腹膜透析标准操作规程.pdf

目录第一篇腹膜透析管理标准操作规程 1第1章 腹膜透析室（中心）建立及资格认定 2一、腹膜透析的定义和特点 2二、腹膜透析室（中心）的功能和建立条件 2三、腹膜透析室（中心）的资格认证标准 3第2章 腹膜透析室（中心）结构布局 4一、医师、护士办公区 4二、接诊区 4三、培训区 4四、操作治疗区 4五、手术室 5六、污物处理区 5七、储藏区 5第3章 腹膜透析室（中心）的人员资质标准 6一、医师 6二、护士 6三、医师和护士与患者的比例 7第4章 腹膜透析室（中心）管理规程 8一、病历管理 8二、随访制度 8第二篇腹膜透析临床标准操作规程 11第5章腹膜透析定义及概述 12第6章 腹膜透析的适应证和禁忌证 13一、适应证 13二、禁忌证 14第7章腹膜透析的退出指征 16第8章腹膜透析治疗前准备 17一、患者的评估 17二、患者宣教 17三、置管术术前准备 18第9章 腹膜透析导管的置入及护理 20一、导管的种类 20二、导管置入术 20三、置管术后早期护理 23四、导管及出口处的护理 23五、拔管指征 23六、拔管后再置入 24第10章腹膜透析处方制定及调整 25一、初始处方的制定 25二、处方调整 27第n章腹膜透析操作 30一、治疗模式的选择与指征 30二、持续非卧床腹膜透析操作 31三、日间非卧床腹膜透析 33第12章 腹膜透析随访内容和监测频度 34一、随访内容 34二、检测频度 35第13章 腹膜透析患者的管理与培训 38一、患者的管理 38二、透前宣教 40三、开始治疗的培训与宣教 40四、长期随访中的宣教与再培训 40第14章腹膜透析液 42一、葡萄糖腹膜透析液 43二、新型腹膜透析液 43第15章自动化腹膜透析 45一、概述 45二、适应证与透析模式的选择 45三、操作 46四、处方制定及调整49第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析 50一、糖尿病患者的腹膜透析 50二、老年患者的腹膜透析 51第17章儿童腹膜透析 54一、透析开始时机 54二、禁忌证 54三、导管置入 55四、处方 56五、儿童腹膜平衡试验 57六、充分性评价 59七、相关并发症的处理 60八、营养发育管理 64第三篇腹膜透析相关并发症处理 71第18章腹膜透析相关并发症及处理 72一、非感染并发症的诊断及处理 72二、相关感染并发症的诊断及处理 81第19章 腹膜转运特性评估一腹膜平衡试验 96一、标准腹膜平衡试验 96二、改良腹膜平衡试验 99第20章 腹膜透析充分性评估及充分性标准 101一、充分性指标与标准 101二、充分性评估 101三、透析不充分的原因 103四、提高透析充分性的策略 103第21章腹膜透析患者容量状况评估及容量超负荷的处理 107一、容量超负荷的原因 107二、容量状况的评估 108三、容量超负荷和超滤衰竭的处理 111第22章 腹膜透析患者营养状况的评估及营养不良的治疗 115一、营养状况的评估 115二、营养不良的原因 119三、营养不良的预防和治疗 121第23章 腹膜透析钙磷代谢紊乱及处理 一、钙磷代谢紊乱的评估 二、钙磷代谢紊乱的治疗123123124第四篇 标准化的腹膜透析患者手册 127第24章腹膜透析基础知识 128第25章安全地进行腹膜透析换液操作 130第26章 导管及出口处的护理 134第27章 液体平衡与合理饮食 138第28章 了解你使用的药物 144第29章腹膜透析液与相关物品的订购和储存 146第30章腹膜透析时常遇到的问题和解决办法 148附录 152一、腹膜透析患者须知 152二、腹膜透析授权委托书 154三、腹膜透析置管术知情同意书 155四、腹膜透析病历 156五、相关计算公式 160六、腹膜透析相关感染的抗生素选择 164第一篇腹膜透析 管理标准操作规程第1章腹膜透析室（中心）建立及资格认定一、腹膜透析的定义和特点腹膜透析（peritoneal d ialysis,PD）是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换 空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，达到血液净化、替代 肾脏功能的治疗技术。腹膜透析是治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭的有效肾脏替代治疗方法之一，与血液透 析相比具备下列特点：持续性溶质交换，血液渗透压变化平稳，心血管状态稳定，更适 用于合并心血管疾病、特别是血流动力学不稳定的患者；持续性超滤，患者血容量变化 平稳，可以避免肾脏灌注不足和缺血，有利于患者残余肾功能的保护；对中分子尿毒症 毒素的清除效果好；乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等传染病的交叉感染危险性低；采取持续非卧床腹膜透析（CAPD）的治疗方式，经培训后可由患者自己完成治疗，不 需要护士，只需定期门诊复查；持续非卧床腹膜透析不需要特殊的医疗仪器，可以节省 血液透析所需的透析室、透析机、透析器和医护人力成本，降低治疗费用。