医疗技术操作规程.pdf

医疗技术操作规程一、一般诊疗技术操作注意事项诊疗操作规则一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应 症与禁忌症。对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进 行。新开展的诊疗操作，应经过必要的试验，做好充分的准备并报请 上级批准后方可进行。操作前必须做好充分的准备工作1除急症及特殊情况外，操作应安排在适当时间进行，医师应事先 开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手（医师或护士）。2操作者及助手，必须熟悉患者的具体情况，明确操作目的，掌握 操作方法、步骤及注意事项。对该项操作生疏或初次进行者，应有上 级医师在场指导。3操作前必须认真核对医嘱与患者床位、姓名、操作种类、部位。4 向患者说明操作目的、意义，以消除思想顾虑。有明显危险或新开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。精神紧张 患者或儿童患者，必要时，可给予小剂量镇静药。5某些操作应预先选择适当部位（如胸腔穿刺术等），必要时可用1%甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。操作前术者应戴好 口罩。6清洁盘的准备：搪瓷盘一只，内盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶（约 1020ml,敷料罐一只（内盛小纱布、棉球）、短镶一把（浸于0 1%苯扎澳镂即新洁尔灭及0 5%亚硝酸钠溶液瓶内）弯盘一只，胶布、棉签一包，必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一副，酒精 灯、火柴。操作要求1患者体位：助手应根据操作目的、要求及患者的情况，安排适当 体位，既要方便操作，又要注意患者的舒适。操作中应固定好操作部 位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫患者，以防意外。2常规皮肤消毒：（1）操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。用2%碘酊以穿刺（或注射、切开）点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同样方式拭去碘酊，即可开始操作，消毒 面积按操作要求决定，消毒后如有污染，应依上法重新消毒。3某些操作必须戴无菌手套，铺盖无菌洞巾或治疗巾，以保证操作 部位不受污染。洞巾规格，可因操作种类及要求不同而异，操作时应 注意无菌洞巾的固定。4需局部麻醉时，用210ml注射器接5号或6号针头，根据手术 种类及方法之不同，抽吸一定量的12%普鲁卡因，先在穿刺（或切 口）中心点皮内注射0 2ml形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直刺 透皮肤，边刺入边注射（应先抽吸，无回血者方可注射，直达预定深 度为止，麻醉范围，依手术种类与要求决定。拔出针头后，应用手按 压l-2min后即可开始进行操作。5操作中应密切观察患者面色、表情、脉搏、呼吸等，有不良反应 2时应停止操作，并予以相应处理。6操作后常规敷裹：操作后于穿刺点或切口缝合处用无菌棉球或碘 酊棉球压迫片刻，然后以无菌纱布敷盖，用胶布固定。操作后处理1操作后应让患者卧床休息。卧床时间、体位及特殊处理，可根据 病情及具体操作规程决定，如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎，腰穿 后宜免枕平卧或俯卧等。2清理器械用品，整理患者病床或治疗室。3操作后应做好必要的交班，书写病程记录及护理交班报告，并应 注意观察及处理可能发生的反应与并发症。二、一般诊疗技术操作规程胸腔穿刺术1目的常用于检查积液的性质、给药、抽脓，或为了减轻积液所致的压迫症 状和预防胸膜粘连。2 适应症（一）抽液帮助临床诊断，以明确病因。（二）放液:1）结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者；2）肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者；3）外伤性血气胸。3（三）胸腔内注入药物。3操作方法（一）对精神紧张的病员，在胸穿前半小时给小量镇静剂或可待因0 03g,嘱患者术中避免咳嗽和转动。（二）嘱病员反坐在靠背椅上，面朝椅背，双手平放在椅背上缘，头伏 于前臂上。病重不能起床者，取半坐半卧位，可行侧胸穿刺。（三）可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。如有大量积液，可任选肩 胛骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五 肋间隙。包裹性积液可结合X线或超声波检查决定。（四）以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后，术者须戴口罩及无菌 手套，盖上消毒洞巾，然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的1%普鲁卡因溶液，深达胸膜。