儿童脂蛋白肾病1例报道.pdf

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月14日来昆明市儿童医院诊治。患儿颜面浮肿，伴少尿，尿蛋白2+3+，出生史：无特殊。家族史：患儿姑姑有蛋白尿病史。人院后查体：血压141/90 mmHg，体重44kg，双眼脸稍浮肿，双下肢无水肿。心肺腹查体无异常。实验室检查：血常规：白细胞计数5.8 7 10/L，红细胞计数4.6 2 102/L，血红蛋白132.0 0 g/L；中性粒细胞百分率44.60%，血小板计数32 3.0 0 10/L，C-反应蛋白0.50mg/L；尿常规：尿蛋白2+，潜血3+，尿红细胞2+个/HPF；总蛋白53.4g/L，白蛋白32.3g/L；尿钙/尿肌酐：正常；尿蛋白四项：尿微量白蛋白351.8mg/L，微球蛋白（尿液）4.5mg/L，尿ICG8.0mg/L；肾功能：尿素氮4.6 7 mmol/L，肌酐3lumol/L，尿酸37 lumol/L；血脂：总胆固醇收稿日期：2 0 2 2-0 9-2 9*基金项目：云南省慢性肾病临床医学研究中心（2 0 2 10 2 AA100060），云南省“兴滇英才支持计划项目经费支持”。作者简介：王菁（1992）女，本科，主治医师，从事儿童肾脏内科工作9余年。通信作者：周竹，E-mail：z h o u z h u 2 1 16 3.c o m。文献标志码B文章编号10 0 6-.4141(2 0 2 4)0 2-0 118-0 29.86mmol/L，甘油三酯4.0 8 mmol/L；免疫球蛋白G3.47g/L，余（）；抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-neutrophil cytoplasmic antibod，A NC A）（-）；抗核抗体（-），自身免疫相关抗体（）；补体（-）；乙肝（-）；甲状腺功能（-）；铜蓝蛋白（-）；于2019年0 2 月18 日行肾穿刺活检术，病理检查：光镜下肾小球体积明显增大，毛细血管高度扩张，腔内充满淡染的、空泡状血栓样物质，系膜细胞和基质增生，局部可见系膜溶解。肾小管上皮细胞群出现空泡及颗粒状变性，个别肾小管萎缩，肾间质散在炎症细胞浸润，小动脉管壁略增厚，见图1A。电镜下肾小球毛细血管开放，部分扩张，腔内见大量类脂空泡的蛋白物质，见图1B；肾小球毛细血管祥腔内及个别肾小管腔内油红0 染色阳性，见图1C；免疫荧光：载脂蛋白B（a p o l i p o p r o t e i n B，ApoB）、载脂蛋白E（a p o l i p o p r o t e i n E，A p o E）阳性，云南医药2 0 2 4年第45卷第2 期见图1D。基因标本分析到在患儿APOE基因exon4外显子区检测到c.475_483delCTGCGCAAG杂合缺失突变，导致第47 5到48 3位密码子编码的3位氨基酸（亮氨酸、精氨酸、赖氨酸）发生杂合缺失（p.159_:119.161delLRK）。其为整码突变，遗传学上整码突变具有致病性，经家系验证分析，患儿父亲该位点杂合变异，患儿奶奶该位点杂合变异，患儿姑姑该位点杂合变异。毛细血管图1患儿肾脏病理检查（1A.光镜下肾小球毛细血管扩张，腔内充满血栓样物质；1B.电镜下肾小球见大量类脂空泡的蛋白物质；1C.油红O特殊染色：（+）；1D.免疫荧光：ApoB+，A p o E+）2讨论脂蛋白肾病（Lipoprotein nephropathy，LPG）是一种罕见的肾脏疾病，常常以肾小球病变为特征，其临床表现不典型。临床常表现为肾病综合征甚至进展为肾衰竭，也有部分患者仅表现为轻微蛋白尿及镜下血尿。除了尿检异常，部分患儿可出现血清脂蛋白水平升高，尤其是脂蛋白和前脂蛋白，但是儿童血脂异常容易被忽略。LPG多发生于青壮年，也可见于儿童2 ，男女比约2:1，多为散发，少数存在家族性聚集现象，且有高复发倾向3。LPG的典型病理表现是肾小球毛细血管扩张，充满层状脂蛋白栓塞，可成苍白的嗜酸性脂蛋白血栓，通过ApoB或ApoE阳性、油红O等特殊染色阳性4，并伴有较高水平的血清ApoE5。虽然越来越多的研究表明其发病与ApoE基因突变有关，但是目前LPC的发病机制仍不明确。到目前为止，国内外研究人员发现超过15种ApoE基因突变与LPC的发病有关，其中大多数是点突变7 。目前国内新发现的基因突变类型是ApoE Chengdu（c.518 T C,p.L173P)【。通过查阅文献发现人类基因突变数据库(The Human Gene Mutation Database，H G M D)，已有昆明市儿童医院该患儿突变位点的致病性报道。