焦黎明治疗失眠伴焦虑抑郁状态临床经验撷要.pdf

名医传承中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 62 郭川,张利锋,彭智愚,等.颈源性头痛发病机制的研究进展J.西部医学,2 0 1 9,3 1(6):9 7 8-9 8 0,9 8 5.3 王迪,程桯,马双雨,等.针灸为主治疗颈源性头痛的研究进展J.广州中医药大学学报,2 0 2 1,3 8(9):1 9 2 7-1 9 3 2.4 米亚斯尔,杨昭君,陈红霞.颈源性头痛中西医研究进展J.实用中医内科杂志,2 0 2 0,3 4(1 1):3 7-4 0.5 李建仲,贺振中.通督正脊术M.太原:山西科学技术出版社,2 0 0 6.6 王晔博,李红奇,胡雨桐,等.高玉瑃教授重视督脉学术思想的经验J.天津中医药大学学报,2 0 1 8,3 7(1):6-9.7 石乔,李建仲.李建仲通督法治疗神经根型颈椎病经验介绍J.新中医,2 0 1 9,5 1(9):3 2 7-3 2 9.8 王旭红,李建仲.李建仲治疗颈型颈椎病的经验总结J.中国民间疗法,2 0 1 7,2 5(5):7-8.(收稿日期:2 0 2 2-0 4-2 2)基金项目:国家中医药管理局焦黎明名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函2 0 2 27 5号)通信作者:焦黎明,E-m a i l:j 8 4 3 0 7 5 7 11 6 3.c o m第一作者:李益本,E-m a i l:2 9 9 5 2 7 9 8 9 6q q.c o m焦黎明治疗失眠伴焦虑抑郁状态临床经验撷要李益本,裴亚妮,欧 雪,焦黎明(山西省中医药研究院,山西 太原0 3 0 0 1 2)【摘要】焦黎明教授认为气郁神伤、阴阳失调是失眠伴焦虑抑郁状态发病之本,治当解郁安神、调和阴阳,应用自拟解郁安神汤,同时结合焦氏头针治疗,疗效突出,并佐以西药,协同增效。该文介绍焦黎明教授针药并用、中西医结合治疗失眠伴焦虑抑郁状态的经验。【关键词】失眠;焦虑;抑郁;不寐;郁证;头针;解郁安神汤;中西医结合;焦黎明中图分类号:R 2 5 6.2;R 2 4 9 文献标识码:A D O I:1 0.1 9 6 2 1/j.c n k i.1 1-3 5 5 5/r.2 0 2 3.1 6 1 4 焦黎明,教授,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,山西省名中医,焦氏头针传承人,山西省中医院脑病科主任。焦黎明教授从事脑病的科研与临床工作4 0余载,建立了山西省规模最大的头针治疗中心,进一步继承和弘扬头针在神志病方面的应用,如焦虑抑郁症、顽固性失眠等疾病。焦黎明教授在多年的临床实践中发现,不寐患者往往不是单纯的入睡困难,大部分伴有焦虑、紧张、烦躁不安等精神症状,但患者本身只关注失眠问题,以失眠为主诉就诊,而忽略了精神状态的异常。现代医学对失眠伴焦虑抑郁状态的治疗仍存在局限性,抗焦虑抑郁性失眠的药物中短期疗效较佳,但不适合长期应用,且治疗过程中或停药后常出现睡眠阶段改变、药物残留效应、反跳性失眠和药物依赖等不良反应。焦黎明教授根据多年临床经验发现,中西医结合治疗能明显改善患者症状,减少西药的使用,及早阻断疾病的发生和发展。笔者有幸跟随焦黎明教授学习,现将其中西医结合、针药并用诊治失眠伴焦虑抑郁状态经验介绍如下。1 病因病机失眠伴焦虑抑郁状态可归于中医“不寐”“郁证”“脏躁”等范畴。焦黎明教授认为本病具有顽固性、反复性发作的临床特点。患者常见的病因有:情志不遂,忧郁气结,气郁痰阻,或郁怒伤肝,热扰心神;烦劳思虑过度,心血耗伤,心神不安;饮食不节,过食肥甘,食积不化,痰热内生,胃气不和;心肾不交,阴虚火旺,阴阳失和。