（五）左手食指和中指固定住穿刺点皮肤，将针尾套上有橡皮管和附有 钳子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入，待觉得胸膜壁层被穿过，针头抵 抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去钳子，抽吸胸腔内积液，盛 在消毒量杯中，以便记录和化验。（六）放液毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，用胶布固定。4注意事项（一）放液不要过多、过速，一般第一次不要超过600ml,以后每次不 要超过1000ml,诊断性抽液50100ml即够。（二）穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。（三）术中不断观察病员，如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫4感和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象，或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时，应立即停止放液，并注射1：1000肾上腺素0.3 0.5ml o人工呼吸术1目的人工呼吸术是在病人呼吸受到抑制或停止，心脏仍在跳动或停止时的 急救措施。此时以借助外力来推动隔肌或胸廓的呼吸运动，使肺中的 气体得以有节律的进入和排出，以便给予足够的氧气并排出二氧化 碳，进而为自主呼吸的恢复创造条件，力争挽救生命。2 适应症（一）溺水或电击后呼吸停止。（二）药物中毒，如吗啡及巴比妥类中毒。（三）外伤性呼吸停止，如颈椎骨折脱位，压迫脊髓者。（四）呼吸肌麻痹，如急性感染多发性神经炎、脊髓灰质炎，严重的周 期性麻痹等。（五）颅内压增高，发生小脑扁桃体疝或晚期颍叶钩回疝有呼吸停止 者。（六）麻醉期中麻醉过深，抑制呼吸中枢，或手术刺激强烈，发生反射 性呼吸暂停，或使用肌肉松弛药后。3方法人工呼吸的方法甚多，但以口对口呼吸及人工加压呼吸效果最好。故 5在呼吸停止、尤其是循环骤停的抢救中，应首先选用。术前措施：施术前应迅速检查，消除患者口腔内之异物、粘液及呕吐 物等，以保持气道畅通。（一）口对口人工呼吸法：此法简单、易行、有效。它不仅能迅速提高 肺泡内气压，提供较多的潮气量（每次约5001000ml）,而且还可以 根据术者的感觉，识别通气情况及呼吸道有无阻塞。同时，该法还便 于人工呼吸术及心脏按压术的同时进行。1）操作步骤：病人仰卧，术者一手托起病人的下颌并尽量使其头部后仰。用托下颌的拇指翻开病人的口唇使其张开，以利吹气。于病人嘴上盖一纱布或手绢（或不用），另一手捏紧病人的鼻孔以 免漏气。术者深吸一口气后，将口紧贴病人的口吹气，直至其上胸部升起 为止。吹气停止后，术者头稍向侧转，并松开捏病人鼻孔的手。由于胸 廓及肺弹性回缩作用，自然出现呼吸动作，病人肺内的气体则自行排 出。按以上步骤反复进行，每分钟吹气14-20次。2）注意事项：术中应注意患者之呼吸道通畅与否。人工呼吸的频率，对儿童婴儿患者可酌情增加。吹气的压力应均匀，吹气量不可过多，以5001000ml为妥。用 6力不可过猛过大，否则气体在气道内形成涡流，增加气道的阻力，影 响有效通气量；或者因压力过大，有使肺泡破裂的危险，以及将气吹 入胃内发生胃胀气。（4）吹气时间忌过短亦不宜过长，以占一次呼吸的三分之一为宜。如遇牙关紧闭者，可行口对鼻吹气，方法同上，但不可捏鼻而且 宜将其口唇紧闭。（二）举臂压胸法：此法也是较为简单有效的方法。病人潮气量可达 87 5ml,仅次于口对口呼吸法。病人仰卧，头偏向一侧。肩下最好垫一块枕头。术者立（或跪）在病人头前，双手捏住病人的两前臂近肘关节处，将上臂拉直过头，病人胸廓被动扩大形成吸气，待23秒钟后，再 屈其两臂将其放回于胸廓下半部，并压迫其前侧方向肋弓部约2秒 钟，此时胸廓缩小，形成呼气。依此反复施行。2）注意事项：病人应置于空气流通之处。病人衣服须松解，但应避免受凉。如病人口中有呕吐、血液、痰液等，应迅速予以清除；有义齿者,应当取出。必要时，将其舌以纱布包住拉出，以免后缩阻塞呼吸道。（4）呼吸速度，以1416次/分为宜，节律均匀。压胸时压力不可过大，以免肋骨骨折。（三）仰卧压胸人工呼吸法：71）患者仰卧，背部垫枕使胸部抬高，上肢放于体侧。2）术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者两侧肋弓部，拇指向内，余四指向外，向胸部上方压迫，将气压出肺脏，然后松手，胸廓自行 弹回，使气吸入。3）如此有节奏地进行，每分钟按压1824次为宜。（四）俯卧压背人工呼吸法：1）患者俯卧头向下略低，面转向一侧，两臂前伸过头。2）施术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者背部两侧肋弓部，拇指 向内，余四指向外，压迫背部下后方两侧。每分钟1824次。注：压胸或压背呼吸法过去常用，但因潮气量很小，其效果远较口对 口及举臂压胸呼吸法为差，故目前已很少用。（五）膈神经刺激法，应用毫针及电子仪器刺激膈神经，使膈肌产生节 律性收缩，从而达到节律性呼吸的目的。