江崛教授手法矫正力线为主综合治疗膝关节骨关节炎经验.pdf

参考文献:吴子建吴焕淦胡 玲等.周楣声先生之灸绳对灸法学的贡献.中国针灸():.():.贺成功黄学勇龙红慧等.温针灸疗法及其应用.中医学报():.邹来勇汤群珍.得心集医案之湿热腰痛病案的临床应用.中国中医基础医学杂志():.杨海蝶陈哲子刘玉莲等.艾灸治疗寒湿闭阻型腰痛随机对照试验的系统评价.全科护理():.宋建美.烫熨联合艾灸治疗气滞血瘀型腰痛的观察与护理科研.中国社区医师():.何 青张齐娟.针刺联合隔附子饼灸治疗肾虚腰痛的临床观察.中西医结合研究():.魏从建.周氏万应点灸笔的临床应用.针灸学报().周楣声.灸绳.青岛:青岛出版社:.魏从建周楣声.周楣声针灸治疗腰痛八法.针灸临床杂志():.贺成功龙红慧蔡圣朝等.头颈灸疗法及应用.辽宁中医药大学学报():.贺成功黄学勇龙红慧等.温针灸疗法及应用.中医学报():.贺成功龙红慧蔡圣朝.浅谈按摩灸.上海针灸杂志():.贺成功蔡圣朝.通脉温阳灸机理探析及器械设计.上海针灸杂志():.贺成功龙红慧蔡圣朝等.周楣声点灸笔灸法治疗经验.中国中医基础医学杂志():.贺成功龙红慧蔡圣朝等.吹灸疗法及应用.中医外治杂志():.贺成功蔡圣朝龙红慧等.胸阳灸理论探源.针灸临床杂志():.贺成功龙红慧蔡圣朝.脐腹灸作用机理及临床应用初探.中医外治杂志():.作者简介:王占锋()男现为安徽中医药大学研究生在读现在安徽中医药大学第二附属医院进行住院医师规范化培训 研究方向:针灸临床应用及其机理研究收稿日期:修回日期:本文编辑:张慧芳江崛教授手法矫正力线为主综合治疗膝关节骨关节炎经验闵振炜唐润科何 勇杨晓琴徐梦博指导老师:江 崛(江西省中西医结合医院江西 南昌)摘要 膝骨关节骨性关节炎作为临床常见病和多发病严重时可影响生活质量江崛教授根据多年的临床经验形成了一整套以矫正力线手法为主的综合治疗膝骨性关节炎的治疗方法分别从以手法矫正为主配合针药、刺血后期损伤修复的康复指导等多个方面综合性治疗具有较好的临床实践指导意义 关键词:膝关节骨关节炎矫正力线手法综合治疗临床经验 中图分类号:.文献标识码:文章编号:()江崛主任中医师系国家中医药管理局第七批老中医药专家学术经验继承工作指导老师江西省中西医结合医院国家中医重点专科(康复科)学科带头人世脊联骨关节专委会常务理事江西省中医药学会推拿分会副主委江西中医药大学硕士研究生导师 江老师从医 余载博采众长在临床当中尤善用正骨手法、中医中药、针灸、超微针刀等多种疗法综合治疗骨伤、软组织损伤类疾病对应用矫正力线手法为主治疗膝骨关节病有着丰富的临床经验临床疗效显著 笔者通过整理其相关文献和跟师学习将江老师对于应用矫正力线手法为主治疗膝骨关节病的临基金项目:国家中医药管理局第七批师承项目基金通讯作者床经验和学术思想总结如下 中医整体观辨证指导膝关节骨关节炎的治疗江教授以“本虚标实”为本病发病特点根据中医对膝部骨关节炎的基本认识认为“本病以肝脾肾气血亏虚为本脉络痹阻为标筋骨之伤必使气血受累致使气滞血瘀或气虚血瘀久病则危及肝脾肾精气”同时认为“本病的标本也存在互为因果互为影响的关系既可因外伤、风寒湿所致经脉不通久之危及肝脾肾精气也可因肾虚、筋骨不健、骨髓化源不足、关节软骨不养而引起软骨退变或可因禀赋体质本素肝阴肝血亏虚则筋膜失养或者肝气过旺肝木克土导致脾失健运造成水湿内停久聚成痰形成新的病理机制与内在的实邪互相胶着在一起因果相互转换形成恶性循环促进了膝骨关节炎的发生发展”()明代薛已在正体类要序中提出:“肢体损于外则气血伤于内荣卫有所不贯脏腑由之不和”清代张氏医通记载:“膝者筋之府屈伸不能行则娄俯筋将惫矣故膝痛无有不因肝肾虚者虚则风寒湿气袭之”都表明筋骨之伤无不与内相通 