焦黎明教授认为本病当责之于心、肝,核心病机是气郁神伤、阴阳失调,盖肝调畅气机,喜条达而恶抑郁,心为君主之官,神明出焉。情志内伤致肝失疏泄,肝郁气滞,耗伤心神,心失所养,神魂不安,则产生精神、情志病证。景岳全书 指出:“寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。”又因昼精而夜瞑,灵枢口问 曰:“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽,而阳气盛,则寤矣。”若阴阳失调,阳不入阴则产生不寐。该病病理因素为痰、气、火,气郁而生痰,痰郁则气阻。若痰气交结,痰蒙神窍,或郁而化火,热扰神明,则发为不寐。焦黎明教授常以调和阴阳、解郁安神为基本治疗原则,酌加清热化痰、74中国民间疗法2 0 2 3年8月第3 1卷第1 6期 名医传承中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 6 行气解郁之品,标本同治,同时配合精神治疗,消除患者紧张烦躁、焦虑不安的状态,使其精神安和。2 辨证论治2.1 气郁神伤证 此类患者多见于青年女性,多由情志不遂、忧郁气结所致。肝属木,性喜升、恶抑郁,主疏泄,调畅情志。心属火,心藏神,主神明,素问灵兰秘典论 言:“心者,君主之官也,神明出焉。”心火依赖肝木的涵养,肝木郁则不能生心火,而致心神不宁,神不安则不寐矣。症见不寐多梦,甚则彻夜不眠,郁郁寡欢,多思善虑,动则悲怆,食欲不振,神疲乏力,舌质红,苔薄白,脉弦或细。治当疏肝解郁、宁心安神,予以自拟解郁安神汤为主加减。气郁较重者,可加郁金、合欢花、青皮、陈皮以行气解郁,兼有和缓心气、开达五神之功;悲伤脏躁者,合用甘麦大枣汤以养心安神定志。2.2 痰热扰心证 或因肝郁气滞日久,气郁化火,炼液为痰;或因木郁乘土,脾失健运,聚湿成痰;或为阳热体质,极易化火生痰,痰热扰心,而致不寐。症见不寐,胸胁不疏,胸闷,善太息,烦躁易怒,食少反酸,口苦,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。治当清热化痰、和中安神,予以温胆汤、礞石滚痰丸等加减化裁。痰热较重者,加胆南星、天竺黄、瓜蒌以增强清热化痰之功。脾虚而痰湿中阻者加党参、白术、茯苓、苍术等以健脾燥湿,食滞胃脘者加木香、焦山楂、鸡内金以醒脾开运、消食化滞,热甚腹满者加黄芩、栀子或合用大承气汤以通腑泄热,取“热祛而神自安”之意也。2.3 心肾不交证 火热日久,耗伤阴液,或因素体阴虚,肾阴不足,而致心火自旺,心火不能下交于肾水,肾水不能上济于心火,阳不入阴,水火不济,发为不寐。症见心烦不寐,烦热焦虑,心悸不安,五心烦热,或伴有头晕、耳鸣、健忘,口干少津,舌红苔少,脉细数。治当调和阴阳、交通心肾,予以黄连阿胶汤加减。肾阳虚者,用交泰丸以鼓舞肾气,交通心肾,引火归原;阳亢盛者,加龙骨、牡蛎、龟甲以重镇潜阳;热重者,加栀子、淡豆豉以清虚热、除烦,解心中郁结;心火旺者,加黄连清热泻火;肾阴虚者,可配合知柏地黄丸以滋阴清热、清心安神。焦黎明教授善用安神之品,常配伍远志、首乌藤、龙骨、牡蛎、炒酸枣仁等以助安神之功。2.4 心虚胆怯证 劳心太过,多愁善感,重思虑,多疑心,易惊恐,而致心胆气虚,胆属少阳,少阳为枢,若少阳枢机不利,阴阳出入失调,则夜间入睡难安。胆调节情志,主决断,司勇怯,当胆失决断无法调节情绪时会导致情绪失调,出现烦躁、忧愁等症状。杂病源流犀烛 指出:“有心胆俱怯,触事易惊,梦多不祥,虚烦不寐者。”症见心烦不寐,多梦,寐而易醒,胆怯易惊,胸闷气短,乏力倦怠,不思饮食,或伴心悸、头晕、健忘,舌淡,脉弦细。治当宁心定志、镇静安神,予以安神定志丸加减。