方法：以一寸半毫针刺入膈神经刺激点。该点位于胸锁乳突肌前沿的 中点，颈总动脉搏动处，亦即人迎穴部位，向下方刺达横突再退出少 许，接上68型治疗仪，以两侧人迎穴作为一对电极。也可在人迎穴 旁再插一毫针，与人迎穴作为一对电极，两侧共两对电极。一般治疗 仪的H、III频率，通电后即出现膈式呼吸。呼吸频率及深浅，可通过 调节强度的旋钮来控制。（六）加压人工呼吸法：常用的有以下两种：1）简易呼吸器法：简易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管 等部分组成。呼吸囊由内外两层构成，内层是泡沫塑料，外层是由特 8制的乳胶制造的。呼吸囊有弹性，挤压后能自动恢复原形。呼吸囊入 口处装有单向进气活瓣相接，挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装 有另一活瓣，放松囊时进入空气；其前出口处与另一气活瓣相接。挤 压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一侧管，可接氧气；呼吸活 瓣处亦装有一侧管，可与面罩、气管插管或气管切开套管相连，挤压 呼吸囊时，使病人吸入空气（或氧气）；放松呼吸囊时则呼气，并通过 呼吸活瓣而排至大气中。本法一次挤压可有5001000ml的空气进入 肺。简易呼吸器轻巧便于携带，特别适用于现场抢救及基层医疗单位。2）空气麻醉机法：空气麻醉机的构造有面罩、螺纹管、呼吸囊、单向 的吸入及呼出活瓣。应用时用面罩罩住病人的口鼻，托起下颌，有节 律地（1416次/分）挤压折叠风箱即可达到加压人工呼吸的目的，每 次挤压可进入气体500-1500mlo亦可将衔接管接压气管插管或气管 切开套管上行加压呼吸，效果很好。腹腔穿刺术1目的采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊 断和鉴别诊断，或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。2禁忌症（一）结核性腹膜粘连时不可穿刺。（二）疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不能穿刺。9（三）肝昏迷者不可穿刺。3操作步骤（一）穿刺前排空小便，患者作卧位或坐位。（二）穿刺点一般在脐、骼前上棘连线外1/3和中1/3交点，或脐与耻 骨之间腹白线中点旁45cm处（通常选用左侧）。（三）常规局部消毒铺洞巾和局麻。（四）以腹腔穿刺针逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、针锋阻力消失时，可 用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。然后于穿刺末尾接以 橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如试验穿刺，用50ml注射器连于1 号针头上，自麻醉点刺入，抽50100ml。（五）放液完毕，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以胶布固定。大量放液 后需用多头带将腹部包扎。4注意事项（一）放腹水速度要慢。消毒前，以宽布带缚于上腹部。当腹水流出时，将布带渐拉紧，以免腹内压突然下降，引起内脏血管扩张发生休克。（二）放腹水前后测血压、腹围，复查腹部体征，以便观察病情变化。（三）放腹水过程中，注意患者脉搏、血压，若有面色苍白、出冷汗、心慌，应立即停止抽液，并作相应处理。（四）大量放腹水可引起休克或昏迷、水与电解质紊乱、血浆蛋白质丢 失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。初步放液一般不 10宜超过3000ml,以后每次不可超过5000ml。但有腹水浓缩回输设备者不在此限。（五）腹腔注射药物要慎重，很多药物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡 那霉素及四环素为妥。（六）放腹水时若流不出，可将穿刺针稍移动或稍变动体位。（七）腹穿后平卧休息，使腹穿孔向上，以免腹水继续漏出。（八）注意无菌操作，以免腹腔感染。骨髓穿刺术1目的（一）诊断方面：各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多 发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。（二）治疗方面：作为药物或多量液体的输入途径。如葡萄糖、生理盐 水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。2 适应症（一）血液病时观察骨髓以指导治疗。（二）急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等，当诊 断需要时，可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。（三）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。3禁忌症血友病者忌骨穿。114操作步骤（一）骼前上棘穿刺：其优点为此处骨面较宽平，易固定且安全，唯骨 质较硬，施术时较费劲，此部位最常用。