication rate than PFNA.Key words intertrochanteric femoral fracture;PFNA;interTAN;meta 股骨转子间骨折特指位于髋关节囊下方至小转子水平以上之间的骨折,尤其好发于高龄患者,其发生率随人口老年化的加重而与日俱增,占髋部骨折的一半以上1。由于股骨粗隆间骨折为血管密集的包膜外骨折,因此其出现股骨头骨不连及缺血性坏死等情况较为少见,但仍有部分患者在采取保守治疗后出现关节畸形愈合从而导致下肢不等长等问题。而且保守治疗需要长时间卧床和制动,容易产生褥疮、废用性骨质疏松、静脉血栓形成和肺炎等相关并发症2。除有禁忌证,手011第 2 期李锡勇 等.PFNA 与 InterTAN 治疗股骨转子间骨折疗效的 Meta 分析术固定是标准治疗。传统的髓外固定尤其在处理伴有大转子骨折或严重粉碎骨折时,因其应力过于集中于内固定物,常出现术后外侧壁骨折以及螺钉切割等多种并发症,从而影响患者的恢复3。而髓内固定因其良好的生物力学,较小的应力遮挡,在提高稳定性的同时因其较小的创伤而成为治疗股骨粗隆间骨折的首选内固定方法4。其中防旋股骨近端髓内钉(Proximal femoral nail antiro-tation,PFNA)和施乐辉公司新一代髓内钉(Inter-trochanteric antegrade nail,InterTAN)是目前常用的髓内固定系统。据报道,与 PFNA 系统相比,Inter-TAN 系统可更好的实现生物力学和临床疗效5。然而,部分研究报告指出,InterTAN 并未改善转子间骨折患者的功能恢复6。虽然也有部分研究对二者治疗股骨转子间骨折进行了比较,但结论差异较大,尚存争议。本 Meta 分析旨在探讨 PFNA和 InterTAN 治疗股骨转子间骨折的差异,为临床实践提供一定的理论依据。1 方法1.1 检索策略 检索 Pubmed、Embase、Cinahl、Cochrane Library、中国知网、万方等数据库。检索所有数据库的相关文献,检索策略为“intramedullary nail”OR“In-terTAN”OR“intramedullary hip screw”OR“PFNA”OR“Proximal femoral nail antirotation”AND“trochanteric femoral fracture”OR“Intertro-chanteric femoral fracture”。1.2 纳入排除标准 纳入标准:(1)研究对象,确诊为股骨转子间骨折且需要手术的患者;(2)干预措施,试验组(PFNA),对照组(InterTAN);(3)结局指标,手术时间、术中透视时间、术中失血量、Harris 髋关节评分(Harris hip score,HHS)、骨折复位质量、尖顶距(Tip-apex distance,TAD)、骨折愈合时间及术后并发症共 8 项;(4)纳入研究设计类型,临床对照试验。排除标准:(1)人工髋关节置换及保守治疗;(2)综述、系统评价、病例报告、信件及重复发表的研究;(3)非病例对照研究;(4)结局治疗报道不完善及不相关文献。1.3 数据提取 2 名独立研究人员使用严格标准方案分别提取数据,当意见不统一时可通过讨论或请第三方人员共同评价,直到达成共识。根据纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-ottawa scale,NOS)对纳入文献进行评分,在结果测量条目中,界定随访时间1 年,失访率15%,将得分划分为低、中和高质量3 个等级,即5 分、550%时则进行敏感性分析及亚组分析明确异质性来源并尽量剔除异质性,当异质性无法完全剔除时则采用随机效应模型(random effect)。通过去除某些异质性较高的研究进行敏感性分析,制作漏斗图评估发表偏倚。2 结果2.1 检索结果 根据本文检索策略在各大数据库中检索出相关文献 1 426 篇,严格执行纳入标准和排除标准,最终纳入 12 篇文献。2.2 纳入文献基本资料 纳入文献包括手术时间 9 篇,术中透视时间 5篇,术中失血量 8 篇,骨折复位质量 4 篇,HHS7篇,TAD10 篇,骨折愈合时间 7 篇,术后并发症 9篇,共计患者 1 606 人,其中 PFNA 患者 840 人,InterTAN 患者 766 人。文献筛选流程及结果见图1,纳入文献研究的基本特征见表 1。