因此，腹膜透 析更适合经济欠发达或交通不便地域，以及基层医疗单位开展。二、腹膜透析室（中心）的功能和建立条件腹膜透析室（中心）是医疗单位开展腹膜透析的场所，主要用于患者的培训和宣教、腹膜透析导管置入二级（含）以上医院、腹膜透析治疗以及腹膜透析患者的随访和腹 膜平衡试验的实施。1.建立腹膜透析室（中心）必须具备符合资质要求的医师和护士。2.建立腹膜透析室（中心）必须具备符合标准的结构布局和功能区域。3.腹膜透析室（中心）应建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、医院感 染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。4.开展腹膜透析的医疗单位必须具备血常规、血生化、体液细胞计数、微生物检测 和培养、X线片等基本实验室检验与辅助检查条件。5.开展儿童腹膜透析的医疗单位应具备儿科诊疗目录，并在儿科医师的参与和协助 下开展工作。三、腹膜透析室（中心）的资格认证标准i.开展腹膜透析治疗的医疗单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医 疗机构，并接受该级卫生行政部门的检查和校验；医疗单位应当对卫生行政部门的检查指 导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。2.新建腹膜透析室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，由该级卫 生行政部门检查验收、确认满足建立标准并经审批之后方可开业。拟建立腹膜透析培训中心的医疗单位应经省或直辖市级卫生行政部门认可的专家委 员会审核，合格后方可建立。第2章腹膜透析室（中心）结构布局腹膜透析室（中心）应该合理布局，功能分区明确，符合功能流程合理和洁污区域 分开的基本要求，并达到医院感染控制标准。必须具备接诊区、培训区、操作治疗区、储 藏区、污物处理区和医护人员办公区。二级（含）以上医疗单位的具备腹膜透析导管置管 资质的腹膜透析室（中心）可以设置手术室。一、医师、护士办公区办公区为医护人员处理日常医疗文书，登记和上报各种腹膜透析相关数据，以及讨 论医疗问题和业务学习的区域，必须配备电脑和网络设备，并安装有腹膜透析管理数据 库，能满足向卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会建立的腹膜透析登记系统上报数据的 要求。二、接诊区接诊区为接待初次诊疗或定期随访腹膜透析患者的区域。医师为患者确定或调整腹 膜透析处方，开具药品处方和化验单等，并配备血压计、体重秤等基本医疗设施。应实行 患者实名制管理，建立腹膜透析患者登记及医疗文书管理制度。三、培训区培训区为患者培训和宣教的区域。必须配备电视机、电脑或录放机等多媒体设备，以 及教学挂图、教具等培训设施。四、操作治疗区操作治疗区是用于腹膜透析患者换液、样本采集以及出口护理的区域。应配备恒温箱、弹簧秤或婴儿秤（称量透析液用）、体重秤、输液架（悬挂腹膜透析液）、治疗车、洗手池、紫外线灯、挂钟、有盖式污物桶、血压计、诊疗床，以及供氧装置、中心负压接口或配备 可移动负压抽吸装置、抢救车（内含抢救必备物品及药品）和基本抢救设备（如除颤仪、简易呼吸器等）。1.操作治疗区应保持安静，光线充足。环境标准应达到医院消毒卫生标准(GB15982-1995)中规定的H I类环境：(1)细菌菌落总数：空气W 500 cfu/m3,物体表面W 10 cfu/cm2,医护人员手W210 cfu/cm o(2)不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污 染情况下立即进行相应指标的检测。2.应当按照医院感染管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必须达 到灭菌水平；接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种 用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的 医疗器械、器具不得重复使用。4.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。五、手术室手术室是为患者实施腹膜透析置管、拔管等特殊操作的区域。二级(含)以上的医 疗单位方具有开展此项工作的资质。建议在医院常规手术室操作。有条件的腹膜透析室(中 心)可设专用手术室，但应达到医院常规手术室要求，并按照常规手术室要求进行管理。六、污物处理区污物处理区用于处理废弃透析液，必须配备有盖式污物桶和洗手池。