1）病员仰卧，有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者，可取半 侧卧位。2）在骼前上棘后约1cm处为穿刺点，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾。3）用1%普鲁卡因局部麻醉，深达骨膜。4）将骨穿针的固定器固定于离针尖1 5cm处。5）操作者左手食、拇指固定于骼前上棘面侧，捏紧皮肤，右手持穿刺 针与骨面垂直，边旋边推进约1 5cm,一般可达骨髓腔。否则，可 谨慎再钻入少许，拔出针芯，以10ml注射器吸取骨髓液约0 2-03ml,制髓片510张。如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时,可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞，此时可重新插上针芯，再深钻一些 或旋90或270。，见针芯有血迹时，再试抽取。6）取得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出，以手指按压23分钟,盖上消毒纱布，并以胶布固定。（二）骼后上棘穿刺：其优点为术者在病人背后操作，可使病人减少恐 惧；此处骨松质较厚，骨髓液量多，不但穿透机会少，且易成功。病人俯卧或仰卧，骼后上棘一般均突出于臀部之上舐骨两侧；或以骼 骨上缘下68cm、脊柱旁开24cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与 12背面垂直并稍向外侧倾斜，余同骼前上棘穿刺。（三）脊椎棘突穿刺：其优点为安全且可减少病人恐惧，缺点为穿刺点 面积太小，不易准确刺入。病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上（同坐位胸穿），穿刺点在第十 一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿 刺方向因部位而异；如穿刺点为第H一、十二胸椎棘突顶点，穿刺针 应与脊柱成45 60角（因该二棘突在病人站立时向下后方）；如 穿刺点为第一腰椎，则可与脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，当与棘突 成45角，余同骼前上棘穿刺。（四）胸骨穿刺：优点为骨面平薄，骨髓液较丰富，能比较正确地反映 骨髓增生情况，当其它部位穿刺失败时，可尽量采用此法。缺点为其 后方有心脏和大血管，手术不慎，危险较大，且易引起病人恐惧。病人取仰卧位，用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第二肋间的 胸骨中线上。针尖长度应固定在1cm左右（小儿0 20 6cm）,左 手食、拇指按定胸骨两侧，右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜，然 后使针与胸骨成30 45角慢慢旋入骨内，用力勿过猛以免穿透 骨内板，待针尖阻力减低，即达髓腔，再旋穿刺针尖斜面向下，进行 抽吸。注意穿刺深度最多不可超过15cm,余同骼前上棘穿刺。5注意事项（一）术前应作凝血时间检查，有出血倾向者，操作时应特别注意。（二）注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血。（三）穿刺针进入骨质后，避免摆动过大，以免折断。13（四）涂片时抽吸髓液量勿过多，以免被周围血所稀释，若同时得作细 胞计数或培养者，应在涂片抽液后，再次抽11 6ml,不可两次做 一次抽吸。（五）骨髓液抽出后，应立即涂片，否则会很快凝固使涂片失败。心包穿刺术适应症1抽液检查，以确定积液性质及病原。2大量积液有填塞症状时，放液治疗；化脓性心包炎穿刺排脓。3心包腔内注射药物。禁忌症1出血性疾病。2如抽出液体为血液，应立即停止抽吸。准备工作1向患者说明穿刺的目的，并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。2器械准备：心包穿刺包、手套、治疗盘（棉签、碘酒、酒精、胶布、局部麻醉药）。如需心包腔内注射药物，应同时准备。操作方法1病人取半卧位。2可任选下述三个部位之一穿刺。左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内12cm处，沿第6肋骨上缘 向背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低，可以从第6肋间刺入。此法 14最常用。在剑突和肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与胸壁成30角度，向 上穿刺可进入心包腔下部与后部。如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。3用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒。解开穿刺包，戴无菌手套，并 检查穿刺包内器械（注意穿刺针是否通畅），铺无菌孔巾。4在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。