图 1 文献筛选流程及结果111长治医学院学报2023 年第 37 卷表 1 纳入文献研究基本特征作者研究类型国家发表年份手术方式病例数(n)平均年龄/岁性别(男/女)结局指标质量评价(NOS)GAVASKAR7回顾性印度2018IMERCI8 回顾性土耳其2018MAKKI9 回顾性英国2015SEYHAN10 前瞻性土耳其2015WANG11 回顾性中国2013YANG12 回顾性中国2017YU13 回顾性中国2016ZEHIR14 回顾性土耳其2015ZHANG15 前瞻性土耳其2013ZHANG16 回顾性中国2017ZHANG(A)17 回顾性中国2017Zhang18 回顾性中国2018PFNA5078.08.021/29InterTAN5077.07.021/29PFNA3354.6418.9419/14InterTAN3657.862223/13PFNA3680.0011.757/29InterTAN2278.0010.449/13PFNA4375.9113.7711/32InterTAN3275.3413.528/24PFNA3676.89.517/19InterTAN2073.511.311/9PFNA5179.37.46/45InterTAN1776.25.87/10PFNA7274.29.132/40InterTAN7575.28.835/40PFNA9677.226.8237/59InterTAN10276.866.7439/63PFNA5672.48.719/37InterTAN5772.97.623/34PFNA139NA53/86InterTAN14464/80PFNA6473.36.525/39InterTAN4974.25.420/29PFNA164NA77/87InterTAN16273/89(4)(5)(6)(8)8(4)(5)(7)(8)7(7)6(1)(2)(4)(6)(7)(8)8(1)(3)(4)(7)(8)6(1)(3)6(1)(2)(3)(4)(6)(7)(8)7(1)(2)(3)(4)(6)(7)7(1)(2)(3)(4)(5)(6)(8)8(1)(3)(4)(5)(6)(8)7(1)(2)(3)(4)(7)(8)7(1)(3)(4)(6)(8)8 注 结果指标:(1)手术时间,(2)术中透视时间,(3)术中失血量,(4)Harris hip score(HHS),(5)骨折复位质量,(6)Tip-apex distance(TAD),(7)骨折愈合时间,(8)术后并发症,NA:Not available,不可用。2.3 纳入文献的质量评价 本次研究纳入 12 篇文献,其中前瞻性研究 2篇,回顾性研究 10 篇。采用 NOS 进行质量评价,其中 4 篇文献 8 分为高质量文献,5 篇文献 7 分,3篇文献 6 分,共 8 篇中等质量文献。2.4 Meta 分析结果2.4.1 术中指标的比较术中指标包括手术时间、术中透视时间及术中失血量。其中共9 项研究比较了 PFNA 与 InterTAN 之间的手术时间。各研究间存在显著异质性(I2=99%),故采用随机效应模型分型。结果显示在治疗股骨转子间骨折时PFNA 组的手术时间要低于 InterTAN 组,其差异有统计学意义(P=0.02)。共有 5 项研究比较了术中透视时间,异质性检验 I2=100%,说明各研究间存在显著异质性,同样采用随机效应模型。结果显示在治疗股骨转子间骨折时 PFNA 组的术中透视时间比 InterTAN 组低,其差异具有统计学意义(P0.001)。共 8 项研究比较了 PFNA 和 Inter-TAN 之间的术中失血量。各研究间存在较大异质性(I2=97%),也采用随机效应模型。结果显示,PFNA 组的术中失血量要低于 InterTAN 组,差异有统计学意义(P0.001)。见图2。2.4.2 术后疗效指标的比较术后疗效指标包括骨折复位质量、骨折愈合时间、HHS 和 TAD。骨折复位质量、骨折愈合时间及 HHS 各组间异质性较低,故均采用固定效应模型分型。结果显示2 组在术后疗效指标均相当,差异均无统计学意义(见图 3)。而 TAD 各研究间异质性较高(I2=99%),故采用随机效应模型,结果显示2 组之间差异无统计学意义(见图 3)。211第 2 期李锡勇 等.PFNA 与 InterTAN 治疗股骨转子间骨折疗效的 Meta 分析图 2 PFNA 与 InterTAN 治疗股骨转子间骨折术中指标的 Meta 分析图 3 PFNA 与 InterTAN 治疗股骨转子间骨折术后疗效指标的 Meta 分析311长治医学院学报2023 年第 37 卷2.4.3术后并发症的比较9 篇文章比较了PFNA 与 InterTAN 的术后并发症,各研究之间异质性较低(I2=38%),故采用固定效应模型分型。结果显示在治疗股骨转子间骨折时 PFNA 组总体术后并发症(如螺钉移位或切出、股骨干骨折及术后疼痛等)发生率要高于 InterTAN 组,其差异具有统计学意义(P50%),在根据纳入患者的年龄、性别及研究类型进行亚组分析,异质性无明显方向性变化,在逐一剔除文献后异质性亦无方向性变化,异质性分析未发现明显异质性来源,提示结果较为稳定。