江教授以”整体中医观念“和”辨证论治“为原则辨证分析膝骨关节之病:辨证上不离气血辨邪盛虚损以“实则泻之”“虚则补之”的治法以“治病求本”为原则以筋骨并重为重点进行治疗 通过辨证施治缓则求其本以滋补肝肾、养血生精、强筋健骨为主急则治其标采以活血化瘀、温经散寒、除湿化痰、通经活络之法既治标又治本效果甚佳 膝关节骨关节病从生物力学的角度用整体性的力线矫正手法进行调衡江崛教授认为“筋连骨伤骨则伤筋伤筋则易损骨”同时认为“结骨之筋张筋之骨合而为之”现代医学研究表明膝骨关节炎是一种生物力学改变的过程它是由于三者降解合成的正常耦联失衡即软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨从而造成关节软骨损伤和关节积液 从分析判断膝关节胫骨角、角、髌骨倾斜角、髌骨高度再到分析腰骶髂关节髋关节和踝关节整体下肢力线的变化从生物力学结构失衡的角度出发从局部到整体的多角度思考问题 矫正腰椎力线采用脊柱定点旋转手法美式正骨用于骶髂关节错位膝关节在矫正髋关节错位的同时矫正关节内外翻在增加膝关节间隙、改善粘连、减轻半月板损伤时还采用了扩膝的治疗方法 另外江崛教授在力线矫正手法处理的时候对踝关节结构的处理也尤为重视通过踝关节矫正拉开间隙使踝关节回到中线位置这种手法以下行力线为中心所有动作针对不平衡的肌群对关节间错位支撑点进行松解矫正将间隙拉宽对关节腔内的微错位进行拉伸矫正被称为矫正式力线手法这种手法利用生物力学原理对腰部和下肢进行全方位的力线矫正从而使膝关节的稳定性和活动功能得到快速改善江崛教授认为“正因为骨性的微移位或错位使得支撑力点偏移下肢力线的改变对膝关节产生过度和累积性的负荷造成软骨损伤 通过手法纠正下行力线使力的传导回归到正确的运行轨迹从而使各个关节正常功能性活动给膝关节的健康带来生机”膝关节骨关节病的治疗要以六经筋辨证理论为指导中医学对人体经筋的认识较早也较全面经筋多分布于关节及其附近分布规律具有向心性不入脏腑结聚在关节中无孔隙伏行经脉 在灵枢刺节真邪中也有明确指出:“一经上实下虚而不通者必有横络盛加于大经者令之不通”文中所说的“横络盛加”经筋反复劳损后经筋病灶的形成即是对经筋病机的理解而对经筋的主要作用素问痿论篇中则指出:“宗筋主束骨而利机关者也”对于在经筋病的治疗上灵枢经筋中明确提出经筋病的治疗取穴与取穴的具体方法为:“治在燔针劫剌以知为数以痛为腧”江教授认为膝关节骨关节炎引起的疼痛与经筋关系很大 她认为软骨在膝骨关节炎上发生的病变根本不可能产生疼痛因为关节软骨并不存在血管和神经疼痛是由关节周围的肌肉、韧带、筋膜、滑膜等病变引起的而这些恰恰属于中医“筋”的范畴正因为膝关节周围的这些属于中医的经筋组织对维持关节的稳定性发挥着至关重要的作用所以若有急性创伤、慢性反复劳损或风寒刺激等因素造成膝关节及其周围软组织的炎症、渗出、粘连和挛缩都会导致力学平衡的破坏再加上关节软骨随年龄增长发生退行性改变骨质增生退变最终导致膝关节骨性关节炎临床观察发现在膝关节骨关节炎患者中绝大多数疼痛部位都位于“筋结点”处从其分布特点来看足三阴经筋结点的压痛频率要明显高于足三阳经筋结点这与人体的生理解剖特点也是正相关的一般膝关节内侧间室所承受的压力要比外侧大一些所以内侧的经筋容易劳损 其次各经筋之间也会互相传导互相作用 如足阳明经筋合并了足部太阳经筋的病变因为足阳明经筋病造成膝关节屈伸不利时间久了可能造成足部太阳经筋挛缩而足少阳和足三阴经筋病变也很有可能散播到足太阳经筋尤其是深层次的髌肌、髌管等处所以在治疗的时候对于膝关节的足太阳经筋江教授往往不忽视本着未病先防的原则即使暂时没有发现这个经筋病变在治疗的同时也会进行相应治疗江崛教授在分析哪条经筋病变后再针对性对经筋上的病灶点采用或手法或针刺或放血的治疗方法 