心肾不足者,合用孔圣枕中丹以补肾宁心;惊悸甚者,加珍珠母、磁石以重镇安神。3 临证经验3.1 创立专方 焦黎明教授根据多年临床经验,总结出治疗失眠伴焦虑抑郁状态的专方 解郁安神汤,此方是在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上加减化裁而来的,由柴胡、半夏、郁金、桂枝、党参、茯苓、琥珀、首乌藤、栀子、淡豆豉、远志、龙骨、牡蛎、黄芩、炒酸枣仁、生姜、炙甘草组成。中医方剂大辞典 记载柴胡加龙骨牡蛎汤功擅重镇安神,临床被广泛应用于顽固性失眠、焦虑抑郁等情志疾病的治疗1。方中茯苓、党参、牡蛎、琥珀、龙骨寓安神定志之意。茯苓、党参可益气补中、宁心安神;牡蛎、龙骨相须为用,使心神不乱、神魂安定。张锡纯云:“人身阳之精为魂,阴之精为魄,龙为天地之元阳所生,故能安魂;牡蛎为水之真阴结成,故能强魄。魂魄安强,精神自足,虚弱自愈也,是龙骨、牡蛎,固为补魂魄精神之妙药。”原方用铅丹,取质重沉降、镇惊安神之意,但恐其有毒,故用琥珀代替。又恐金石之类收敛寒凉太过,佐以桂枝温通阳气、鼓舞心神,使诸阴药得桂枝之力而阴阳相配、神机有序。柴胡、黄芩、半夏寓小柴胡汤之意,可疏肝解郁、调畅情志。郁金合柴胡以增强疏肝理气、安神解郁之功,远志、炒酸枣仁、首乌藤宁心安神,栀子、淡豆豉清热除烦。诸药合用,共奏解郁安神、调和阴阳之功。现代药理学研究发现,方中柴胡、茯苓、半夏、桂枝、龙骨、党参、牡蛎均具有镇静、镇痛作用2。3.2 针药并用 焦氏头针由焦黎明教授之父焦顺发所创,是焦顺发教授在继承针灸学理论的基础上,结合现代医学中大脑皮层功能定位的知识,通过多年反复研究及临床验证后总结出来的,其将头部分为1 9个刺激区3。目前研究表明,头针可兴奋大脑皮质,调节血液循环,激活受损脑神经元功能,治疗神经功能障碍;同时促进5-羟色胺和去甲肾上腺素大量释放,改善大脑功能,提升理解、判断、思维、情感能力,改善精神情84 中国民间疗法2 0 2 3年8月第3 1卷第1 6期 名医传承中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 6感障碍4。焦氏头针治疗失眠伴焦虑抑郁状态时施针部位选择精神情感区(在前后正中线旁开2c m,从血管舒缩区开始向前引4c m),额叶主要功能与精神、语言、随意运动有关,刺激与此部位相对应的精神情感区可改善精神情感障碍。施针手法方面,采用进针快、捻针快、出针快的“三快针刺术”。三快针刺术能快速引起酸、麻、胀、痛等感觉,增加刺激量,提高治疗效果。3.3 中西医并举 焦黎明教授善用西药,每每用药能精准把控病情,与中医治疗联合,协同增效。“急则治标,缓则治本”,焦黎明教授认为失眠伴焦虑抑郁状态的患者主诉是失眠,所以首先要保证其睡眠质量。此类患者病情易受外界的刺激及情绪的影响,多烦躁易怒、情绪不佳,若用药后效果不明显,会使其更加消极,甚则导致病情进一步恶化,使治疗依从性更差,如此形成恶性循环,不得其效。焦黎明教授临床发现,氟哌噻吨美利曲辛和劳拉西泮联合治疗本病,疗效显著,起效快,且不良反应发生率较低,可快速改善患者症状,配合中药治疗,更能标本兼治,协同增效。氟哌噻吨美利曲辛是氟哌噻吨和美利曲辛的复合制剂,主要通过抑制突触前膜内去甲肾上腺素及5-羟色胺的再摄取,促使多巴胺的合成及释放,调节中枢神经系统功能,同时也可改善睡眠质量5。劳拉西泮是苯二氮类药物,在临床广泛应用于失眠、焦虑症、抑郁症的治疗,其可通过促进神经系统内抑制性神经递质-氨基丁酸的分泌,提高5-羟色胺的合成,进而发挥抗焦虑抑郁的作用6。焦黎明教授治疗失眠伴焦虑抑郁状态时,一般只给予维持剂量,即每日早晨1片氟哌噻吨美利曲辛,睡前1片劳拉西泮,患者病情好转后可逐渐减量至停药。