5用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤,右手持无菌纱布包裹的穿刺针，由麻醉部位刺入。在心尖部进针时，应使针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入;在剑突下进针时，应使针与腹壁成3040度角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下 部。待感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有 与心脏搏动同步的震动，此时应固定穿刺针，将30ml注射器套于针 座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，当针管 吸满后，先用钳子将橡皮管夹住，再取下针管以防空气进入。6将抽出液体分盛于两个试管中，以供检验。7术毕，拔出针头，局部盖消毒纱布后用胶布固定。肝穿刺活体组织检查1 适应症：1）病程持久的病毒性肝炎、疑为慢性活动性肝炎或早期肝硬变，其他 15方法不能确诊者。2）肝癌、肝囊肿和肝血管瘤的可能性不大的肝肿大，用其他方法不能 确诊而需尽快明确其诊断者。3）疑肝内郁滞性黄疸，已排除肝外阻塞性黄疸者。4）其他如先天性非溶血性黄疸（直接I型：Dubinjohn-son综合征）、肝结核、肝肉芽肿性病变、血色病等。2禁忌症：1）出血倾向。2）腹水。3）肝外阻塞性黄疸、肝明显肿大，胆囊明显胀大者。4）明显的郁血型肝肿大。3术前准备1）应给患者作全面体格检查。2）检查血型、血红蛋白、血小板计数和出、凝血时间。有脾功能亢进 时，要求血小板数每立方毫米不少于50,000o3）有肝功能损害的黄疸者应检查凝血酶元时间（Quick-期法），如凝血 酶元时间延长，应注射维生素K,至恢复正常后才能进行。4）作好解释工作，以取得配合，检查前应给予镇静药，但不能使患者 嗜睡而影响合作。4操作方法：以下介绍肋间进针法：1）患者取仰卧位，去枕头，最好卧于硬板床上，躯干右侧靠床边，右16手罩于头顶，左背稍垫高。2）把操作范围内的右胸、腹部皮肤充分消毒，复上消毒孔巾。3）术者戴上无菌手套后，准确地叩出肝浊音区，选择其中央部位为进 针点，通常在第九肋间腋后线上，或第八肋间腋中线或第七肋间腋前 线上。进针点应在选择好的肋间的下肋骨上缘。4）以1%普鲁卡因于穿刺点作局部麻醉，并浸润胸膜、膈肌和肝包膜,一般须5毫升。5）进针至肝包膜外，嘱患者深吸气后充分呼尽（注意避免反复深呼吸 而使针上下摆动），最后暂停呼吸，在暂停呼吸片刻中，把针推入肝 脏，并按抽吸法或夹取法迅速取出肝组织，应于1015秒钟内完成。抽吸法：用抽吸式肝穿刺针，针至肝包膜外，拔出针芯，接上10毫 米注射器（防止漏气）患者开始暂停呼吸时，即刺入肝内11 5厘 米，并抽负压（15毫升），随时将针拔出，数秒内完成。夹取法：用Vin-Silveman针，针至肝包膜外，拔出针芯，换上内叉,叉放于平头刻度。患者开始暂停呼吸时，即刺入肝内1厘米，紧接推 入内叉至尽，并将针套旋转推进至平头刻度，随即将针套连同内叉旋 转拔出。6）消毒伤口，盖消毒敷料，以砂袋压于伤口上和肝区，并以腹带紧包 之。5术后观察：1）卧床24小时，并观察脉搏、血压和全身状况的变化。脉搏、血压 17的检查头3小时内每15分钟一次，其后的6小时内每30分钟一次，如无变化，于以后的12小时内可逐渐减少为14小时一次。2）可适当给予镇静药和止痛药，必要时重复应用。3）注意并发症，如腹腔内出血，胆汁性腹膜炎，皮下气肿，胸膜摩擦 音等的出现。6标本处理：取出的肝组织应设法放入固定液，避免以器械钳取组织块，以免引起 碎断。取好将条状组织块平贴于滤纸上再放入固定液，如组织过碎，应将其包于抹镜纸内再放入固定液。组织取出后应尽快放入中性福尔 马林固定。小针头肝穿刺涂片细胞学检查1 适应症1）疑肝癌（原发性或转移性），对肝穿刺活体组织检查有禁忌者。2）代谢性疾病：血色病、淀粉样变、高雪氏病和肝脂肪变等。3）传染病：血吸虫病、肝结核、疟疾、黑热病等。2操作方法按肝穿刺活体组织检查操作进行。用小号腰椎穿刺针头，选用常规穿 刺部位，即腋后线第九肋间，腋中线第八肋间或腋前线第七肋间，但 亦可根据可疑的病变部位或于肋间触及的块质或结节等选择进针点。针刺至肝包膜外，接10毫升干燥注射器，并把注射器抽成负压，在 患者吸气呼气后的屏气时迅速将针推入肝内12厘米，随即把针拔 18出，此时即可见少量肝组织液被吸入注射器内。操作可在数秒钟至十 多秒内完成，吸出的组织液即注入洁净的载玻片上，经涂片作Wright 氏染色后即可行显微镜检查。3禁忌症：术前准备和术后注意事项基本上和肝穿刺活体组织检查相同。乙状结肠镜检查术1目的用25-30厘米长度的直肠乙状结肠镜由肛门插入至直肠及乙状 结肠下部，对肠粘膜进行肉眼观察；试取病理性分泌物作显微镜检查 或细菌培养；拭擦涂片作细胞学检查以及采取活体组织标本。止匕外，还可以在窥镜下作直肠及结肠下部的息肉切除术。2 适应症适用于经一般检查原因未明的腹泻，便秘及便血的病例，以协助慢性 阿米巴痢疾、慢性细菌性痢疾、慢性溃疡性结肠炎、肠激惹综合征、血吸虫病、直肠或结肠息肉、癌肿等。3禁忌症先天或后天性直肠或乙状结肠狭窄，肠道严重急性炎症、门静脉高压 并发痔静脉曲张，有大量腹水及腹内肿瘤的患者，孕妇、有心、肺功 能衰竭及年老体弱者。