医疗废弃物按 照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。七、储藏区储藏区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。应符合医 院消毒卫生标准(GB15982-1995)中规定的H I类环境(同上)，并保持通风、避光和 干燥。第3章腹膜透析室（中心）的人员资质标准一、医师根据工作任务分工不同，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。1.腹膜透析室（中心）的专职医师（1）应持有医师资格证书和医师执业证书，执业范围为内科专业，受过肾脏病专科 培训及腹膜透析专项技术培训。（2）掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）处方设定，能独立制定和调整腹膜 透析方案。（3）了解APD透析处方的设定和调整。（4）掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。2.负责腹膜透析置管的医师经过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管 技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。3.腹膜透析室（中心）的负责医师（1）符合腹膜透析专职医师的资质要求。（2）具备中级以上专业技术职称。（3）具有丰富的腹膜透析专业知识和工作经验，能指导和培训下级医生完成对腹膜 透析患者的随访和透析处方的设定和调整。（4）熟悉腹膜透析各种相关并发症的诊断和处理。二、护士腹膜透析室（中心）护士由专职护士和负责护师组成。1.专职护士（1）应持有护士资格证书和护士执业证书，经过系统的腹膜透析理论和临床培训3 个月以上。（2）了解腹膜透析处方的设定和调整。（3）熟悉腹膜透析常见并发症的护理。（4）能够对患者进行腹膜透析操作培训。2.负责护师(1)符合腹膜透析专职护士的要求。(2)具备护师以上专业技术职称，具备较丰富的腹膜透析护理经验和管理能力。(3)能指导下级护士完成对腹膜透析各种相关并发症的护理。三、医师和护士与患者的比例开展腹膜透析的单位须配备腹膜透析专职医师和专职护士。腹膜透析室(中心)门诊随访患者在2030例以上要求配备1名腹膜透析专职医 师和1名专职护士，每增加50例患者需增加专职护士 1名。每增加80例患者需增加专职 医师1名。应根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师与护士人数。第4章腹膜透析室（中心）管理规程一、病历管理为了加强腹膜透析室（中心）病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，便于医疗、科研、教学查阅，特制定腹膜透析病历管理规定。i.腹膜透析病历内容包括腹膜透析病历首页、术前评估、手术记录、腹膜透析导管 出口情况、腹膜透析处方执行情况、处方调整、腹膜透析随访（电话）记录、腹膜透析家 访记录，实验室辅助检查、用药情况及腹膜平衡试验、透析充分性和残余肾功能记录、营 养状况评估（SGA）、生活质量评估、腹膜炎记录、培训考核记录及腹膜透析操作考核评 价记录等内容。2.腹膜透析室（中心）应使用本标准操作规程（SOP）中制定的病历，由腹膜透析 医师和护士共同负责病历书写、保存与管理工作。腹膜透析病历记录应及时、正确、全面、连续，不得泄露患者隐私。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历。腹膜透析室（中心）应定期检查腹膜透析病历记录情况。3.腹膜透析室（中心）必须对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和 随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。4.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机 构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经腹膜透析室（中 心）或相关责任人同意后查阅，阅后应当立即归还。5.腹膜透析病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应当由腹膜透析室（中心）指定专门人员负责携带和保管。二、随访制度腹膜透析随访是腹膜透析治疗的重要环节，可为患者提供科学、专业、便捷的技术 服务和指导，以提高患者对治疗的依从性、生活质量和长期存活率。各室（中心）应遵循 随访制度，确保腹膜透析疗效以及减少并发症的发生。腹膜透析室（中心）为新入腹膜透析患者建立随访病历档案，并指定专人负责填写。腹膜透析患者病历信息必须录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。