她认为患者皮下经筋的病灶是在医生的指下循经找到通过触诊发现了颗粒状、条索状甚至是块状的经筋结节如果在手法上给予一定的刺激强度患者此时会感更加疼痛难忍 针刺取穴采用交经缪刺、经筋针刺法、局部与远端循经筋取穴、辨证取穴相结合的取穴原则 刺络放血疗法多循其病变经筋阳性反应点从现代医学研究证实经刺络放血治疗后能改善病灶血管的通透性改善血液流变学和血流动力学的性质不仅有利于炎症的消退还能增加局部的代谢和营养从而有利于局部软组织的修复因而具有泻血消肿、祛瘀通络的作用 正因为经筋主“束骨而利机关”其生理功能的正常发挥有赖于经络的通畅气血的充盈与畅行因此针对软组织的治疗主要围绕膝关节周围的经筋系统来治疗是有一定道理的 重视手法后损伤肌群恢复期的修复过程江崛教授认为手法后症状得到缓解并不能表示治愈临床上常发现虽然膝骨关节炎经过短暂的治疗症状得到缓解但效果不易巩固经常复发 故江教授强调应重视恢复期修复原损伤的肌群及肌束韧带为膝关节的全面康复提供保障 在这方面江崛教授概况总结为:“局部着眼损伤部位整体顾护脏腑调和功能锻炼与步态调整结合膳食起居与体态管理协调发展”作为维护膝骨关节炎缓解期的治疗理念具体来说在缓解期增加人体正气的中草药调理和筋骨并重的同时内合肝脾肾调理根据正邪盛衰注重祛邪扶正、补虚祛邪在祛邪的同时指导或补肝肾之不足或补肾健脾除湿调护人体的正气使筋骨得养抗疲劳耐劳损 在自我锻炼方面江崛教授除认为缓解期需要指导患者进行与膝关节有关肌群的功能锻炼比如腹肌、股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌、髂腰肌的力量训练更强调患者纠正不良步态的重要性结合人的运动学特征步行时降低身体重心摆动相是降低能耗的关键指导患者合适的行走步态减轻对膝关节的负荷 在日常饮食起居上忌肥甘厚腻之品起居有常劳逸结合推崇疏导情志注重体重的管理等 典型病例吴女 岁 年 月 日来诊 主诉:右膝疼痛活中医外治杂志 年 月第 卷第 期动受限半年加重 周 初诊:患者半年前因受凉后出现右膝疼痛 周前因再度受寒劳累后疼痛加重局部稍肿胀下楼疼痛感尤甚不能下蹲 查体:右膝关节稍肿胀行走下蹲困难膝内侧间隙压痛()浮髌试验()伸屈活动欠利膝关节活动时有骨摩擦声 舌淡红苔薄白腻脉濡缓 线平片显示:膝关节间隙变窄髁间突骨刺形成髌骨边缘骨赘形成 西医诊断:膝关节骨性关节炎中医诊断:膝痹(肝肾亏虚寒湿阻络)治疗方案:一、中医辨证分析指导:治法采用:散寒除湿温通经络辅以补益肝肾 中药处方:独活寄生汤加减:川芎 桑寄生 牛膝 细辛 芍药 秦艽 防风 当归 杜仲 熟地黄 独活 用法:每日 剂水煎 次 二、采用整体性的力线矫正手法:以力线矫正类手法治疗:(一)松解类手法:对膝部周围以股四头肌为主的软组织进行重点松解(二)正骨手法:根据前期对患者下肢力线的评估适时采用腰椎力线矫正、骶髂关节力线矫正、膝关节力线矫正、踝关节力线矫正等矫治力线手法(三)扩膝法:本法达到扩开膝关节间隙、松解膝关节粘连的目的 以上手法每周治疗 次三、按六经筋辨证指导行经筋针刺法:先按筋经查灶:以“以痛为本”为取穴原则循膝关节相关筋经系统进行触诊找出筋结病灶按六经筋理论可分为三阴型、足太阳型、足少阳型、足阳明型以筋结病灶为准痛点多发于股四头肌起止点及腘窝等病灶部位或者是膝关节前后十字韧带、内外侧副韧带等处患者膝盖内侧疼痛明显可定位足三阴型:在曲泉、膝关、阴陵上针刺深度达骨膜有酸胀感再在针旁开 分处各刺 针并对疼痛明显处加强刺激同时兼顾足太阳型:再在委阳、委中、合阳、阴谷等处找到阳性筋结点针刺有酸胀感再在针旁开 