有出血倾向者作粘膜活体组织检查须特别慎 重。4操作方法191）操作准备检查前一晚给患者少渣饮食，亦可于睡前服泻药一剂（腹泻者例 外）乙状结肠镜检查前一小时，用15002000毫升温水（40C）低压清 洁灌肠一次，其后嘱患者排便23次，尽量排净大便。做好解释工作，交代术中注意事项，争取患者主动配合。2）操作步骤患者取膝胸卧位，注意保持大腿分开与检查台成90。角，重力落 于胸前。体弱者可取左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲。先作肛门指检，松弛肛门括约肌，同时探查直肠有无狭窄、肿块、出血等。将乙状结肠镜按上闭孔器，涂润滑剂。右手握乙状结肠镜把柄，以拇指顶住闭孔器；左手拇指、食指牵引肛门周围皮肤，嘱患者张口 呼吸，松弛肛门徐徐插入。镜前进过程大致分三步：刚插入后，镜 与躯干纵轴平行滑过肛门，约进入5厘米，此时只须用于连同闭孔器 抵住乙状结肠镜，任其自然滑入避免使用暴力；镜过肛门后，抽出 闭孔器，接上光源，此时将镜稍转向后方，指向尾骨面，直视下可见 肠腔，镜顺直肠腔前进，以后进镜过程，原则上要求看到肠腔后方可 前进；镜达直肠上段（距肛门15厘米左右）即进入肠腔狭窄段，此 为直肠乙状结肠连接处，此时较难找到肠腔，前进常有困难，不 应盲目粗暴推进。至于镜下判断肠腔的去向面多在实践中体验，有时 通过冒出气泡的裂缝去找腔，有时须注入少量流体才有利于气泡观 20察。必要时亦可以接上气囊，注入空气，使该段肠腔张开，但对于某 些肠壁病变，应充分估计不适当的注气有引起肠穿孔危险性，镜继续 上插并稍偏左侧（少数偏右）多可进入乙状结肠，一般插至25-30厘 米为限。在插镜过程中，随时检视肠壁粘膜状况，但细致的观察则在退镜 过程中进行，应注意肠粘膜有无水肿、充血、萎缩、肥厚、溃疡、结 节、息肉、肿块等。若有病变，应记明距肛门的深度、部位、大小、性质。有溃疡者可用棉拭子（以无菌生理盐水浸湿）拭溃疡处采取标本 送细菌培养或作涂片镜检，注意有无活动的阿米巴。如行活体组织钳取时，必须避开血管，钳取米粒大小的肠粘膜一 块，切忌猛力撕拉，不可钳取大块组织，以操作粘膜下层血管造成出 血穿孔。取材创面处，立即用长棉拭沾次碳酸钿粉或其他止血粉涂布 创口止血，或用10%硝酸银烧灼（应复涂生理盐水）观察局部确无出血 后，始将窥镜退出。5术后注意事项1）术后不适者，可服复方樟脑酊4毫升。2）如行活体组织钳取术，嘱患者大便时勿过分用力，注意当天及次日 大便颜色及次数，如有大量出血及持久的剧烈腹痛，应紧急处理及请 外科会诊。腰椎穿刺术1目的 21主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。2 适应症：1）疑有中枢神经系统疾病（包括不明原因的惊厥或昏迷），需要抽取脑 脊液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判断疗 效者。2）鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润（如中枢神经系统白 血病等）。3）对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测定颅内压力，同时可了 解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。3禁忌症1）对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺，以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。若因诊断或治疗，必须 进行穿刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内压。放液时，宜先用针芯阻 慢脑脊液滴速，放出少量（一般约放11 5ml）供化验用的脑脊液后 即行拔针。2）穿刺部位有皮肤感染者。3）休克、衰竭、病情危重者。4操作方法：1）体位：患者侧卧，背部与床边呈垂直平面，助手立于操作者对面，左手绕过 窝使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部与颈后，使头向胸部 贴近，双手抱膝，使锥间隙扩张到最大限度，以便于穿刺。2）定位：一般选择第3-4或第4-5腰椎间隙（成人可选第2腰椎间 22隙）。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第45腰椎间隙。3）步骤：局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺部位皮内、皮下和棘 间韧带注射现普鲁卡因作局部麻醉，切勿将普鲁卡因注入椎管内（新 生儿及小婴儿可不必局部麻醉）。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤，右手持穿刺针（新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针），针尖斜面 向上，垂直刺入，经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头端方向继 续进针，经韧带到硬脊膜腔时，可感到阻力突然消失。