随访方式包括电话随访、家访、门诊随访、住院随访等形式。随访的内容包括了解患者的一般情况，评估腹膜透析疗效，腹膜透析相关并发症和 处理情况，用药和处方调整情况，腹膜透析导管出口情况，透析充分性、残余肾功能以及 实验室辅助检查，对腹膜透析医疗咨询给予指导等。随访频率应根据患者病情和治疗需要而定，新入腹膜透析患者出院后可2周至1个 月回院完成首次随访；病情稳定患者每13个月随访1次（包括电话随访），病情不稳 定患者随时住院治疗或家访，实行分级管理。负责随访的医务人员包括腹膜透析室（中心）负责医师、腹膜透析专职医师和专职 护土，腹膜透析专职医师为第一责任人，日常随访工作可主要由专职护士完成，并按要求 及时、如实填写相关随访记录，并及时向腹膜透析专职医师反馈。周末及节假日随访工作可由值班腹膜透析护士负责处理，严格执行请示汇报制度，做 好随访登记（包括急诊电话随访），并于每周一或节后早交班汇报随访情况。腹膜透析专职医师和专职护士共同负责定期随访总结、病历整理、病例（死亡）讨 论工作，由腹膜透析专职护士负责患者信息反馈及预约下次随访时间。腹膜透析专职医师应对随访工作进行监督，护士对随访情况应至少每月检查1次。第二篇腹膜透析 临床标准操作规程第5章腹膜透析定义及概述腹膜透析是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通过弥散和对流的原理，规律、定时 地向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物、纠正电解质和酸 碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法。腹膜透析是目前治疗终末期肾病的主要肾脏替代疗法之一。20世纪60年代，我国开 始开展腹膜透析疗法治疗慢性肾衰竭，并取得了很好的效果；70年代开展持续性非卧床 腹膜透析(CAPD),80年代CAPD治疗在国内已初具规模；90年代后，新型管路连接 系统的应用使腹膜炎发生率明显降低，腹膜透析在国内得到了更广泛的发展。随着透析管 路连接系统的简化更新、新型腹膜透析液生物相容性的提高，自动腹膜透析技术的持续革 新和医保制度的日趋完善，腹膜透析的整体技术不断进步，透析患者的技术生存率和患者 生存率逐年提高，接受腹膜透析的患者人数不断增多。腹膜透析由于安全简便、易于操作、费用较低，适合我国目前(特别是偏远、贫困地区)经济还不富裕、医保水平较低、城市化水平不高的实际情况。因此，如何更好、更广泛地 开展腹膜透析，为广大肾衰竭患者服务，是目前我国肾脏病工作者面临的重要任务。第6章腹膜透析的适应证和禁忌证一、适应证腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒 物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹腔给药、补充营养等。（一）慢性肾衰竭腹膜透析适用于多种原因所致的慢性肾衰竭治疗。下列情况可优先考虑腹膜透析：i.老年人、婴幼儿和儿童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反复血管穿刺给 儿童带来的疼痛、恐惧心理。并且对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，容 易被老年人和儿童接受。2.有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重 心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等。3.血管条件不佳或反复动静脉造瘗失败。4.凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管 瘤等。5.尚存较好的残余肾功能。6.偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。7.交通不便的农村偏远地区患者。（-）急性肾衰竭或急性肾损伤1.一旦诊断成立，若无禁忌证可早期腹膜透析，清除体内代谢废物、纠正水、电解 质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。2.尤其适用于尚未普及血液透析和持续性肾脏替代治疗（CRRT）的基层医院。需注意的是，急性肾衰竭多伴有高分解代谢和多器官功能障碍，因此腹膜透析治疗 的模式和剂量要进行恰当的选择和调整，保证小分子代谢产物及中分子物质充分清除。（三）中毒性疾病对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可 考虑腹膜透析治疗。腹膜透析既能清除毒物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。