4 病案举隅患者,女,5 0岁,2 0 2 1年6月7日主因“间断性失眠伴心烦易怒3年余”就诊于我科门诊。患者常年压力过大、工作不顺心、家庭亦不和睦,3年来间断性失眠,每晚只睡34h,易醒,醒后难以复睡,伴有情绪不稳定,急躁易怒,曾就诊于山西省白求恩医院,予口服劳拉西泮治疗,停药后症状反复出现。近来症状加重,遂来就诊。现症见:入睡难,眠浅易醒,不思饮食,情绪急躁,悲伤欲哭,时有心悸紧张,口干口苦,大便干,23d一行,舌质红,苔黄腻,脉弦数。辅助检查:血常规、肝肾功能、甲状腺功能、性激素检查均未见明显异常。头颅C T检测未见明显异常,抑郁焦虑量表结果显示中度焦虑抑郁状态。西医诊断:失眠伴焦虑抑郁状态。中医诊断:郁证,不寐,证属气郁神伤。治法:安神解郁,调和阴阳。给予解郁安神汤治疗。方药组成:党参片2 0g,茯苓、法半夏、淡豆豉各1 2g,北柴胡、桂枝、黄芩片各9g,远志、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、炒酸枣仁各3 0g,首乌藤1 5g,琥珀3g,栀子、炙甘草各6g,郁金2 4g,生姜3片,2 1剂。每日1剂,水煎服。头针选用双侧精神情感区,配百会、神庭、印堂,采用三快针刺术操作,飞针刺入,进针后快速捻针,频率达2 0 0次/分,直至患者出现针感4,留针3 0m i n。每日治疗1次,3周为1个疗程。西药予每日早晨1片氟哌噻吨美利曲辛,睡前1片劳拉西泮。2 0 2 1年7月1 5日二诊:患者睡眠质量较前好转,每晚可睡56h,虽偶尔夜间会醒,但醒后仍能复睡,易怒、易哭的情况较前好转,纳可,二便调,舌红,苔黄,脉略数。头针治疗已1个疗程,且患者往来不便,停头针治疗,嘱其继服初诊方1 4剂,改劳拉西泮为半片,氟哌噻吨美利曲辛仍为1片。2 0 2 1年8月2 5日三诊:患者精神可,每晚可睡67h,易醒症状减轻,可连续睡眠,情绪控制可,纳可,大便溏,舌红,苔薄白,脉弦。初诊方去栀子、淡豆豉,生姜易为干姜6g,继服1 4剂,改劳拉西泮为1/4片,氟哌噻吨美利曲辛继服。2 0 2 1年1 0月5日四诊:患者精神可,睡眠佳,时有心慌胸闷。嘱其继服三诊方1 4剂后停中药,停劳拉西泮。氟哌噻吨美利曲辛改为半片,继服1个月,巩固疗效,1个月后可改为1/4片,连服两个月,不适随诊。2 0 2 2年2月5日五诊:患者精神可,睡眠佳,复查焦虑抑郁量表结果显示无焦虑抑郁症状。嘱患者停氟哌噻吨美利曲辛,平常注意适当运动,调畅情志。按语:焦黎明教授治疗本案患者紧抓气郁神伤、阴阳失调的病机。患者因平素生活、工作压力过大,致内伤情志,肝失疏泄,肝郁气结,耗伤心神,心失所养,心神不安;郁而化热,故见口干口苦、舌红苔黄;疾病迁延不愈,阴阳失调,致失眠焦虑抑郁。给予自拟解郁安神汤原方。方中柴胡、郁金疏肝解郁、调畅情志,茯苓、党参宁心安神,栀子、淡豆豉清热除烦,远志、龙骨、牡蛎、首乌藤、炒酸枣仁重镇安神。诸药合用,助肝调畅气机,气畅则郁自解,心主神明功能恢复,神魂定则卧自安。头针选取双侧精神情感区,配百会、神庭、印堂以醒脑开窍、调和阴阳。二诊时患者已初见疗效,睡眠尚可,继守上方,改劳拉西泮为半片。三诊时患者诸症向94中国民间疗法2 0 2 3年8月第3 1卷第1 6期 名医传承中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 6 愈,但大便溏,恐寒凉药伤中太过,去苦寒之栀子、淡豆豉,生姜易为干姜以温中散寒、固护中焦,改劳拉西泮为1/4片。四诊时患者诸症悉平,继续立足于解郁安神之法,标本同治,巩固疗效,停劳拉西泮,氟哌噻吨美利曲辛改为半片直至完全停药,患者病情未反复。5 小结临床中失眠患者往往伴有焦虑抑郁状态,但其或不重视心理状况,或羞于启齿,导致病情迁延日久而加重。