刺入深度，儿 童约24cm,然后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液自动流出，测定 滴速及压力，并留标本送验，然后将针芯插上，拔针后盖以无菌纱布，用胶布固定。术后应去枕平卧46小时，以免发生穿刺后头痛。4）动力试验：如疑诊椎管阻塞时，可做动力试验：当穿刺成功有脑脊 液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约10分钟，正 常压迫后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除后，脑脊液压力在1020秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳性。表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高，则为动 力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升，放松压力 后又缓慢下降或不下降，则该动力试验也为阴性,表示有不完全阻塞。5注意事项：如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出 血,前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。23后囱门穿刺术1目的后卤门穿刺抽血作血培养、生化检查、交叉配血、肝功免疫抗体测定 等。2 适应症：本法适合于新生儿及后卤未闭的患儿，在其他部位抽血有困难并且需 要血量较多者。3禁忌症：1）后囱局部有皮肤感染者。2）有严重衰竭征象者。4操作步骤剃去后卤部位之头发，病儿侧卧，背向取血者，助手固定头部，局部 严密消毒（先用碘酒，后用酒精脱碘），取短斜面、短针身的针头，由 后囱中央点刺入，针尖向矢状面，指向额部最顶点，一般进针不到05cm即能达直窦取出血液，拔出针头后压迫片刻。5注意事项1）局部消毒必须严密，以防继发感染。2）进针方向必须严格按操作规程，否则抽不出血或损伤脑组织。后穹隆穿刺术1目的 24是否盆腔有血液或脓液，以及取组织细胞。2适应症（一）有内出血可疑者，如异位妊娠，卵泡破裂。（二）子宫直肠凹内的肿块性质不明时，可穿刺吸取组织作细胞涂片检 查或病理组织检查。（三）某些晚期癌症，不能手术时，可通过后穹隆作药物注射途径。（四）盆腔脓肿切开引流术前作试验穿刺。3禁忌症盆腔恶性肿瘤非注射治疗者。4方法（一）取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，作妇科三合诊检查，以明确 盆腔情况，特别是肿块与直肠的关系，防止穿刺时误入直肠。（二）用窥器暴露宫颈，用宫颈钳夹住宫颈后唇，并向上提以充分暴露 后穹隆。也可将窥器两叶均放于宫颈之下，然后扩张暴露后穹隆再消 毒。（三）用长针（腰穿针6-8号针头）于后穹隆膨出正中处穿刺（即在宫 颈与阴道壁交界以下1厘米处，快速穿入子宫直肠陷窝）深度约2-3 厘米。（四）穿刺以后即抽吸，边抽吸边退针头，若吸出为暗红色或鲜红色不 凝血液，其中有细小凝血块，则说明腹腔内有出血，如为脓液或黄色 渗出液，可能是盆腔炎症，应作细菌培养。如作细胞涂片检查，将吸 出之物射于玻片上并固定。如作药物注射，经抽吸无血液，方可注入 25药物。5注意事项（一）穿刺不宜太深，以防损伤盆腔器官。如刺入腹膜后血管，不仅损 伤血管，且可造成误诊。（二）子宫后位时，注意勿使针头刺入子宫体内。（三）每次抽吸后，均应注意是否因误刺入直肠而有粪便，必要时用抗 炎药物，预防感染。羊膜囊穿刺术目的（一）助诊：配合优生学，胎儿产前诊断。（二）配合计划生育，中期妊娠引产。2 适应症（一）引产（芫花、雷夫诺尔、前列腺等引产）（二）优生检查：（羊水培养、染色体检查）（三）羊膜囊胎儿造影3禁忌症（一）急性传染性疾病。（二）全身性炎症。（三）高热。（四）严重心、肺、肝、肾疾病。4方法26（一）排尿，平卧位，穿刺部位定好，腹部皮肤常规消毒，铺有孔无菌 巾。（二）穿刺点一般应选在胎儿肢体侧或颈旁，如胎位不清，可选择较空 虚的部位，听取有无胎盘杂音。（三）左手固定穿刺部位斜刺入皮肤后，再垂直刺入皮下。经腹腔、子 宫壁达羊膜腔内（以7-9号腰穿针为宜），根据情况选择针头粗细。如引产及抽羊水用7号针头，如羊膜囊胎儿造影时须注射造影剂碘化 油应用9号针头，穿刺深度57厘米，应根据病人腹壁厚薄而定穿 刺深度。（四）穿刺成功后，拔出针芯，以空芯针管抽吸羊水，如羊水为澄清液，可根据穿刺目的进行注药或抽取足够羊水。抽羊水后或注药后插上针 芯，快速拔出针头，压迫穿刺部位5分钟，以消毒纱布盖之，胶布固 定。5注意点（一）穿刺进针时，用力不宜过猛，以免针折断。（二）穿刺针通过皮肤，皮下组织进入腹腔有一个落空感，再进入羊膜 腔又有一个落空感。（三）如穿刺遇到阻力，可能是胎体组织，即可退出针头，变换方向。（四）如抽出为血液，可能穿刺到胎盘组织或子宫肌壁之血管，即应拔 出针头，另选一个穿刺点。27三、外科系统医疗技术操作规程胸腔闭式引流术1 适应症（一）急性脓胸及部分慢性脓胸仍有胸腔积脓者。（二）胸部开放或闭合性损伤，肺及其它胸腔大手术后。2术前准备（一）根据体征或胸部X线、超声检查，确定胸腔积液积气部位，并在 胸壁上予以标记，以利于术中定位。