（四）其他充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗；经腹腔给药和营养支持。二、禁忌证（一）绝对禁忌证1.慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛 纤维化、粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。2.严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导 管。3.难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影 响腹膜透析有效性或增加感染的风险。4.严重腹膜缺损。5.精神障碍又无合适助手的患者。（二）相对禁忌证1.腹腔内有新鲜异物 如腹腔内血管假体术，右室一腹腔短路术后4个月内。2.腹部大手术3 d内因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的概率，需 在手术后3 d或以上才能行腹膜透析治疗。3.腹腔有局限性炎性病灶。4.炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎如行腹膜透析治疗，发生感染的危险 性增大。5.肠梗阻因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术相关并发症和 透析液引流不畅。6.严重的全身性血管病变 多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等患者由于弥 漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降。7.严辜的椎间盘疾病腹内压增高可加重病情。8.晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊 肾患者腹腔容量明显缩小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍 可选择腹膜透析。9.慢必阻塞性肺气肿腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易 并发肺部感染。10.高分解代谢小分子代谢产物的生成加速，使常规腹膜透析不能充分清除。如 增加透析剂量和交换频率、改变透析模式如用自动腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）等，也可有效治疗高分解代谢患者。11.硬化性腹膜炎。12.极度肥胖尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的问题。13.严重营养不良 常存在手术切口愈合和长期蛋白丢失的问题。14.其他不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。第7章腹膜透析的退出指征1.溶质清除不足，持续存在的Kt/V或Ccr不达标，如每周总Kt/V 1.7或总 Ccr 2 ml/min：CAPD：2.0 LX 2 4 次/dCCPD：2.0 LX 4 次（8 10 h/夜间）+0 2.0 L/日间肾小球滤过率（GFR）W 2 ml/min：CAPD：2.0 LX 3 5 次/dCCPD：2.0 LX 4 次（8 10 h/夜间）+2.0 LX 1 2 次/日间（二）初始透析处方的制定内容透析处方的必备因素包括透析模式、透析液的葡萄糖浓度、每次交换量、交换次数、留腹时间及24 h透析液总量等。1.透析模式（1）CAPD适用于绝大多数患者，推荐应用。（2）APD适用于要求不影响日间正常生活、提供全自动治疗的患者、少年儿童、超 滤效果差以及需要大剂量透析的患者。（3）IPD仅适用于部分残余肾功能较好的患者、腹膜透析置管术后早期开始透析的患 者以及腹膜高转运超滤效果差的患者。2.透析剂量 透析剂量包括24 h透析液总量和每次交换量。目前多数CAPD透析 剂量为每天6 10 Lo根据透析液的规格，一般CAPD每次交换量为2 Lo3.交换次数及留腹时间交换次数以及透析液留腹时间是根据透析模式、残余肾功 能以及超滤量来决定。CAPD治疗方案中，一般白天交换35次，每次留腹时间为4 6 h；夜间交换1次，每次留腹时间为1012 ho4.葡萄糖浓度 目前常用的透析液葡萄糖浓度为1.5%、2.5%和4.25%三种。应 尽量采用低浓度葡萄糖腹膜透析液。二、处方调整腹膜透析治疗是以患者最佳预后和最优生活质量为目标。通过腹膜透析处方的调整 以及合理的一体化治疗，实现透析的充分性目标，并尽可能地保护残余肾功能。腹膜透析 处方的调整需要有密切的临床随访，（一）腹膜透析处方调整的目标腹膜透析处方调整的目标是实现最佳的溶质清除和液体平衡。肾脏和腹膜的小分子 溶质清除率目标值是每周Kt/V 2 1.7 o保持液体平衡对改善患者预后至关重要。