焦黎明教授注重患者心理状况和医患沟通,给予患者正性的价值观,鼓励其树立信心,战胜疾病。焦教授教授临证擅长抓病因病机,以中药治其本,结合头针治疗精神情感障碍,并佐以西药,可明显改善患者症状,并能降低疾病的复发率。参考文献1 张燕,过伟峰,杜琳琳.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗情志病J.中医学报,2 0 2 1,3 6(8):1 6 1 6-1 6 1 8.2 何诗婷,曹红霞.柴胡加龙骨牡蛎汤临床探析J.湖北中医杂志,2 0 2 2,4 4(4):4 8-5 1.3 焦顺发.焦顺发头针M.2版.北京:人民卫生出版社,2 0 0 9:4 1-4 3.4 任志宏.头针针刺双侧足运感区、精神情感区治疗卒中后抑郁的临床研究D.太原:山西省中医药研究院,2 0 2 0.5 汪春 运.黛 力新 的临 床 应用 J.精 神 医 学 杂 志,2 0 1 6,2 9(4):3 1 4-3 1 7.6 李瑛,劳拉 西洋 的现 状及 前 景展 望J.中国 医药 导刊,2 0 0 0,2(6):3 0-3 1.(收稿日期:2 0 2 2-0 5-1 6)基金项目:南京市陆瑾名中医工作室建设项目(L J-2 0 1 7-N J)通信作者:陆瑾,E-m a i l:s f y 0 2 7n j u c m.e d u.c n第一作者:韩小玉,E-m a i l:1 5 3 2 0 6 4 4 7 9q q.c o m陆瑾应用中心消脂埋线法为主治疗腹型肥胖的经验韩小玉1,陆 瑾2,魏心昶2,吴若莹1,侯瑞涵1,王雪玮1,葛皓裕1(1.南京中医药大学,江苏 南京2 1 0 0 2 3;2.南京中医药大学附属南京中医院,江苏 南京2 1 0 0 2 2)【摘要】中心消脂埋线法是陆瑾主任在多年临床工作中总结出的治疗腹型肥胖的特色疗法,其将靶点集中于腹部,对以脐为中心的脂肪层进行多点埋线,并配合爪刺手法,以改善人体代谢、化痰利湿、降脂减肥,具有见效快、患者痛苦小、易于接受的特点。该文阐释陆瑾主任应用中心消脂埋线法为主治疗腹型肥胖的经验。【关键词】肥胖症;腹型肥胖;中心消脂埋线法;陆瑾中图分类号:R 2 4 4;R 2 4 9 文献标识码:A D O I:1 0.1 9 6 2 1/j.c n k i.1 1-3 5 5 5/r.2 0 2 3.1 6 1 5 肥胖症是食物摄入过多、缺乏体力活动、机体代谢改变而致体内脂肪堆积和体质量指数明显超标的慢性疾病。随着现代人饮食结构及生活方式的改变,肥胖症人口日益增多,而其中大部分是腹型肥胖患者。目前西医药物疗法治疗腹型肥胖存在一定缺陷,针灸、埋线等中医疗法具有独特优势,深受患者欢迎。陆瑾,南京市名中医,南京中医药大学硕士研究生导师,南京市中医院针灸科主任,主任中医师,擅长应用埋线、浮针和腹针治疗痛证、肥胖症、月经不调、胃脘痛等内科常见病,以及失眠、面瘫、耳鸣耳聋、头痛、面肌痉挛等疑难杂症。陆师总结出治疗腹型肥胖的特色疗法 中心消脂埋线法,验之临床,具有见效快、患者痛苦小、易于接受等特点。笔者有幸随师学习,于临床记录观察了大量腹型肥胖患者的诊治过程。现将陆师对该病的认识及治疗经验总结如下。1 腹型肥胖概述腹型肥胖是指腹部皮下和内脏脂肪堆积过多1,故又称中心性肥胖、向心性肥胖或内脏型肥胖,以腹部脂肪堆积、腰围增大为主要特征,影响患者体态美观和生活质量,危害其身心健康,也是心血管事件和代谢综合征的危险因素2。目前中国成年男性腰围 9 0c m,成年女性腰围 8 5c m,或腰臀比 1.0,即可诊断为腹型肥胖3。随着现代社会的发展,人们的饮食、工作与身体活动模式产生变化,肥胖症人群日益增加,肥胖症已成为全球公共卫生的严重威胁,而腹型肥胖又是其重中之重。腹05 中国民间疗法2 0 2 3年8月第3 1卷第1 6期