由于该疾病的异质性和罕见性，目前对于LPG尚无有效的治疗方法，有报道指出降低血脂、血浆置换、免疫吸附等治疗对LPG有一定疗效，但仍存在争议。LPG治疗的目的仍为降低蛋白尿、保护肾功能、延缓肾功能恶化。也有报道指出使用非诺贝特等降脂治疗可降低血清脂质水平、蛋白尿和血肌酐浓度，并可使连续肾活检中的脂蛋白血栓完全溶解9，但均为个案报道，目前仍无循证医学的证据。由于50%的患者起病后数年最终发展为终末期肾脏病，这些患者应考虑肾移植治疗，然而LPG患者肾移植的长期结局仍不确定0 i脂蛋白肾病是与ApoE变异导致脂代谢异常密切相关的一种新型肾小球疾病。由于该疾病的罕见性，对其发病机制、治疗方法的认识仍欠缺，容易被临床医生误诊。因此对反复蛋白尿、高脂血症，对激素和免疫抑制药治疗反应欠佳的患者，应及早进行肾脏穿刺病理活检及基因等相关检查，以明确诊断、及早干预。参考文献：1 Yang M,Weng Q,Pan X,et al.Clinical and genetic analysisof lipoprotein glomerulopathy patients caused by APOE muta-tionsJ,2020,8(8):el1281.2 Katsarou M,Stratikos E,Chroni A.Thermodynamic destabili-zation and aggregation propensity as the uderlying mechanismbehind the genetic association of apoE3 Mutanta and lipopro-tein glomerulopathyJJ.J Lipid Res,2018,59(12):2339-2348.3 Katsarou M,Stratikos E,Chroni A.Thermodynamic destabili-zation and aggregation propensity as the underlying mecha-nism behind the genetic association of apoE3 mutants and lip-oprotein glomerulopathy J.J Lipid Res,2018,59(12):23392348.4 Song Y,Yang C,Liu L,et al.Case Report:A Pediatric Case ofLipoprotein Glomerulopathy in China and Literature ReviewJ.Front Pediatr,2021,9:684814.5 Cambruzzi E,PuGas K L.Pathogenesis,histopathologic find-ings and treatment modalities of lipoprotein glomerulopathy:AreviewJ.J Bras Nefrol,2019,41(3):393-399.6 Majeed NK,Mclaughlin J,Gonzalez M.Lipoprotein Glomeru-lopathy in a Hispanic Female:A Case Report and LiteratureReview J.Can J Kidney Health Dis,2019,6:2054358119859576.7 Wu H,Yang J,Liu YQ,et al.Lipoprotein glomerulopathy in-duced by ApoE Kyoto mutation in ApoE-deficient mice J,2021,19(1):97.8 Wu H,Yang Y,Hu Z.The novel apolipoprotein E mutationapoe chengdu(C.518tc,P.L173p)in a Chinese patient withlipoprotein glomerulopathy J.J Atheroscler Thromb,2018,25(8):733 740.9 Ting,Julie Anne et al.Lipoprotein Glomerulopathy,First CaseReport from Canada J.Int J Nephrol Renovasc Dis.2022,21;15:207-214.10黄晓晓.腹膜透析与血液透析对尿毒症患者残余肾功能及钙磷代谢的影响分析J.云南医药，2 0 18,39（2）：148-150.