当目标 未达到时，必须监测容量负荷、尿毒症症状和营养不良情况，同时考虑适当调整腹膜透析 处方。（-）腹膜透析处方调整的依据对于维持性腹膜透析患者，调整腹膜透析处方的依据包括腹膜转运特性、残余肾功能、患者的临床状态及体表面积。1.腹膜转运特性（1）腹膜平衡试验（PET）的动态观察：腹膜透析开始后24周须进行PET,此 后每6个月重复PETo必须在稳定的腹膜透析状态下进行PET,如有腹膜炎或肺部感染，应在控制后至少4周进行。在出现不能解释的超滤量下降、持续容量超负荷或血压上升；尽管限制水钠摄入，仍需增加高糖透析液以增加超滤；以及在当前处方下出现尿毒症症状 时可考虑检测Kt/V并重复PETo（2）根据腹膜转运特性调整透析处方：高转运患者应缩短透析液留腹时间或采用 APD；平均转运患者适合CAPD以及APD；低转运患者需适当增加透析剂量或者较大剂 量的APD治疗。动态观察PET,有助于及时调整透析处方，实现透析充分性。2.残余肾功能监测和保护腹膜透析患者的残余肾功能十分重要。研究证据表明残 余肾功能与生存率相关。定期评估残余肾功能，及时了解肾脏对溶质和水分的清除状况，有助于保持体液容量正常及清除中小分子物质。有助于调整透析处方，使患者达到充分 透析。（1）残余肾功能下降的主要原因：原发病的影响、肾毒性药物的使用、容量状态的 不稳定、感染、高血压以及过多应用高渗透析液。（2）残余肾功能下降时透析处方的调整：在给予初始的经验性治疗后，必须密切观 察肾脏在水分清除和溶质清除方面的下降情况，及时评估透析充分性，逐步增加透析剂量 和透析次数，以弥补残余肾功能的下降。一般在有残余肾功能的情况下，应定期监测残余 肾清除率。3.腹膜透析剂量根据PET结果，再结合残余肾功能，及时调整透析剂量。4.临床状态与处方调整腹膜透析处方的调整与腹膜透析充分性密切相关，但是透 析充分性的临床评估可能与溶质清除指标不完全一致。如果患者临床没有尿毒症的症状体征，自我感觉及营养状况良好，无高血压和贫血，无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现，而且溶质清除达到目标值，那么该患者就处于 透析充分的状态，透析处方的制定是合理的。如果患者的临床各项指标评估良好，但溶质清除未达到目标值，那么应该非常小心 地监测患者的尿毒症临床症状及相关检查结果，包括营养、贫血、电解质等，必要时增加 透析剂量，以达到溶质清除目标。如果患者临床出现了恶心、呕吐等尿毒症的症状和体征，而透析剂量已达到目标值，在排除了治疗的依从性、检查方法的准确性、炎症状态、器质性疾病等相关因素后，可以 考虑调整透析处方，增加患者的腹膜透析剂量。(三)腹膜透析处方调整的方法1.透析处方的调整与溶质清除(1)CAPD患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法：增加每次交换的腹膜透析液剂量；增加每次交换的留腹时间；增加腹膜透析液交换次数；增加腹膜透析超滤量。(2)APD患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法：增加每次夜间交换的腹膜透析液剂量；增加每次夜间交换的留腹时间；增加日间换液次数及留腹剂量；增加腹膜透析超滤量。(3)将标准的CAPD转换为大剂量的APD治疗，也可能增加溶质清除率。2.透析处方的调整与水分清除保持充分的容量平衡十分重要，腹膜透析患者达到 容量控制方法如下：限制水盐摄入、保护残余肾功能，有尿患者可适量应用伴利尿剂等。增加腹膜透析水分清除的步骤与方法如下：(1)评估导管功能：排除导管机械性原因导致的超滤功能下降，如导管堵塞、移位、扭曲等。(2)评价超滤量及PET：如使用4.25%葡萄糖透析液留腹4 h后超滤量低于400 ml 可诊断为超滤衰竭。(3)缩短腹膜透析液的留腹时间：缩短留腹时间可以增加超滤量，但在缩短留腹时 间的过程中需兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是中分子溶质的清除与腹膜透析液的 留腹时间呈正比。（4）增加腹膜透析交换次数。（5）增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用：需注意尽量避免增加高浓度葡萄糖 的使用，以减少其对患者的腹膜、代谢、体重和心血管疾病的不利影响。对于高转运的腹 膜透析患者，可以改用APD治疗。第11章腹膜透析操作将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段时间后，又部分或全部引流出腹腔的过 程，称为一个腹膜透析周期。每个腹膜透析周期包括入液(流入)期、停留弥散(留腹)期和引流(流出)期。入液期为腹膜透析液经过透析管路系统进入腹腔的时间，一般1 2 L透析液的灌入时间仅需510 min；如灌入时间延长，很可能是透析导管出现故障。停留弥散期是腹膜透析液在腹腔内停留时期。