（二）术前应向病友介绍手术概要，争取配合，危重病人应向家属说明 病情。（三）术前应给予适量镇静剂。3手术注意点：（一）患者取斜坡或侧卧位，局麻。（二）在原胸壁标记处作胸腔穿刺，确定位置后，一般取68肋间或 合适的最低位引流，单纯气胸应在锁骨中线第二肋间放引流管，置引 流管于胸腔后，将其固定于皮肤上，末端接水封瓶。（三）引流管放入胸腔之长度一般不超过4 5cmo（四）术中应取胸腔积液作常规检查、细菌培养并测定药物敏感度。4术后处理（一）保持引流管通畅。28（二）首次排液排气量应适量，如发现病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸 困难等纵膈摆动征时立即停止，并予以适当处理，待情况稳定后再分 次排液排气，以保证充分引流。（三）逐日记录引流的数量和性质，鼓励病人深呼吸及咳嗽，促进肺扩 张，帮助病人变换体位，以利引流。（四）定期胸透，了解胸腔引流情况。胸腔减压术1 适应症：（一）外伤性张力气胸，胸腔大量积气，引起呼吸困难者。（二）自发性张力性气胸，经胸穿不能缓解症状者。2手术注意点：（一）急救时可末端有瓣膜装置（橡皮手指套），一端用线扎于针头，盲 端剪一小孔，或连接置于水封瓶中之排气管的针头，于锁骨中线第二 肋间刺入胸腔并固定之，进行排气。（二）情况许可时应作胸腔置管闭式引流。气管导管吸引术1 适应症：凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行气管导管吸痰，以保 持呼吸道通畅，防治肺部并发症。2方法：29使患者头部稍向后仰，用适当的消毒导尿管由鼻孔插入，经咽喉进入 气管，并上下移动，开动连接导管的吸引器吸除分泌物，每次以3 5分钟为宜。心脏按摩术1 适应症：各种创伤、电击、窒息、麻醉手术、心导管术、心血管造影术及休克 所致的循环骤停（如心室纤颤、反射性心跳骤停、心缩失效），应立即 作人工呼吸，争取时间作气管内插管术，同时进行心脏按摩。2方法：（一）胸外心脏按摩术：患者平卧，术者双手加压于胸骨，使之下陷3 5cm,随之放松，每分钟607 0次，至心跳恢复为止。（二）胸内心脏按摩术：患者平卧或稍向右侧卧位，经第四肋间常规进 胸，必要时切开心包。用单手或双手以80次/分的速度按压心脏。在 按摩的同时用“三联针”心内注射，亦可以配合使用心脏电击起搏除 颤。待心搏恢复，血压回升后即可停止按摩，心电图提示窦性心律后 常规关胸。在上腹部手术中，如遇到循环骤停时，可以从膈下按摩心 脏，维持循环，并适时开胸按摩心脏。3注意事项：（一）心脏按摩必须及时、有效。因此开胸按摩的时间应在心音消失后 3-5分钟内进行。（二）开胸按摩心脏应力求用力均匀，不应过分牵动心脏。有病变的心 30脏慎防挤破。（三）电击伤忌用肾上腺素。4术后处理：严密观察血压、脉搏。使用抗菌素预防感染。纠正水电解质失衡，但 输液量应控制。给氧吸入。记出入水量。脑室穿刺术1 适应症：1）主要应用于作脑室造影。2）测量脑室内压力和脑脊液成分的变化。3）用于抢救由后颅凹或中线结构占位性病变引起的脑疝。2方法1）手术前剃头，当日晨禁食。2）依照病人情况给予镇静剂。3）一般应用于侧脑室前角穿刺，小儿可用前囱穿刺，紧急情况下可用 经眶穿刺。3侧脑室前角穿刺：1）仰卧位，划线，一般取右侧。位置在矢状缝外2-5cin与冠状缝（眉 间上13cm）前2-5cm交点处，消毒、铺巾、局麻。2）纵切口直达骨膜，牵开，钻孔，电凝硬脑膜并“十”字切口。3）电凝蛛网膜后，脑针垂直刺向双外耳孔连线的方向，进针46cm,获清楚的突破感即为进入脑室，记录进针深度。314）拔出脑针后，放入“8”号尿管或硅胶管（注意不要快速放出脑脊液）进入脑室部分不超过34cm,脑脊液引流通畅后，自切口旁另切一 小口自皮肤引出、固定，缝合原切口。5）也可用颅锥穿刺法。6）导管连接脑室引流瓶，置于脑室上方10cm,严密观察病情变化。脑室造影术1适应症：疑中线或后颅凹占位性病变，脑血管造影为脑积水症者。2禁忌症：无急诊开颅的手术条件及技术者。3方法及注意事项：1）术前禁食，作碘过敏试验。2）患者取仰卧位，头低1530（眶耳线），经脑室引流管注入 Conray5cc和空气（可酌情增减）,缓缓摇头3一5次，使碘油均匀弥 散入左右侧脑室。然后，中立位，将头部缓慢抬起，充盈导水管和四 脑室。3）仰卧后，于注药5分钟内投照正侧位照片二张。4）若疑为三脑室前部占位病变，加摄头低、俯卧侧位片一张。5）注药前要仔细区分引流物是否在脑室内，若不能抽出脑脊液，或不 通畅呈活塞状者，不能注药。以防药物进入脑内或蛛网膜下腔。6）术后开放引流管，严密观察病情变化。32颈总动脉造影术1 适应症1）幕上占位病变。如：额叶、颍叶、顶叶、鞍区占位病变。2）脑血管疾病：如颅内动脉瘤、动静脉畸形和脑血管栓塞等。2禁忌症1）碘过敏及严重心肾机能不全者。2）出凝血机能不良者。3）脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞的急性期，以及明显动脉硬化为 相对禁忌症。3方法及注意事项：1）术前作碘过敏试验。2）一般局麻，小儿及不合作者全麻。3）仰卧，肩下微垫高，头稍后仰。4）颈部消毒铺无菌巾，常规用直接穿刺导管法。5）右侧造影者，术者站在患者右侧，左侧者则站在头端。穿刺部位选 择在胸锁乳突肌内缘甲状软骨下缘水平处，左手食、中指固定颈总动 脉，右手持穿刺针刺入皮肤皮下，穿刺针连接塑料管和