分处各刺 针并对疼痛明显处加强刺激以上每周治疗 次每次 针 再行刺络放血治疗:在膝关节周围寻找阳性反应点:或青筋浮络或曲张的脉络多在委中附近医用碘附常规局部消毒后用菱形针对其点刺放血治疗 周 次即可复诊:年 月 日予以上方法治疗 个疗程()后患者右膝关节症状明显好转肿胀感消失下楼时疼痛感明显减轻下蹲到极限位时才出现疼痛不适感关节已能屈伸活动治疗方案与上次方案同拟中药补益肝肾、强筋健骨为主辅以温经散寒 处方:鹿衔草 杜仲 牛膝 骨碎补 续断 当归 秦艽 防风 川芎 芍药 用法:每日 剂水煎 次 同时指导患者膝关节周围肌群的功能锻炼尤其股四头肌、半腱肌、半膜肌、髂腰肌的力量训练针对患者错误的步态进行纠正减轻对膝关节的负荷三诊:年 月 日患者膝关节下楼时疼痛感基本消失下蹲活动可无明显不适症状给予放松类手法及针刺治疗守上方服用 剂后患者述可正常行走基本痊愈嘱患者在家坚持功能锻炼避免不良步态健康饮食重视体重管理劳逸结合 个月电话随访一切如常未再复发按语:此患者初诊时右膝疼痛肿胀活动受限行走困难经治疗后疼痛改善肿胀消退 该患者主诉右膝疼痛 个月余 周前因再度受寒劳累后疼痛加重舌淡红苔薄白脉濡缓从中医辨证论治的角度讲病机属于肝肾不足在本寒湿阻络为标 江师言:早期中药治宜急者治其标以散寒祛湿、温通经络为主通过力线矫正手法配合筋针刺法、刺络放血等治疗方法达到松解粘连、缓解紧张拘挛、释放膝关节压力、建立正常力学平衡、快速改善症状或治愈的目的在后期缓解期结合患者体质予以中药补益肝肾为主综合指导患者整体康复促进膝关节损伤肌群的修复过程达到治疗效果持久、不易复发的目的 结 语总结江老师矫正力线手法为主综合治疗膝关节骨关节炎的经验与创新要点如下:结合中医辨证论治和整体观念指导膝关节骨关节炎的治疗和全身状态的调理达到“治病求本”“标本兼治”的目的 利用生物力学原理对膝关节下肢力线进行整体调衡以矫治力线的方法使膝关节的稳定性和活动机能得到迅速提高 以六经筋辨证指导膝骨关节病痛症的治疗善用经筋刺法、刺络放血等疗法以达到迅速减轻疼痛、改善膝关节肿胀的目的 重视从多角度指导膝骨关节炎恢复期损伤的修复过程 强调膝关节的修复需要时间的保养和训练分别从中医中药、功能锻炼、步态调整、饮食起居、体重管理等多方面指导膝关节的全面康复 综上所述综合治疗膝部骨关节炎以矫治力线手法为主临床疗效确切理法兼备值得参考参考文献:王国栋.中医辨证治疗膝关节骨性关节炎.中医研究():.雷祯斌唐晓斌.生物力学指导小针刀治疗膝骨性关节炎的疗效及对患肢生物力学影响.大家健康(上旬版)():.江 崛胡秀武唐润科等.手法为主治疗膝关节骨性关节炎下肢力线变化.长春中医药大学学报():.江 崛谢水华唐润科等.手法矫正力线等治疗原发性膝关节骨性关节炎的临床观察.当代医学():.赵东风罗发军王贵成.从经筋角度探讨三联疗法治疗膝关节骨性关节炎的理论基础.亚太传统医药():.黄旭东易志勇韩清民.经筋手法干预膝骨关节炎模型兔骨骼肌收缩力学的改变.中国组织工程研究():.魏 平唐 颖.针刺结合刺络放血治疗膝关节骨性关节炎的效果观察.科学养生():.金晓飞郭长青刘福水.针刀松解法治疗膝关节骨性关节炎经筋理论探析.中国中医药信息杂志():.王国栋.中医辨证治疗膝关节骨性关节炎.中医研究():.郝全成.青少年自行车运动员力量训练研究.武术研究():.嵇征鸿唐玲玲吕秀玉.经筋针刺法结合中药外敷治疗膝痹.中国中医药现代远程教育():.作者简介:闵振炜()男 年毕业于江西中医药大学针灸骨伤系大学学历主治中医师 现在江西省中西医结合医院康复一科工作 研究方向:骨关节疾病慢性疼痛的中西医结合治疗收稿日期:修回日期:本文编辑:张慧芳 ()