引流期指透析液经过透析导管从腹腔内引流 出来的时间，一般12 L透析液引流完毕需1015 mine如果引流期延长，应检查引 流管路是否通畅，透析导管是否移位或其他障碍。一、治疗模式的选择与指征(一)腹膜透析治疗模式目前常规使用的腹膜透析模式主要有：持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal d ialysis,CAPD)；间歇性腹膜透析(intermittent peritoneal d ialysis,IPD)；夜间间歇性腹膜透析(nocturnal intermittent peritoneal d ialysis,NIPD)；持续循环腹膜透析(continuous cycling peritoneal d ialysis,CCPD)和潮式 腹膜透析(tid al peritoneal d ialysis,TPD)等。由自动循环式腹膜透析机操作时，又 称为自动腹膜透析(automated peritoneal d ialysis,APD)。(二)腹膜透析治疗模式的选择与指征目前强调根据患者的腹膜转运特性、尿素Kt/V及肌酎清除率、营养状态和残余肾 功能等选择不同的透析模式。1.持续非卧床腹膜透析(CAPD)(1)定义：一般常规CAPD每天交换透析液35次，每次使用透析液1.52 L,透析液白天在腹腔内留置46 h,晚上留置1012 ho白天，患者只在更换透析液的 短暂时间内不能自由活动，而其他时间患者可自由活动或从事日常工作，在一天24 h内，患者腹腔内基本上都留有透析液，持续进行溶质交换。（2）选择指征：CAPD在近30年来已作为终末期肾脏疾病（ESRD）腹膜透析患者 的长期维持治疗模式。可以调节透析液渗透剂浓度，满足超滤的需要。透析剂量个体化。尽可能少用高渗腹膜透析液，以保护腹膜功能。CAPD对各种分子量的物质清除率优于传统IPDo2.间歇性腹膜透析（IPD）（1）定义：标准的IPD方式是指每次腹腔内灌入12 L透析液，腹腔内停留30 45 min,每个透析日透析8 10 h；每星期45个透析日。在透析间歇期，患者腹腔 内一般不留置腹膜透析液。（2）选择指征：目前此透析模式已基本不用于长期维持治疗，在特殊情况下，IPD 可用于以下情况：患者仍有残余肾功能，仅需偶尔行腹膜透析治疗。新入腹膜透析患者，术后712 d进行小剂量IPD,有利于置管处切口的愈合。腹膜高转运者，常规CAPD治疗不能达到超滤要求。规律CAPD患者，出现明显腰背痛不能耐受、并发腹疝或透析导管周围漏液者，可暂时改做IPDo急性肾衰竭及某些药物急性中毒，宜采用IPDO严重水钠潴留、水中毒、充血性心力衰竭，可采用IPD治疗。（3）注意事项及评价一般仰卧位进行透析，减少疝及透析液渗漏的发生。由于透析时间较短，特别在患者残余肾功能进行性丧失时，易出现透析不充分。由于透析液在腹腔停留时间短，对钠的清除较差，易导致水钠潴留。透析液频繁进出腹腔，患者一般须卧床休息，活动受限。3.夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）、潮式腹膜透析（TPD）等，详见第15章。二、持续非卧床腹膜透析操作（一）CAPD 方案经典的CAPD方案，是每个透析周期灌入适宜渗透剂浓度的透析液2 L,留置一定 时间，然后将透析液尽可能全部引流出来，再开始下一腹膜透析周期。每天交换透析液4次，每周透析7天。例如，每天更换透析液的时间一般可安排在早上78时，中午1213 时，下午1617时，晚上20时或睡觉前，具体时间可灵活调整以适应患者的生活方式。近年经典CAPD方案产生了一些变化，主要是每天交换次数的变化。总之，CAPD方案 需个体化，以保证患者充分透析。（二）具体操作流程（以双连袋可弃式“Y”形管路系统为例）1.组成与连接 双连袋可弃式“Y”形管路系统的基本特征为：“Y”形管路系统中 的两个分支分别与新透析液袋和引流袋以无接头形式相连接，“Y”型管的主干以接头形 式与外接短管上的接头相连接。2.换液操作流程（图物品准备移出外接短管连接“Y”形管主干与外接短管引流腹腔内的液体入引流袋灌入前冲冼新透析液灌入腹腔分离“Y”形管与外接短管观察引流液，称重弃去图11-1换液操作流程3.换液具体操作步骤（1）剪去多余指甲，戴好口罩，常规六步法洗手。（2）清洁工作台面，准备所需物品，如夹子、口罩，碘伏帽等，从恒温箱中取出加 温37 C的腹膜透析液，并检查物品的外包装及有效期、透析液袋上浓度、容量标识、观 察液体是否清澈、有无渗漏等。（3）将连接腹膜透析导管的外接短管移出，确认外接短管上的旋钮已关紧。（4）移去主干接头上的防护罩，打开外接短管接头上的小帽，将“Y”形管主干与外 接短管连接。门杆。（6）打开外接短管上的开关，引流患者腹腔内的液体进入引流袋，引流完毕后关闭 外接短管上的开关，打开与新透析液袋相连的“Y”型管分支上的管夹，进行灌入前冲洗，冲洗时间约为5秒，冲洗液3050 ml被引入引流液袋。