图 5 PFNA 与 InterTAN 治疗股骨转子间骨折术后并发症 Meta 分析漏斗图3 讨论股骨转子间骨折是常见低能量损伤的髋部骨折,多由于跌倒或股骨转子间接扭转导致,多见于老年人19。年龄是股骨转子间骨折的独立影响因素且与发病率呈正相关20。部分老年患者因同时患有多种慢性病,预后普遍较差,极大地影响了患者的生活质量21。目前股骨转子间骨折大多选择髓内固定手术治疗,治疗方案主要包括 PFNA 和InterTAN22。部分学者认为 PFNA 在处理股骨转子间骨折时具有较好的疗效,这与 DURAMAZ等23的观点相同,他们认为 InterTAN 手术方式需要较频繁的术中透视,而 PFNA 在达到稳定生物力学的同时具有手术时间短、操作简单等优点,因此成为治疗股骨转子间骨折的首选。然而也有学者认为,PFNA 因其经典的滑动加压固定在处理复杂股骨转子间骨折(尤其外侧壁不完整)时,常出现退钉等一系列并发症。而 InterTAN 因其锁定固定方式,当处理外侧壁不完整的股骨转子间骨折时,能够避免滑动,从而起到了部分外侧壁功能24。因此,YU 等13认为 InterTAN 在治疗外侧壁不完整及严重粉碎性的股骨转子间骨折时并发症发生率低于 PFNA。本次 Meta 分析中 PFNA 组在手术时间、术中411第 2 期李锡勇 等.PFNA 与 InterTAN 治疗股骨转子间骨折疗效的 Meta 分析透视时间、术中失血量比 InterTAN 组具有明显优势,差异具有统计学意义。这可能与 PFNA 是单钉固定,术中操作较为简单,而 InterTAN 为双钉结构,在增加操作的同时,因其独特的双钉结构对髓腔造成更大的破坏从而导致更多的出血有关25。但术后疗效比较,2 组差异无统计学意义。而在术后并发症发生率中,InterTAN 组较 PFNA 组具有明显优势,差异具有统计学意义。研究表明虽然PFNA 的主钉和螺旋刀片的结构也非常符合生物力学要求,通过螺旋刀片的旋转加压取得坚强的锚合力,从而取得良好的骨折加压作用和股骨头抗旋能力,但 InterTAN 不仅具有梯形横截面的主钉,又因其近端独特的拉力钉配合加压钉结构,在避免传统双钉“Z”效应的同时还能取得良好的加压和抗旋作用26。与 PFNA 相比,InterTAN 因其更加良好的稳定性从而减少了术后螺钉切除/移位和股骨头内翻塌陷的发生,且 PFNA 多为直钉结构,与正常股骨干生理弧度并不完全相符,容易在锁定后对股骨远端造成额外应力从而导致术后大腿疼痛和股骨干骨折的风险,而 InterTAN 主钉远端的分叉设计,通过分散股骨远端的应力从而极大的减少了术后大腿疼痛和股骨干骨折的发生率27。因此本次研究表明,在处理股骨转子间骨折时若患者为高龄骨质疏松患者,且心肺功能等基础条件较差时,建议行 PFNA 内固定术,因其较少的术中创伤可减少术中并发症的发生。若患者为青壮年,自身基础条件好且可耐受长时间手术时可选择 InterTAN 以此来降低术后并发症的发生率。本次 Meta 分析尚存在以下局限性:(1)本次分析纳入文献中缺乏足够的随机对照试验,证据等级不高;(2)部分文献中未提及骨折复杂程度,无法进行亚组分析;(3)在所有结局指标中最多 10篇文献对同一指标进行了描述,最少只有 4 篇,研究间异质性略有增加,且各个文献之间终末随访时间不同可能对结果造成一定影响,疗效未知。本研究最终结果可能与现实情况仍存在一定的差异,需更多样本量较大的研究加以验证。期待未来可以涌现更多关于股骨转子间骨折手术治疗主题的临床病例对照研究,以减少偏倚,得出更加真实可靠的结论。参考文献1 刘志强,丁然,李岩,等.老年股骨粗隆骨折患者围术期疼痛控制的疗效J.中国老年学杂志,2021,41(16):3443-3446.2 王江.股骨粗隆骨折合并外侧壁粉碎性骨折的处理J.实用临床医药杂志,2016,20(13):210-212.3 王雷,赵锁柱,吴旭,等.髓内钉联合重建钢板治疗伴外侧壁损伤的股骨粗隆间骨折的临床研究J.中国医学创新,2021,18(25):10-14.4 SINGH D,SINGH A,SINGH G,et al.Comparative study of the management of intertrochanteric fracture femur with proximal femoral nail vs.the dynamic hipscrew with derotation 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线图缩放比例要一致,左右不可拍反;病理图片应注明染色方法和放大倍数;图中所有数字、符号、文字一律用印刷体植字。图中线条均采用细线。图中标值线方向应向图内。(编辑部)611