（7）关闭与引流袋相连的“Y”形管分支上的管夹，打开外接短管上的开关，使新的 透析液灌入患者腹腔，待灌入完毕后关紧外接短管上的开关同时夹闭与新透析袋连接的“Y”型管分支。（8）“Y”形管主干末端接头与外接短管接头分离，将碘伏帽拧在外接短管接头上。（9）观察引流袋内引流液情况，称重并记录后弃去。4.注意事项及评价（1）更换透析液时，要注意环境清洁、光线充足，交换透析液的场所要定期打扫卫 生并定期空气消毒。（2）应注意检查透析导管与外接短管之间的紧密连接，避免脱落及腹腔外管路扭曲。（3）每次操作前需仔细检查管路有无破损，一经发现应立即更换。（4）注意腹膜透析导管保护，进行腹膜透析操作时应避免牵拉摆动腹膜透析导管。（5）操作时不可接触剪刀等锐利物品。（6）在进行接头连接时应注意无菌操作，避免接头污染。（7）碘伏帽一次性使用。（8）每6个月应更换一次外接短管，如有破损或开关失灵应立即更换。三、日间非卧床腹膜透析日间非卧床腹膜透析（d aytime ambulatory peritoneal d ialysis,DAPD）：透析剂 量同CAPD,但透析只在白天进行，夜间排空腹腔。适合于腹膜高转运及超滤不良患者。具体操作流程详见CAPD操作。第12章腹膜透析随访内容和监测频度对腹膜透析患者的院外治疗进行科学、专业、便捷的随访和指导，是提高腹膜透析 患者生活质量及长期生存率的重要保障。随访由腹膜透析专职医生和护士共同完成，随访 频度根据患者病情和治疗需要而定，一般新入患者出院后2周至1个月后返回医院完成首 次随访；病情稳定患者每13个月随访1次，病情不稳定患者随时随访或住院治疗。一、随访内容腹膜透析患者随访流程见图12-1。（-）询问患者一般情况及体格检查腹膜透析护士检查患者每日透析记录 情况；询问临床症状、腹膜透析相关情况（换液操作、管路、透析处方执行情况及 腹膜透析并发症等）、用药情况；测量血压、心率、体重；填写随访表格；如有专职营 养师，由营养师作营养评估并登记（若无 可由腹透护士负责）。如有条件可对患者 进行心理健康及生存质量评估。（-）腹膜透析导管出口检查腹膜透析导管出口检查包括有无分泌 物及性质，有无结痂，有无肉芽组织形成,有无红肿、疼痛，隧道有无压痛；询问平 时换药情况，是否使用莫匹罗星等预防感 染等，并做好检查记录。（三）留取血、尿和腹透液标本按腹膜平衡试验（PET）和检测Kt/询问患者一般情况和进行体格检查腹膜透析导管出口检查更换外接短管（每6个月）留取检测Kt/V、Ccr所需腹透液标本（按需）留取PET所需腹透液标本（按需）开检查单，留取血、尿等标本（按需）根据检验结果，计算Kt/V、Ccr,PET处方调整，饮食指导，开药预约下次复诊时间V的操作流程留取患者血、尿和腹透液标 本送检。图12-1腹膜透析患者随访流程（四）辅助检查根据患者随访内容，由腹透医生开具检查单，进行相应实验室及辅助检查。（五）更换外接短管每6个月更换外接短管，并做登记。（六）检查结果回馈腹透护士实时收集检查结果，进行准确记录，并完成PET、Kt/V、CCr计算。如有 特殊情况及时报告腹透主管医生进行处理。（七）处方调整及饮食指导根据随访检查结果，由腹膜透析医生做处方调整及开药，营养师做饮食指导。并及 时将调整方案反馈给患者或其家属。（A）预约下次复诊时间由腹透护士预约下次复诊时间。二、监测频度对腹膜透析患者进行定期检查，评估患者状况和治疗效果，是腹膜透析治疗的重要 部分，也是保障医疗质量和安全、提高腹膜透析患者生存质量的保障。各种检查的频度见 表 12-1o表12-1腹膜透析患者随访检测指标及频度检测指标频度血常规、肝、肾功能、血电解质血糖、血脂、糖化血红蛋白（糖尿病患者）血红蛋白、红细胞及网织红细胞计数 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白等 血钙、血磷、钙磷乘积 全段甲状旁腺激素白蛋白、前白蛋白等体重指数、SGA评分 高敏C-反应蛋白血清0 2微球蛋白血清四项传染病标志物心电图、胸片、心脏及血管超声等 腹膜平衡试验每13个月1次 每13个月1次 每13个月1次 每13个月1次 每13个月1次 每36个月1次 每6个月1次每6个月1次每3个月1次每36个月1次每12个月1次每12个月1次6个月1次开始透析24周首次检查；之后每透析充分性评估残余肾功能评估（Kt/V、CCr）每6个月1次开始透析6个月内，每月1次；6个月后每2个月1次（一）常规检查血常规、肝、肾功能、血电解质（钾、钠、氯等），建议每月检测1次，达到目标值 且病情稳定后，应至少3个月检测1次。（-）代谢相关指标代谢相关指标包括血糖和血脂，可3个月检测1次。若为糖尿病患者，根据血糖控 制情况调整血糖检测频率，并检测糖化血红蛋白（H bAlc应7%）,建议每月检测1次；血糖达标后应至少3个月检测1次。（三）贫血指标血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。建议每月检测1次，达到目标值且病情 稳定后，应至少3个月检测1次。（四）铁参数铁参数包括血